關于肺轉移瘤切除的相關問題第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日需要行肺轉移瘤切除手術的病人，術前評估應考慮以下幾個問題：（1）原發(fā)腫瘤必須能夠得到控制；（2）術前必須排除全身其它部位的轉移；（3）術前評估盡可能完整切除所有轉移瘤；（4）現(xiàn)有資料表明這種腫瘤出現(xiàn)肺轉移，其它治療方法不敏感，手術切除是最佳治療方案；（5）病人能夠耐受手術和麻醉。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺轉移瘤的術前建立和術后檢測區(qū)別肺轉移瘤和新發(fā)的肺原發(fā)癌是困難的。最新的診斷第2原發(fā)癌的標準是腫瘤必須是孤立的并且組織學上與原發(fā)癌不同或者發(fā)生于原發(fā)腫瘤診斷至少3年之后。如果是楔型切除，對于轉移瘤是合適的，但是如果術后診斷為新的原發(fā)癌，那么楔型切除很明顯是不合適的?；驑擞浳锟梢钥尚诺膮^(qū)分轉移瘤和原發(fā)的孤立結節(jié)。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日原發(fā)腫瘤已經控制或能夠控制？一般推薦原發(fā)部位CT。CEA和結腸鋇灌腸（結直腸癌），血清?-HCG（生殖細胞），血激素試驗（神經內分泌）。咨詢原發(fā)腫瘤專家非常關鍵。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日是否存在胸腔外轉移？通常檢查項目包括腹部CT和盆腔CT，顱腦CT或MRI。不常用的檢查包括骨掃描和全身CT或PET。結直腸癌病人手術切除原發(fā)腫瘤后又轉移到肝臟和肺例外。盡管由于病例數(shù)較少，對于上述情況對生存率的影響仍舊存在爭議，一般來說上述情況比同步治療效果好。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日病人能否耐受肺切除？與原發(fā)肺癌的要求相同。做肺功能測試。有冠心病、瓣膜病史做心臟評估和心臟超聲。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日能否完整切除？盡管CT是評估肺轉移的標準，有許多結節(jié)在剖胸之前是無法檢測到的。以前的研究表明螺旋CT比常規(guī)CT能多檢測到20%的結節(jié)。2002年Margritora報道166例肺轉移瘤病例，78例術前做了HRCT，88例做了螺旋CT（HCT）。所有病例腋下剖胸切口完成。根據剖胸時檢測到的188個惡性結節(jié)，HRCT和HCT的敏感性分別是75%和82.1%。敏感性隨著病灶的大小下降，大于10mm者，兩組的敏感性都是100%；6-10mm者，敏感性分別是66%和68%；小于6mm者，敏感性分別是48%和61.5%。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日

