基于伏邪理論認識的冠心病

中醫(yī)診治新模式2009年9月11日目錄中醫(yī)伏邪與冠心病的關系從伏邪論治冠心病新模式與現(xiàn)代研究的相關性從伏邪論治冠心病新模式的設想展望伏邪的概念

伏者，匿藏也。

《瘟疫論》下卷云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……”，所謂伏邪者，指藏于體內而不立即發(fā)病的病邪（《中醫(yī)大辭典》）。

《靈樞·賊風》曰：“夫子言賊風邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必離賊風邪氣，其故何也？岐伯曰：此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去；若有所墮墜，惡血在內而不去。卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痹。”醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》說:“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。中而即病者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　！贝藶檎撌龊筇旆?，是對《內?jīng)》的補充。伏邪在明清時期得到充分論述。明代吳又可《瘟疫論》曰：“凡邪所客，有行邪有時邪，故治有難有易，取效有遲有速……，先伏而后行者，所謂瘟疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴。”

《羊毛瘟疫新論》曰：“夫天地之氣，萬物之源也，伏邪之氣，疾病之源也?！鼻濉ね跹嗖锻跏厢t(yī)存》言:“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！睆V義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣，既指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內毒等內在的致病因素。此臟腑有伏邪，即所謂《素問·氣厥論篇》言：“五藏伏氣”，也包括了伏氣溫病。如清·王燕昌《王氏醫(yī)存》言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”

伏邪的分類伏邪有內外之分伏邪有外感所致伏邪，如清·劉吉人的《伏邪新書》所云：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪?！眱葌s病所致伏邪如《伏邪新書》所云：“已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪?！彪s病伏邪的致病特點隱匿性長期性反復性復雜性伏邪入絡匿藏待發(fā)環(huán)境因素與之密切相關，如《素問?四氣調神大論篇》曰：“春三月，…逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少?！薄秲冉?jīng)》所提到的“故邪”，即是明證。伏邪傳變先天不足，飲食不節(jié)，壯火食氣，氣陰不足，血氣失和，瘀邪內伏，此為伏瘀，時值盛衰，待機而發(fā)；瘀為陰邪，氣機易滯，津液失布，聚而為痰，伏痰內結，日久入絡，氣血失和，又為伏瘀，變證尤生。如朱肱《類證活人書》云：“伏氣之病，謂非時有暴寒中人，伏于少陰經(jīng)，始不竟病，旬月乃發(fā)，脈便微弱，法先咽痛，似傷寒非咽痹之病，次必下利”。雜病伏邪的病因稟賦不足：此為先天遺傳所致，男女媾精，伏邪內遺，適逢后天失宜，伺機而發(fā)。失治誤治，邪氣未盡：此為后天失于將養(yǎng)，邪氣未盡，匿伏體內，待機而發(fā)。伏邪與冠心病的關系先天稟賦不足先天伏邪飲食失常后天伏痰情志失常伏痰伏瘀邪伏心絡冠心病外在因素影響伏邪在冠心病病因中的客觀性

