踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

胡小軍2017-03-10概述踝關(guān)節(jié)融合術(shù)于1879年由Albert首次報(bào)道，這種方法伴隨著高并發(fā)癥，比如骨折不愈合，傷口愈合問題，血管神經(jīng)問題和感染。Ahlberg等經(jīng)過平均12.3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，2/3的病人情況好轉(zhuǎn)，但問題仍然存在，2/3的患者有距下關(guān)節(jié)疼痛，3/4的患者需穿特殊鞋具。但是對(duì)于踝關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛性關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重畸形的病人，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍為外科醫(yī)生最理想的選擇方法。

一

手術(shù)適應(yīng)證

手術(shù)的主要指征為：（1）由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面不相稱，引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛；（2）結(jié)核性或化膿性關(guān)節(jié)炎后期遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛者；（3）由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)；（4）先天或后天性脊柱畸形(如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等)；（X）（5）嚴(yán)重類風(fēng)濕或骨關(guān)節(jié)炎病人；（6）人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗。2手術(shù)禁忌證

手術(shù)的主要禁忌證為：（1）鄰近關(guān)節(jié)己強(qiáng)直者；（2）年齡在12歲以下的兒童，容易損傷骨骺，影響生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。（3）兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中，一側(cè)已有強(qiáng)直者，對(duì)側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。3關(guān)節(jié)融合位置踝關(guān)節(jié)融合應(yīng)維持于功能位，為直角中立位即90°位，同時(shí)融合角度應(yīng)據(jù)性別、職業(yè)而定，農(nóng)村婦女以固定于跖屈0～10°位，城市女性跖屈10°～15°位；男性以0～5°位為宜。Dimitris等認(rèn)為背屈<5°、中立位至5°外翻、外旋0～15°、中立位或者輕微后移效果最好，幾乎所有的學(xué)者都同意應(yīng)避免內(nèi)翻畸形。最佳位置踝關(guān)節(jié)融合的最佳位置是屈曲0°，外翻0°~10°，外旋5°~10°及距骨輕度向后移位。*手術(shù)入路經(jīng)踝入路（經(jīng)腓骨入路）與前兩種入路顯露相似，對(duì)踝關(guān)節(jié)后部的顯露較好，如果外觀或畸形矯正、清除病灶需要，可以去除內(nèi)外踝。ollier入路適用于三關(guān)節(jié)融合術(shù)，通過一個(gè)較小切口，且不需過分牽拉即可顯露三關(guān)節(jié)，同時(shí)由于近端皮瓣行全層剝離，在術(shù)中皮緣受到保護(hù)，因此切口愈合較好。4關(guān)節(jié)融合固定的方法4.1外固定支架固定

4.1.1Ilizarov器械固定

4.1.2環(huán)形外固定支架4.2髓內(nèi)釘固定4.3骨螺釘固定4.4關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)融合技術(shù)4.5鋼板固定通用原則盡管類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨組織很難用大的松質(zhì)骨螺釘獲得將強(qiáng)固定；盡管正在使用皮質(zhì)醇激素和抗代謝藥使用外固定支架有增加釘?shù)栏腥镜目赡埽槐M管骨質(zhì)疏松，可能影響關(guān)節(jié)融合部位加壓效果；但只要能達(dá)到足夠的固定和加壓力量，選擇什么樣的固定物并不是最重要的。固定方法外固定器加壓固定大的松質(zhì)骨螺釘固定髓內(nèi)固定張力鋼板固定融合4.1.1Ilizarov器械固定1951年Chuniard、Peterson首先報(bào)道了Hoffman外固定器，經(jīng)過改良，Dimitris等在2005年報(bào)道了使用Ilizarov器械治療21例踝關(guān)節(jié)畸形愈合和不愈合患者，平均40歲，11例為畸形愈合，8例為無菌性骨不連，2例骨髓炎，經(jīng)過Ilizarov技術(shù)后所有患者均獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，15例功能良好，3例良，2例一般，1例較差。18位接受步態(tài)分析的患者已可以活動(dòng)行走，還有12位能以正常步速行走。Ilizarov器械的優(yōu)勢(shì)在于它能通過調(diào)整器械的位置來修正前足和后足的位置，前足和后足的位置與融合效果密切相關(guān)。Paley等認(rèn)為踝關(guān)節(jié)融合失敗、感染、肢體短縮和畸形愈合時(shí)可使用Ilizarov器械獲得穩(wěn)固融合。對(duì)于內(nèi)翻外翻畸形合并馬蹄足者可以先施行踝上截骨術(shù)，再用Ilizarov器械固定。雖然它可能引起穿針部位感染和歷時(shí)較長(zhǎng)，但仍不失為一種好方法。4.1外固定支架固定

