感染性心內(nèi)膜炎

InfectiveEndocarditis感染性心內(nèi)膜炎定義及分類特指心內(nèi)膜的感染，指發(fā)生于心臟各瓣膜、先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織的微生物感染分類：病因：細菌性，衣原體性，霉菌性病程：急性、亞急性累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)發(fā)病部位：左心IE，右心IE發(fā)病情況約占住院病人的1‰青年患者占多數(shù)，且男性病人較多有基礎(chǔ)心臟病者多亞急性較急性多，約占2/3自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原學(xué)研究主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%)，急性IE中金葡菌超過50%混合感染：多見于人工瓣膜,近年自體瓣膜也常見霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者其他病原微生物感染罕見亞急性發(fā)病機理具備三要素，但急性可不同時兼?zhèn)渚Y心臟或大血管內(nèi)膜易損部位病原微生物感染心血管疾病與其他易患因素

主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流動力學(xué)改變，是IE發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)常見病有：風(fēng)心病，先心病，退行性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜IE發(fā)病特點常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主動脈瓣,三尖瓣及肺動脈瓣雖6%-24%IE有先心病基礎(chǔ),但房缺極少發(fā)生IE肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生IE二尖瓣脫垂伴返流及主動脈瓣退行性疾病是IE最常見的易患因素病源微生物感染環(huán)節(jié)

血流動力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血液返流；返流的血液通過狹窄的孔道；孔道兩端腔道間有較高的壓力差無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無菌性贅生物，病原微生物定居贅生物形成及細菌感染無菌性贅生物：與細菌數(shù)量及粘附力有關(guān)臨床表現(xiàn)IE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官感染的全身與局部作用心臟外的轉(zhuǎn)移性感染動脈栓塞全身性免疫反應(yīng)取決于病原微生物的性質(zhì)臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤點，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度常見并發(fā)癥

心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫

免疫血清學(xué)檢查

免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高類風(fēng)濕因子約50%呈陽性80%-90%免疫復(fù)合物陽性超聲心動圖經(jīng)胸UCG準(zhǔn)確率為50%-60%，而食道超聲則高達90%-100%可檢出<5mm贅生物并動態(tài)監(jiān)測贅生物明確心臟損害部位，性質(zhì)及程度及是否已形成膿腫IE的臨床特點發(fā)病的多變性預(yù)后不良性可疑IE2有發(fā)熱,進行性貧血,全身疲乏不適,肌肉酸痛伴脾臟腫大者有不明原因血尿,各種栓塞現(xiàn)象,皮膚粘膜淤點者;若伴有白細胞計數(shù)明顯升高,中性白細胞核左移,血沉增快,血清類風(fēng)濕因子陽性等Duke診斷主要標(biāo)準(zhǔn)(1995)

血培養(yǎng)陽性：2次或以上血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)與原發(fā)灶膿性物一致的同一種致病菌；或多次血培養(yǎng)陽性，菌種為少見菌種，則需確認(rèn)菌種與IE的相關(guān)性心內(nèi)膜受損依據(jù)：超聲心動圖征象Duke診斷次要標(biāo)準(zhǔn)(1995)誘發(fā)因素:基礎(chǔ)心臟病,靜脈注藥史發(fā)熱:高于38℃血管征:大血管栓塞或臟器栓塞免疫現(xiàn)象:皮膚病變,腎小球腎炎微生物依據(jù):與IE一致的其他器官活動性感染依據(jù)UCG:達不到主要標(biāo)準(zhǔn)的超聲表現(xiàn)鑒別診斷

風(fēng)濕熱SLE心房粘液瘤其他原因致栓塞心衰抗生素治療原則

早給有效藥物選用殺菌藥物劑量應(yīng)足夠：可測MIC指導(dǎo)靜脈用藥：靜注或快速滴注療程夠長：應(yīng)用4-6周IE的復(fù)發(fā)與再感染

一般發(fā)生于停藥6周以內(nèi)復(fù)發(fā)率約5%-10%，再感染率約2%-8%

預(yù)后國外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài)人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病特點及分類瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%按發(fā)生在移植后60天為界分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎：<60天，其原因為圍手術(shù)期污染遲發(fā)人工瓣心內(nèi)膜炎：>60天，由短菌血癥所致臨床特點高達56%患者有雜音改變或出現(xiàn)新的雜音血培養(yǎng)是標(biāo)志性檢查結(jié)果應(yīng)行超聲及頭顱CT檢查血漿凝固酶陰性的葡萄菌為術(shù)后第一年后發(fā)生IE的首要原因治療方案抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療少量此類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療AHA建議預(yù)防IE--高度危險?。∪斯ば呐K膜，包括人工或機械瓣或同種移植瓣復(fù)雜的紫紺型先心病(如單心室，大動脈轉(zhuǎn)位，法洛四聯(lián)征)外科手術(shù)建立體外循環(huán)導(dǎo)管術(shù)后AHA建議預(yù)防IE--中度危險！！大多數(shù)其他類型的先天性心血管畸形者獲得性瓣膜功能不全肥厚型心肌病二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全或瓣葉增厚有I