飲食、勞逸失度，脾胃有傷，中軸升降功能失常，尤其是久食膏脂肥膩之品，腐化為脂液，久則蓄毒自生。

——“濁氣歸心，淫精于脈”（《素問·經(jīng)脈別論》）。

——毒邪內伏，氣機壅澀，脈道瘀窄，血氣通暢不利而成。先天稟賦不足：遺有父母先天之邪毒，此邪毒將植于臟腑經(jīng)絡，邪伏經(jīng)脈。復因外邪入侵、情志過激、勞作太甚、飲酒過度，造成心內外之經(jīng)絡、孫絡、纏絡、橫絡、血脈、毛脈發(fā)生阻滯，津血、清氣循行出現(xiàn)障礙，或呈現(xiàn)拘急狀態(tài)，造成心缺精血之滋潤，乏清氣之溫養(yǎng)，神氣郁滯不展，清氣不得入，濁氣不得出，即發(fā)生心絞痛（即中醫(yī)所謂厥心痛）。重則在上述病理作用下，迫使營氣不能順行脈中，反而逆行于脈外，陷于心肌之腠理，故血滯痰結，陽郁毒生，而使心肌受害，即出現(xiàn)心肌梗塞，即中醫(yī)的真心痛。伏邪在冠心病的臨床病理中的特征針對伏邪這一病理現(xiàn)象任繼學教授提出“雜病伏邪”的假說認為在后天環(huán)境和社會等因素的影響下，表現(xiàn)出動態(tài)的發(fā)病規(guī)律，伏邪，以損耗正氣，影響氣血運行為特征性改變，并引發(fā)伏痰、伏瘀等后天伏邪的逐漸產生。氣虛氣滯、痰瘀阻絡是其基本病理變化在冠心病的不同階段，無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死，均存在著不同程度的伏邪，臨床上客觀證實了這個論斷。中醫(yī)治療冠心病新模式的提出中醫(yī)《內經(jīng)》早有“治未病”的思想，由此聯(lián)想到目前之動脈硬化、血脂異常、高血壓、糖尿病、代謝綜合征與冠心病密切相關。早期雖患者毫無癥狀，但致病之邪已經(jīng)潛伏于內，俟機而動，這種狀態(tài)，與“未病”有著相似的一面。如何應用新模式診治冠心病辨證要點方證對應堅持用藥應用新診治模式的辨證要點把握證候要素辨體質和辨證的結合急性和慢性期（緩解期）的結合實驗檢查指標的結合相關疾病病史的結合針對伏邪而設的方劑2（緩解期）六郁湯加減方（黃芪六伏湯）：黃芪25g川芎15g蒼術15g香附15g

梔子10g神曲（或山楂）10g砂仁10g思辨：共性結合個性進行。適應癥：氣虛氣滯、痰瘀阻絡證（可是潛證）依據(jù)證候要素選方用藥氣虛證候要素——氣短、乏力氣滯證候要素——胸悶、善太息、心煩痰濁證候要素——肥胖、舌胖、苔厚、脈弦瘀絡證候要素——口唇紫暗、舌暗紅、疼痛方劑加減冠心病無癥狀心肌缺血冠心病心絞痛——中藥鎮(zhèn)痛、促進再生性血管藥物冠心病心肌梗死——促進再生性血管藥物冠心病缺血性心肌病——改善心功能、心絞痛、控制心室率、側重改善生活質量用藥周期終生服藥的理念分別輕重緩急湯劑、顆粒劑、膏劑、散劑等依從性考慮總結與展望冠心病發(fā)生發(fā)展過程中，自始至終存在伏邪（伏痰、伏瘀）的病理狀態(tài)，而伏痰是始動因素，張仲景《傷寒雜病論》有關胸痹心痛“陽微陰弦”的病理機制，也可理解為伏痰病因，引發(fā)痰濁阻絡，而導致心脈孿急，“不通則痛”?！蹲C治準繩·雜病》云：“心主諸陽，又主血，是以因邪而陽氣郁伏過于熱者痛，陽氣不及惟邪勝之亦痛，血因邪泣在絡而不行者痛，血因邪勝而虛者亦痛”。在臨床前期伏邪內藏，而有伏痰、伏瘀，蘊結成毒，伏于血絡，而正能勝邪，邪氣內藏，伏而待發(fā)。臨床期（急性期或發(fā)作期）正不勝邪，觸動而發(fā)。緩解期（穩(wěn)定期）正能勝邪，邪氣內藏，伏而待發(fā)（低水平的平衡）。伏邪匿藏是許多疾病（高脂血癥、高血壓病、冠心病心絞痛、冠心病心肌梗塞、冠心病心力衰竭、心律失常、糖尿病等）的共有機制和/或通路，