2004年ParsonsAM等報道的一個稍小的研究中，術中觸診比HCT多檢測到20%的結節(jié)。HCT的敏感性是78%。盡管這組的樣本數(shù)非常?。?4例病人，41個肺轉移瘤切除，88個惡性結節(jié)），但結果與Margritora報道的非常相似。第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日盡管可能沒有可利用PET或價格昂貴，PET比CT檢測縱隔淋巴結轉移要敏感，但是也不能檢測出小于8mm的結節(jié)。有人建議PET只用于CT檢查淋巴結陰性的病人（DlietleinM，2002年）。新的雜和的PET/CT據認為是診斷肺癌的最綜合的影象學工具，但仍處于發(fā)展之中（GroenHJM，2005年）。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日所有病人都做纖支鏡檢查來確保沒有支氣管管腔內的肉眼可見病灶是重要的。這種病灶可見于2%-3%的病人，這可能導致手術切口的變化或者肺切除范圍的變化，也可能由于病人不能耐受更大的切除導致取消手術（DowneyRJ，1991年）。這種腔內型病灶已經報道見于結腸，乳腺，生殖細胞，腎細胞和黑色素瘤。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日手術目的是盡可能切除少的有功能肺組織的前提下完整切除轉移瘤，以便將來復發(fā)時有可能再次切除。對于單側病變后外側切口是標準切口，而雙側病變，胸骨正中，雙側前外側，和分期雙側后外側剖胸都可以。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日對于巨大中心型腫瘤或做過乳腺礙轉移切除術的病人，應該考慮行縱隔鏡檢查。（ToddTR，1997年）。淋巴結受累及一般預示著要放棄肺切除，因為完整切除非常困難。不適合做完整切除的病人一般預后差，進一步的手術僅僅是用來有姑息性緩解癥狀的可能來提高生活質量。這種情況包括支氣管梗阻和遠端肺化膿。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日不同腫瘤轉移瘤的治療策略手術切除是轉移到肺的大多數(shù)實體瘤的主要治療手段，因為這類腫瘤最新資料表明對化療相對不敏感。非精原細胞生殖細胞瘤例外，對這種腫瘤，肺轉移瘤切除的已經由主要治療模式轉變?yōu)橥炀刃允中g（BoffaDJ，2002年）。以鉑類為主的化療對轉移性非精原細胞生殖細胞瘤的治愈達到80%以上，只有5%-10%需要肺轉移瘤切除術（SonneveldDJ，2001年；SteyerbergEW，1997年）。最近還沒有可靠實驗預示轉移性非精原細胞生殖細胞瘤化療后肺內殘留病灶的組織學資料（StenningSP，1998年）。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日對于骨肉瘤，盡管輔助化療可以降低死亡率，但是仍有30%-50%的病人在化療后肺部復發(fā)（WhelanJS，2002年）。歐洲癌癥研究治療組織和國際兒童腫瘤協(xié)會做了‘O3試驗‘，結果是預防性放療后比輔助化療后更有可能成功切除。但是，高危病人轉移瘤切除后全肺放療對復發(fā)的潛在影響依舊不清楚。對于不能切除或不能選擇全身化療的病人，肺灌注正在研究中。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日復發(fā)肺轉移瘤切除后，可以在肺內，遠處或原來部位復發(fā)。保留肺功能以便反復切除。轉移瘤切除后的肺內高復發(fā)率最可能是手術時微轉移的存在而不是切除不充分的結果。病理學標本切緣陰性支持這個理論。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日手術問題手術切口包括VATS，胸骨正中，后外側，雙側前外側，或clamshell切口。應該做哪種切口還清楚，因人（醫(yī)生）而異。作者很少考慮胸腔鏡切除因為手觸診能發(fā)現(xiàn)另外30%的病灶。螺旋CT也沒有降低這種情況。第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日國際肺轉移瘤登記處的資料顯示：5290例病人，53%的復發(fā)，中位復發(fā)時間是10個月。肉瘤和黑色素瘤（64%）比上皮性（46%）或生殖細胞腫瘤（26%）有較高的復發(fā)率。多個轉移瘤切除不常見（20%）。肉瘤比上皮性腫瘤更可能行再次轉移瘤切除（53%vs28%）。第2次轉移瘤切除的生存率還不錯（5年生存率44%，10年生存率29%）。有1例病人總共進行了7次轉移瘤切除。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日

2006年Pfannschmedt報道如果沒有常規(guī)完全清掃淋巴結25%（80/245）的病人將會發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移。淋巴結沒有轉移的生存是64個月，N1期33個月，N2期21個月。所以應該考慮常規(guī)淋巴結取樣或切除。第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日在20世紀40-60年代，通常認為行解剖性切除如肺葉切除，但是現(xiàn)在普遍認為有限性切除如楔型切除就足夠了。但是多小的楔型切除的邊緣能最低限度的降低復發(fā)率是最合適的還沒有界定。如果解剖性段切除，葉切除，甚至是全肺切除能夠包括所有轉移瘤，那么，在特定選擇的病人這種較大切除也是合理的。第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日轉移瘤的淋巴結切除問題

