1艾滋病的識別與應急處理22023/2/622首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity感染科愛心家園32023/2/63艾滋病

----人類歷史的一場災難5面對艾滋病艾滋病已打破“世紀瘟疫”、“超級癌癥”的觀念，成為一種明確傳播途徑、可預防、可治性疾病經過科學的防治，絕大多數(shù)患者可恢復到近乎常人的細胞免疫功能及呈現(xiàn)明顯的病毒抑制狀態(tài)，延長生命，減低傳染性，改善生活質量6面對艾滋病尚無安全有效的疫苗，預防工作任重而道遠近年來主要傳播途徑的變遷和多重性的日趨增多HIV重組亞型的出現(xiàn)逐步增加HIV-1B’毒株是亞洲流行的HIV-1三大主要毒株之一，也是我國的主要流行株。其變異株及與其他HIV-1亞型毒株結合，催生了多種亞型、重組亞型預防艾滋病需要全社會的參與7面對艾滋病艾滋病的治療歷經5個階段HAART有顯著療效我國的“四免一關懷”政策為艾滋病的防治提供了有力的保障HIV感染后臨床分期急性感染期HIV在體內播散原發(fā)HIV感染血清轉換無癥狀感染期艾滋病前期艾滋病期（終末期）2023/2/69HIV在體內的播散2023/2/610原發(fā)性HIV感染期

-急性逆轉錄病毒綜合征期通常發(fā)生在接觸病毒1周到10天約50%感染者出現(xiàn)臨床癥狀臨床癥狀輕微而短暫，呈自限性癥狀嚴重且持續(xù)時間長與病程進展較快相關2023/2/611血清轉換期（窗口期）概念當機體被感染后，從HIV感染到血清HIV抗體轉陽的時間段相關因素感染途徑輸血2-8ws性傳播8-12ws試劑的敏感性>95%的感染者在8ws之內發(fā)生陽轉2023/2/613無癥狀HIV感染期實驗室特點CD4+T細胞進行減少淋巴結中高濃度病毒血中病毒載量再次逐漸升高2023/2/6152023/2/617艾滋病期診斷標準出現(xiàn)艾滋病指征性疾病之一或以上者CD4+T細胞計數(shù)<200個/μl此期具有三個基本特點嚴重的細胞免疫缺陷發(fā)生各種致命性機會性感染發(fā)生各種惡性腫瘤2023/2/61819臨床及早識別艾滋病不容忽視目前中國艾滋病波及近90%的縣市區(qū)，約80萬約44萬人自己并不知曉相當一部分人種種原因不愿意主動說出各個崗位醫(yī)生都會遇到艾滋病21CD4+計數(shù)簡單、實用、有價值HIV感染后，CD4+計數(shù)以每年50-100cell/ul的速度遞減OI出現(xiàn)的時間與機體免疫水平有關CD4+計數(shù)<350cell/ul時常常會出現(xiàn)各種OIsCD4+計數(shù)<200cell/ul時會出現(xiàn)嚴重的、特殊的OIs對于不明原因的CD4+計數(shù)進行性減少，甚至低于350cell/ul的患者，要警惕HIV的感染22CD4+計數(shù)簡單、實用、有價值明確診斷的HIV/AIDS，CD4+計數(shù)有助于初步評估疾病階段、判斷OIs的類型CD4+細胞>350cell/ul時，肺部的疾患除普通肺炎外還要考慮肺結核，多數(shù)結核癥狀比較典型CD4+細胞<350cell/ul時，發(fā)熱首先考慮伴或不伴有肺內結核的播散性結核病，結核癥狀多不典型23CD4+計數(shù)簡單、實用、有價值CD4+細胞<200cell/ul時，發(fā)熱尤其是伴有肺炎、甚至呼吸困難的發(fā)熱，首先考慮PCP不明原因記憶力減退、癡呆、構音困難、偏癱、頭痛且CD4+細胞<100cell/ul者，首先要除外弓形體腦病無痛性慢性腹瀉，首先排查隱孢子蟲感染發(fā)熱伴劇烈頭痛或視力進行減退、復視甚至失明者，多數(shù)CD4+細胞<50cell/ul，盡快明確隱球菌病25一些跡象有助于早期診斷發(fā)熱、消瘦、腹瀉“三聯(lián)征”要當心反復出現(xiàn)是艾滋病患者最常見的臨床表現(xiàn)常為原因不明的不規(guī)則熱，抗菌素治療無效體重下降甚至達原體重的10%以上腹瀉常呈慢性遷延性質26一些跡象有助于早期診斷淋巴結腫大不容忽視HIV/AIDS發(fā)生淋巴結腫大比例約為55～100％不明原因全身淋巴結腫大時，有可能與HIV感染有關多見于頸后、頜下或腋下，甚至縱隔、腹腔等深部PGLOIs即使診斷淋巴瘤，仍需排查HIV感染29一些跡象有助于早期診斷不明原因的、難治性間質性肺炎尤其是伴有進行性呼吸困難或氣胸常是PCP的主要表現(xiàn)是艾滋患者最常見的肺部疾患，也常是其特征性改變β-內酰胺及喹諾酮類抗生素無效罕有對復方新諾明耐藥者30如何確診HIV/AIDSWHO和我國衛(wèi)生部推薦使用血清學抗體檢測目前篩查的方法包括酶聯(lián)免疫吸附法、凝集法和層析法可對血液、唾液和尿液標本進行常規(guī)或快速檢測特異性、敏感性血液最高，現(xiàn)階段仍是篩查和確診唯一標準31如何確診HIV/AIDS多采用ELISA法篩查，HIV-1/2混合型試劑，必須用WB法確認初篩陽性時，必須將同一份和再一份標本同時送檢確證陰性陽性可疑32應急處理指導ART是目前唯一有效的方法，但對HIV-2型療效不肯定，HIV-1型O組對NNRIT原發(fā)耐藥確診HIV/AIDS后，ART并非當務之急面對正在ART的就診者，切忌輕易停藥開始其他藥物治療需注意和ARV的相互作用33應急處理指導CD4+<200cell/ul者，予SMZ/TMP2#Qd一級預防PCP診斷性治療SMZ/TMP1#/4kg（最多不超過12#）分三次口服Pao2<60mmHg時，診為重癥，需加用強的松治療5天發(fā)熱無改善，多合并其他原因或除外PCPSMZ/TMP還可治療弓形體病及隱孢子蟲腸道感染合并結核病的HIV/AIDS以治療結核病為主，療程適當延長成人及青少年開始ART的時機急性期艾滋病期無癥狀期CD4+<350cell/μL時建議治療350/μL≤CD4+<500/μL者考慮治療，以下建議治療HIV-RNA>105copy/mlCD4+T每年降低>100/μL伴心血管疾病高風險者合并活動性HBV感染者和HIV相關腎臟疾病、妊娠患者單陽家庭陽性者。34現(xiàn)有的ART藥物目前國際上已注冊上市6類包括25種單藥和5種復合制劑進入抑制劑（2類，融合抑制劑-gp41類似物、CCR5拮抗劑）逆轉錄酶抑制劑（2類，核苷類及非核苷類逆轉錄酶抑制劑）蛋白酶抑制劑整合酶抑制劑我國現(xiàn)有4類藥物35初始治療方案選擇以NNRTI為基礎的治療方案2NRTIs+1NNRTI以PI為基礎的治療方案2NRTIs+1PI以INSTI為基礎的治療方案2NRTIs+拉替拉韋鉀（RAL）以CCR5拮抗劑為基礎的治療方案2NRTIs+MVC36初始治療方案選擇兩種NRTIs稱為治療方案中的骨干藥物其中必定要包括3TC或者FTC我國目前以TDF+3TC+EFV或者LPV/r為首選方案AZT+3TC+EFV/NVP等為次選藥物37特殊人群的治療----艾滋病合并結核病避免同時開始ART和抗結核治療目前傾向于在抗結核治療2周后盡早ART過早開始患者IRIS的發(fā)生率可能較高太晚開始患者病死率可能升高CD4+<50個/μL者抗結核治療2周內盡快開始CD4+50～200個/μL者抗結核治療2～4周內開始CD4+200～500個/μL者抗結核治療2～4周、最長8周時開始CD4+>500個/μLＬ也應在8周內開始38特殊人群的治療----艾滋病合并結核病治療期間注意藥物不良反應及藥物間相互作用艾滋病合并結核病患者推薦的一線抗病毒治療方案是AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV利福布汀代替利福平時也可選擇含PI的方案以治療結核病為主，選擇優(yōu)化的ART方案39HIV/HBV感染ART方案中應至少含2種亦對HBV抑制的藥物推薦3TC+TDF需抗HBV而暫不需抗HIV時，選擇對HIV無活性的藥物當3TC耐藥或其他原因不能用時，可選擇ETV+對HIV有充分活性的ART方案當TDF耐藥或其他原因不能用時，可選擇ADV或聚乙二醇α干擾素+含3TC(FTC)的ART方案40HIV/HBV感染治療過程中監(jiān)測肝功能的變化，仔細鑒別肝功異常的原因41HIV/HCV感染ART方案中選擇肝臟毒性小的藥物HCVRNA陽性時應避免含有肝損傷的方案HIV/HCV感染均應開始ARTCD4+>500個/μL完成HCV治療后再開始ARTCD4+<200個/μL先ART，免疫功能恢復后再抗HCVCD4+200～500個/μL時，可以同時開始42HIV/HCV感染注意藥物之間的相互作用總的原則ART未開始前，HCV治療方案同非HIV感染者需ART時，優(yōu)先考慮治療HCV，優(yōu)化ART方案無論是否聯(lián)合PI的聚乙二醇α干擾素+利巴韋林方案，都盡量避免含AZT的ART方案43老年HIV感染基礎病的監(jiān)測和控制認知性以及生理功能的缺如依從性判斷和執(zhí)行代謝能力的改變藥物相互作用免疫重建困難4445小結艾滋病的傳播需要條件，普遍防護是前提正確對待每位就診者，流行病學史、既往史以及特征性的臨床表現(xiàn)對及早診斷有重要意義確診需要通過WB法檢測血液中