ABCDE

治療心力衰竭

心力衰竭定義心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征“心力衰竭”替代“充血性心力衰竭”有癥狀的心力衰竭患者分為EF降低和EF正常兩類，替代既往收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭的概念（ACC/AHA2005指南）心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)呼吸困難和疲乏，引起運動耐量受限液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫心力衰竭分期A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)心力衰竭分期C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)心力衰竭分期優(yōu)勢：充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個進(jìn)行性疾病,反映了病情的不同階段分期與每一時期具體治療聯(lián)系起來，與預(yù)后相關(guān)心力衰竭早期機制心力衰竭左心室收縮末容量↑左心室舒張末容量↑左心室舒張末壓力↑左心房壓力↑肺動脈壓力↑肺毛壓↑肺充血、肺水腫缺氧射血分?jǐn)?shù)↓心排血量↓外周灌注不足冠狀動脈灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭的識別及評估心力衰竭患者往往以下述三種情況之一就診：

運動耐量降低：呼吸困難和/或疲乏，需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別

液體潴留：下肢或腹部腫脹

無癥狀：在評估心衰以外疾病時(如心肌梗死、心律失?；蚍窝h(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有心臟擴大或心衰證據(jù)心力衰竭的識別及評估

心臟病性質(zhì)及程度判斷：

病史及體格檢查心電圖及X線胸片二維超聲心動圖

核素心室造影及核素心肌灌注冠狀動脈造影

判斷心肌存活的方法：多巴酚丁胺超聲心動圖試驗

99mTc-MIBI201TL心肌核素顯像PET心力衰竭的識別與評估

心功能不全程度判斷*NYHA心功能分級*6分鐘步行試驗心力衰竭識別與評估

*血尿常規(guī)*電解質(zhì)(包括鈣和鎂)

*血脂、肝、腎功能*甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或甲低時）*血清鐵（懷疑血色素沉著癥時）*HIV（HIV高危時）*去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時）*醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時）*BNP（近年尤其受到關(guān)注，BNP和EF決定預(yù)后）心力衰竭治療ABCDE

A

ACEI，ARB，anticoagulants，amiodarone

AICD，assistdevicesB

BetablockingdrugsC

CCB,CRT，coronaryrevascularizationcardiactransplant,cardiomyoplastycardiacreductionsurgeryD

Diet,diuretics,digitalis,dobutamineE

Exercise

ACEI

ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點（2）ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留時亦可單獨應(yīng)用一般不需補充鉀鹽ACEI亦可與β-受體阻滯劑和（或）地高辛合用ACEI禁忌癥或須慎用的情況

ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點（3）ACEI的劑量必須從極小劑量開始如能耐受則每隔3-7d劑量加倍起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查根據(jù)ATLAS臨床試驗結(jié)果，推薦應(yīng)用大劑量ACEI可一直增加到最大耐受量，長期維持應(yīng)用ARB在心力衰竭的應(yīng)用要點目前原則上先用ACE抑制劑，有福作用可改用ARBARB與ACEI相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能損害惡化心力衰竭患者對β-受體阻滯劑有禁忌證時，可ARB與ACEI合用ACE抑制劑和ARB合用，阻斷AngII的作用更完全，同時保持增加KKS作用螺內(nèi)酯抑制醛固酮與其受體作用螺內(nèi)酯治療CHF已超越傳統(tǒng)觀念擴血管，拮抗NA、AngII對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用抑制SNS過度激活醛固酮拮抗劑的應(yīng)用醛固酮拮抗劑的應(yīng)用（2）臨床試驗結(jié)果：RALES－提前結(jié)束1663例NYHA心功能Ⅳ級患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機加用安慰劑或螺內(nèi)酯隨訪24個月總死亡率降低27％因心衰住院率降低36％任何原因引起的死亡或住院的復(fù)合終點降低22％耐受性良好，僅8％～9％患者有男性乳房增生癥臨床應(yīng)用建議近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級的患者，可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d在輕、中度心衰中的有效性和安全性尚有待確定