1950年Abrams報道1000例非肺癌的惡性腫瘤病人縱隔淋巴結的轉移是33%。具體到原發(fā)腫瘤縱隔淋巴結的轉移發(fā)生率分別是乳腺癌66%，胃癌30%，結腸癌15%，直腸癌20%，卵巢癌30%，腎癌47%。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日對于每一個肺轉移瘤的病人手術是否應該切除淋巴結爭論主要集中在以下幾個問題：1、淋巴結轉移率是15%-30%。2、在肺轉移瘤切除前，CT評估縱隔淋巴結的假陰性率是56%。3、影象學沒有檢測到縱隔淋巴結腫大與淋巴結受累及并不相關的事實。4、即使是只有單個轉移瘤的病人也能有縱隔淋巴結轉移。5、縱隔淋巴結切除的病死率和死亡率很低是公認和經過驗證的。作者推薦肺轉移瘤切除時完整切除縱隔淋巴結，以便判定預后和指導治療。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日聯(lián)合肝臟和肺轉移瘤切除治療結腸癌轉移肝臟是結腸癌遠處轉移的最常見部位。據估計25%的結腸癌病人在診斷時就發(fā)生肝轉移，隨后的5年內另有50%也會發(fā)生肝轉移。Ⅳ期結腸癌的生存非常差，中位生存時間只有6-10個月（1969年）。2000年前，全身化療提高到12個月。與化療相比，在特定選擇的病人手術切除轉移瘤比化療明顯有價值（1995年）。過去的5年里，新的化療藥物已經將中位生存時間提高到20個月以上。過去10年里，肝切除治療結腸癌轉移瘤已經很好的被大家接受為一種治療模式。報道5年生存率20%-45%，圍手術期病死率可接受，圍手術期病死亡率很低（1997年）。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺是結腸癌腹腔外的最常見的轉移部位，診斷結腸癌的病人大約有30%的病人有肺轉移。AlfredBlalock報道第一例成功的結腸癌肺轉移瘤切除是1944年。但是建立結腸癌肺轉移瘤切除的標準花費了20年，1965年Thomfoed，Woolner，Clagett制定了guideline，2004年由IvnoueM等進行了更新。結腸癌肺轉移瘤切除的5年生存率是21%-43%，10年生存率20%。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日大約有5%-10%的結腸癌病人同時發(fā)生肝臟和肺轉移。單純化療效果差，孤立性肝和肺轉移瘤切除的手術結果令人鼓舞，導致對這類病人考慮采取更激進的手術方式。在最新的1001例病人肝切除治療結腸癌肝轉移瘤的經驗，5年生存率37%，144例肺切除治療結腸癌肺轉移瘤的5年生存率40%，10年生存率30%（1992年）。高度選擇的病人，同時有肝和肺轉移，應該手術治療，因為5年生存率44%。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日VATS問題應用VATS治療肺轉移瘤存在爭議。作者認為作為治療是遠遠不夠的，可僅僅作為診斷工具，除非病人不能夠耐受剖胸手術。超過50%的病人在肺轉移瘤切除之后復發(fā)。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日VATS的病人選擇標準同開胸標準相似：1、原發(fā)腫瘤已經控制或能夠控制2、螺旋CT（薄掃）3、轉移瘤數(shù)量（2個或更少）4、能夠耐受切除（心肺功能）5、腫瘤結節(jié)在外1/3肺野6、VATS能夠切除所有胸腔轉移瘤第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日PulmonaryMetastasis<ThoracicSurgery>第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日RationaleofMetastasectomyinVariousPrimaryToumorsPrimarysiteAimofMetastasectomyUsualApplicationSarcomaPermanentcureWheneverpossibleTeratomaConfirmcompleteremisson,residualteratomaSystemicColon-rectoumprementcure,+-liverresectionselectiveKidneyOccasionalcureHighlyselectiveMelanomaOccasionalcure,newprimaryOnlysinglelesionBreastHormonereceptors,newprimaryOnlysinglelesion第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日RelevantQuestionsinClinicalStagingProbabilityofafalse-positiveresultSingleversusmultiplelesionsUnilateralversusbilateraldiseasesLungprimaryorsinglemetastasisInvolvementofhilarormediastinallymphnodesTotalrequiredvolumeofresection第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日SelectionofPatientsforPulmonaryResectionTheprimarytumoriscontrolledoriscontrollableNoextrapulmonaryrumorexistsNobettermethodofproventreatmentvalueisavailableAdequatemedicalstatusfortheplannedresectionexistsCompleteresectionispossiblebasedonCTscanevaluation第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日InternationalRegistryofLungMetastasesAnalysisofLong-TermSurvivalBasedonPrimaryTumor

No.5-year(%)10-year(%)Median(months)Epithelial

Overall1894372140

Colorectal653372241Breast411372137

Kidney402412441SarcomaOverall1917312629

Osteosarcoma734332740

Softtissue938302227Melanoma282211419Germcell3186863第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日InternationalRegistryofLungMetastasesAnalysisofLong-TermSurvivalafterComleteResection

No.5-year(%)10-year(%)Median(months)Overall4572362635Disease-freeinterval

0-11months1384332729

12-35months166231223036+months1416452949Number

121694331432-312263424314+112327192710+342261726第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日Thedisease-freeinterval(DFI),definedasthetimefromthetreatmentoftheprimarytumortotheappearanceofmetastases,correlatesdifferentlywithsurvivalinvariousseries.第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日ProbabilityofNewPrimaryCancerVersusMetastasisinPatientsPresentingwithaSoliltaryLungOpacityafterPriorTreatmentforMalignantTumorPriorTumorNewPrimary(%)MetastasisTotalWilms088Sarcoma5(8)5560Melanoma7(19)2936Testis6(33)1218Kidney11(55)920Colon-rectom30(58)2252Breast40(63)2363Ovary6(66)39Uterus32(74)1173Bladder25(89)328Lung47(92)451Headandneck158(94)10168Others*140(100)0140Total507(73)189696*Esophagus,prostrate,stomach,pancreas,skin,lymphoma,leukemia.ModifiedfromCahanWG,ShanJP,CastroEB:Benignsolitarylunglesionsinpatientswithcancer.AnnSurg187:241,1978第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日PulmonarymetastasisofBreastcancerBreastcancermetastasestothelungsarerarelyamenabletoresectionwithcuratiuveintent.Inthisdisease,pulmonaryspreadislikelytoocurrthroughtheinternalmammaryormediastinallymphnodes,ratherthanthroughlimitedhematogenousdeposits.Bone,pleura,orlivermetastasesareoftenassociated.