內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第7版）主編王庸晉宋國華第三篇呼吸系統(tǒng)疾病第七章感染性心內(nèi)膜炎

（Infectiveendocarditis）

王庸晉長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院內(nèi)容提要概述病因和病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查并發(fā)癥診斷和鑒別診斷治療概述感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，IE）：是心臟內(nèi)膜表面微生物感染，伴贅生物形成的一種感染性疾病。瓣膜為最常受累部位，贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性和亞急性根據(jù)獲得途徑，可分為衛(wèi)生保健相關(guān)性、社區(qū)獲得性和靜脈毒品濫用性根據(jù)瓣膜材質(zhì)又可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎和人工瓣膜心內(nèi)膜炎分類感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌主要發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者病程數(shù)周至數(shù)月中毒癥狀輕，感染遷移灶少見特征病因鏈球菌和葡萄球菌是目前最主要的病原菌急性患者主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)病原體可能是肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌亞急性患者病原體最常見的是草綠色鏈球菌，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌）、表皮葡萄球菌。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎少見的病原體病理免疫復(fù)合物血液湍流瓣膜關(guān)閉不全損傷內(nèi)皮細(xì)胞無菌性血栓性贅生物感染性贅生物及一系列并發(fā)癥贅生物形成的始動環(huán)節(jié)臨床表現(xiàn)動脈栓塞栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢有右側(cè)心內(nèi)膜炎時，肺循環(huán)栓塞常見臨床表現(xiàn)周圍體征

瘀點：多見于鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜指和趾甲下線狀出血Roth斑：眼底可見中心發(fā)白的棉絮狀出血區(qū)，即Roth斑Osler結(jié)節(jié)：分布于指或趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害：位于手掌或足底，直徑1～4mm，無痛性小紅斑或出血性斑點狀改變Roth斑Janeway損害臨床表現(xiàn)實驗室檢查免疫學(xué)檢查

25%的患者有高丙種球蛋白血癥80%的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物病程6周以上的亞急性患者中50％類風(fēng)濕因子試驗陽性血清補(bǔ)體降低見于彌漫性腎小球腎炎上述異常在感染治愈后消失實驗室檢查血培養(yǎng)：診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法急性患者應(yīng)在入院后3小時內(nèi)，每隔1小時1次共取3個血標(biāo)本后開始治療對于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔1小時采血1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療

實驗室檢查血培養(yǎng)：診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法已用過抗生素者，停藥2～7天后采血。培養(yǎng)陽性者，應(yīng)做藥敏試驗以指導(dǎo)治療。對于多次血培養(yǎng)陰性，且長期使用廣譜抗生素者，應(yīng)高度警惕真菌感染實驗室檢查心電圖

偶可見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細(xì)菌性動脈瘤可致主動脈增寬

心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎細(xì)菌性動脈瘤遷移性膿腫：多見于急性者，而亞急性者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、腦細(xì)菌性動脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎腎臟：腎動脈栓塞和腎梗死、免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，腎膿腫不多見并發(fā)癥并發(fā)癥細(xì)菌性動脈瘤約占3％～5％，多見于亞急性者。受累動脈依次為近端主動脈（包括主動脈竇）、腦、內(nèi)臟和四肢，一般見于病程晚期。多無癥狀，為可捫及的搏動性腫塊主要標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎多次血培養(yǎng)持續(xù)陽性，即間隔12小時以上的兩次陽性或所有4次或4次以上的大多數(shù)陽性Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度＞1:800心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項標(biāo)準(zhǔn)）①超聲心動圖異常（發(fā)現(xiàn)贅生物、心臟膿腫或人工瓣膜裂開）；②有新的瓣膜反流診斷次要標(biāo)準(zhǔn)易感性基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥3℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點、Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括1次陽性或2次陽性但病原菌不同超聲心動發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷手術(shù)抗風(fēng)濕治療預(yù)防風(fēng)濕活動復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎治療治療抗生素治療外科治療抗微生物藥物治療：早期應(yīng)用、充分用藥、靜脈用藥；不明病原時，急性應(yīng)用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌有效的廣譜抗生素，亞急性應(yīng)用針對大多數(shù)鏈球菌的抗生素；根據(jù)藥敏選擇抗微生物藥物經(jīng)驗用藥：急性者用萘夫西林、氨芐西林或慶大霉素；亞急性者選用青霉素、慶大霉素根據(jù)不同的病原菌選用合適的抗生素治療——抗生素治療治療——抗生素治療治療——外科治療主要指征因瓣膜功能不全致心力衰竭盡管積極抗生素治療情況下仍有持續(xù)敗血癥反復(fù)發(fā)生動脈栓塞治療——外科治療次要指征膿腫、假性動脈瘤及1個或多個瓣葉破裂或瘺引起異常交通的征象表明局部感染擴(kuò)散時對心臟結(jié)構(gòu)破壞力大的不容易治愈的病原體感染，如真菌、布魯菌和Q熱病原體抗生素治療后仍病因不明伴有心衰的急性左側(cè)金黃色葡萄球菌性IE血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱10天以上的再發(fā)治療——外科治療如果二尖瓣贅生物＞10mm、位置位于二尖瓣閉合的邊緣或抗生素治療下贅生物體積增大時應(yīng)盡早手術(shù)治療。右心系統(tǒng)IE預(yù)后較好。復(fù)發(fā)的肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物＞20mm時，必須手術(shù)治療發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天以后為晚期早期約1/2為葡萄球菌，其次為革蘭氏陰性桿菌和真菌。其中，表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌晚期以草綠色鏈球菌最常見；其次表皮葡萄球菌多見，其他有革蘭陰性桿菌和真菌常累及主動脈瓣早期者常為急性暴發(fā)性起病，晚期以亞急性常見人工瓣膜心內(nèi)膜炎本病預(yù)后不佳，難以治愈。應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)上，將療程延長為6～8周任一用藥方案均應(yīng)加慶大霉素對耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，應(yīng)用萬古霉素加利福平，開始的2周加慶大霉素人工瓣膜心內(nèi)膜炎有瓣膜再置換適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)。主要適應(yīng)證為：①因瓣膜關(guān)閉不全致中至重度心力衰竭；②真菌感染；③充分抗生素治療后仍有持續(xù)菌血癥；④急性瓣膜阻塞；⑤X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定；⑥新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯人工瓣膜心內(nèi)膜炎多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌和真菌大多累及正常心瓣膜，其中三尖瓣受累占50％以上急性發(fā)病者多見，常伴有遷移性感染灶。X線可見肺部多處小片狀浸潤陰影為三尖瓣或肺動脈瓣贅生物所致的膿毒性肺栓塞亞急性表現(xiàn)多見于有