AnticoagulantTherapy

心衰伴房顫或血栓栓塞史者必須長期抗凝治療推薦抗凝治療：極低LVEF值、左室室壁瘤、顯著心腔擴大、心腔內(nèi)有血栓存在，尚缺乏評價抗血小板治療常用于心衰以預(yù)防冠脈事件，對心衰本身的適應(yīng)癥尚未建立AmiodaroneRandomizedclinicaltrialsCHF-STAT

NYHAII-IIIpatientswithischemiccardiomyopathy-amiodaronehadnoaffectonsurvivalGESICA

NYHAIII-IVpatientswithmorenon-ischemiccardiomyopathy-openlabeledamiodaronedecreasedmortalityAICDB期患者EF≤30%、預(yù)計心功能良好狀態(tài)（NYHA1級）存活＞1年最好置入ICDC期患者既往心臟驟停、Vf、VT，置入ICD作為二級預(yù)防，也可作為一級預(yù)防D期患者置入ICD并不降低總死亡率，已經(jīng)置入ICD者應(yīng)告知選擇停止除顫AICD有可能加重心衰，生活質(zhì)量下降β阻滯劑的應(yīng)用β受體阻滯劑適用三種脂溶性美托洛爾（倍他樂克）比索洛爾（康可）卡維地洛（達(dá)利全，絡(luò)德）選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾兼有β1、β2和α1－受體阻滯作用的制劑卡維地洛、布新洛爾臨床應(yīng)用適應(yīng)癥所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，均必須應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受NYHA心功能Ⅳ級者，如病情穩(wěn)定，無液體潴留，且不需靜脈用藥者，可在嚴(yán)密監(jiān)護下應(yīng)用β-受體阻滯劑應(yīng)告知患者癥狀改善通常在治療2～3個月后出現(xiàn)即使癥狀未能改善，仍能減少疾病進(jìn)展的危險不良反應(yīng)可在治療早期發(fā)生，一般不妨礙長期治療禁忌癥絕對不用于急性心衰絕對不用于心衰未控制（靜脈用強心藥、水腫未消退、S3）絕對不單獨應(yīng)用，應(yīng)在其他藥支持下應(yīng)用避免突然撤藥支氣管痙攣性疾病心動過緩（HR<60次/min）二度及以上AVB（除非已安裝起搏器）應(yīng)用方法起始和維持治療起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量極小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量每隔2～4周劑量倍增一次達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量應(yīng)用時監(jiān)測低血壓有α受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生可將ACEI或擴血管劑減量或與β-受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量液體潴留和心衰惡化常在起始治療3～5d體重增加，如不處理，1～2周后常致心衰惡化告知患者，每日稱體重，如有增加，應(yīng)加大利尿劑劑量心動過緩和房室阻滯與劑量成正比如出現(xiàn)二、三度AVB，應(yīng)減量或停用β-受體阻滯劑的選擇選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性β兼α1－受體阻滯劑卡維地洛均可用于慢性心衰β-受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能II、III級患者，LVEF＜40％，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β-受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受應(yīng)告知患者：（1）癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。（2）不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥β-受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者NYHA心功能IV級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定（4d內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用CalciumChannelBlockingDrugs目前或既往有心功能不全或左室EF降低患者不主張常規(guī)使用CCBCRT

心室同步化治療從正在觀察的干預(yù)治療措施轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂蠥級證據(jù)級別的I類治療，適應(yīng)癥是非缺血性心肌病、EF≤35%、竇性心律、經(jīng)長期最佳藥物治療NYHAIII~IV、心臟收縮不同步（定義QRS≥0.12ms)的患者CoronaryRevascularization80%ofpatientswithheartfailurehavecoronarydiseasePatientsshouldbeevaluatedforthepresenceofmyocardialischemiaandthepotentialbenefitofrevacularizationSurvivalwasimprovedbyrevascularizationcomparedwithmedicaltherapy,evenintheabsenceofanginapectoris(Dukedatabase)CardiacTransplantationSurvivalof60%-90%at1-yr,70%at5-yrInclusionCriteria:mustfirstexcluderemediablemyocardialischemiaheartfailurerefractorytooptimalmedicalRxleftventricularejectionfraction<20%VO2max14mL/kg/minProblems:rejection,graftatherosclerosis,neoplasia,cost/availabilityCardiomyoplasty

CardiacReductionSurgerycurrentlyconsideredexperimental由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥對心臟移植前的終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌頓抑所致的急性心衰、以及難治性心衰可考慮短期支持應(yīng)用3～5d推薦劑量：多巴酚丁胺2～5μg/kg/min；米力農(nóng)50μg/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.750μg/kg/mincAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用DietTraditionalapproachnon-pharmacologicmanagementissodiumandwaterrestrictionSodiumexcessisthemainreasonforheartfailureexacerbationRestrictsodiumto2to3grams/day機制抑制腎小管特定部位鈉和氯的重吸收，遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善心功能常用利尿劑襻利尿劑：呋噻米噻嗪類：氫氯噻嗪等保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等Diuretics藥理學(xué)特性襻利尿劑增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過負(fù)荷的20％～25％，且能加強游離水的清除除腎功能嚴(yán)重受損者外，一般均能保持其利尿效果噻嗪類增加尿鈉排泄僅為鈉濾過負(fù)荷的5％～10％，使游離水的排泄減少腎功能中度損害時就失效因此，襻利尿劑是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物

心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點（1）所有心衰患者，有液體潴流的證據(jù)或原先有過液體潴流者，均應(yīng)給予利尿劑。NHYA心功能Ⅰ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑后心衰癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。應(yīng)與ACEI和-β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心衰患者；如液體潴留，特別當(dāng)有腎功能損害時，宜選用襻利尿劑如呋噻米利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d），逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)到最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制

心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點（2）一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），既可以最小有效劑量長期維持，一般需無限期使用。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心衰藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和增加-β受體阻滯劑治療的危險；反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACEI和血管擴張劑的低血壓反應(yīng)及ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的危險

心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點（3）應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量；如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期應(yīng)用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰惡化），可以用以下方法靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴（1~5mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5μg/kg/min）Digitalis

歷史悠久，200年傳統(tǒng)機制：增強心肌收縮力和減慢心率新認(rèn)識：神經(jīng)內(nèi)分泌的拮抗作用抑制RAAS系統(tǒng)直接降低交感神經(jīng)張力（用藥后SNS活性下降先于血流動力學(xué)的改變）改善壓力感受器的敏感性增加心房利鈉激素的分泌洋地黃的應(yīng)用洋地黃類制劑臨床研究PROVED：停用地高辛CHF惡化DIM：地高辛可降低NA及腎素水平PROMISE：否定米力農(nóng)，肯定地高辛CAP-DIG：地高辛改善運動耐量RADIANCE：洋地黃治療致關(guān)重要DIG：中性結(jié)果地高辛不延長壽命，不增加死亡率

只改善癥狀和減少住院率穩(wěn)定病情，提高活動能力洋地黃的應(yīng)用洋地黃在心衰治療中的應(yīng)用要點（1）地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心衰患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACEI或β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用地高辛也可用于伴有快室率的房顫患者地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，不主張早期應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級患者地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者，宜用0.125mg/d，1日1次或隔日1次對重度心衰、心臟擴大和S3者尤為受宜對竇性心律心衰者的益處不如房顫者大可作為利尿劑ACEIβ受體阻滯劑之后二線藥物對房顫患者，可作為一線藥對舒張性心衰亦可應(yīng)用心室率變慢，有利改善心功能洋地黃在心衰治療中的應(yīng)用要點（2）陣發(fā)性房顫，若無心衰，應(yīng)用并無助益因地高辛可縮短心房肌的不應(yīng)期使陣發(fā)更易于轉(zhuǎn)為持久性房顫對房撲效果不如房顫肺心病肺高壓者所致房早（多源性）往往和缺氧、缺鉀和感染有關(guān)不僅無效，且易引起中毒，不宜應(yīng)用對迷走神經(jīng)直接興奮作用是其獨特優(yōu)點，即使少劑量長期應(yīng)用地高辛，亦可對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響洋地黃在心衰治療中的應(yīng)用要點（3）洋地黃在心衰治療中的應(yīng)用要點（4）雖有學(xué)者主張測定地高辛血清濃度，指導(dǎo)地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi)，是否會產(chǎn)生不良的心血管