由此可見，無論是llizarov器械還是環(huán)形外固定支架固定，對(duì)于踝關(guān)節(jié)存在一定畸形愈合的病人都顯示了其優(yōu)越性。對(duì)于急性骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)感染的病人，外固定也是一大選擇。*外固定(環(huán)形支架）術(shù)HoffmannⅡ、llizarov架CalandruccioⅡ加壓固定架4.2髓內(nèi)釘固定對(duì)于患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并且全關(guān)節(jié)假體置換失敗的患者，ThomasAnderson等采用逆行性髓內(nèi)釘進(jìn)行脛距跟骨的融合的方法。在1996～2002年間，16位這樣的病人施行了這樣的手術(shù)，并進(jìn)行了AOFAS評(píng)分。16位中的13位在影像學(xué)上顯示已愈合，平均的疼痛評(píng)分和總分分別為40、58；2位病人存在深部感染，在使用抗生素后進(jìn)行了關(guān)節(jié)融合。這種方法可作為除外固定以外的又一選擇。當(dāng)內(nèi)外踝必須切除的時(shí)候，需用互鎖螺釘抗扭轉(zhuǎn)不穩(wěn)。治療方法因人而異，與病人的一般狀態(tài)、骨缺失的量和是否存在感染有關(guān)。

由于髓內(nèi)釘固定需要犧牲脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，因此，對(duì)于距下關(guān)節(jié)正常的病人一般不要首先選擇。而對(duì)于患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)脆性骨折和Charcot關(guān)節(jié)病的患者，髓內(nèi)釘固定是較理想的選擇。4.2髓內(nèi)釘固定4.3骨螺釘固定

GeorgeE.Fadel等進(jìn)行踝關(guān)節(jié)前路手術(shù)，在冠狀平面使用2個(gè)松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。以“八”字形或者斜行在融合部位進(jìn)行加壓固定。在1995～2002年他們對(duì)23例踝關(guān)節(jié)進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，最終21例獲得成功融合(91%)，2例骨不連接。第1例是48歲的糖尿病患者，金黃色葡萄球菌深部感染以后發(fā)生了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；第2例是28歲的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，雙踝關(guān)節(jié)均進(jìn)行了關(guān)節(jié)融合。關(guān)節(jié)融合后病人均不需要取出金屬物。4.3骨螺釘固定可見，螺釘固定具有切口小、穩(wěn)定性高、保留踝關(guān)節(jié)的正常形狀以及維持肢體正常長(zhǎng)度等特點(diǎn)，是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的首選方法，日后如果出現(xiàn)中跗關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，也可行人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人的損傷程度，之后決定螺釘放置的位置和使用量。而對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形的患者，則不適用于用螺釘固定。4.4關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)融合技術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠減少關(guān)節(jié)病殘，縮短住院時(shí)間，適于無骨質(zhì)缺損的正?；蚪咏５孽钻P(guān)節(jié)病損，在修正畸形方面取得良好效果。

PaulH.Cooke等提出，對(duì)于那些患有出血性疾病、血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植的病人，此手術(shù)是惟一的方法。對(duì)于一些患有嚴(yán)重固定畸形和較大骨缺損的病例則不適用于行關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，明顯的冠狀面和矢狀面畸形(超過5°～10°)則不適用于施行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，盡管Winson等人為一些22°外翻至28°內(nèi)翻畸形的患者成功施行了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快、允許早期負(fù)重等特點(diǎn)，是目前的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)于無骨質(zhì)缺損的正常或接近正常的踝關(guān)節(jié)病損、無活動(dòng)性感染、患有出血性疾病、血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植和非肥胖的患者，可以考慮使用這種微創(chuàng)技術(shù)。4.5鋼板固定

AhmadJ等用肱骨近端鎖定鋼板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，能夠固定融合角度，并進(jìn)行多平面固定，提供了良好的前景。

TarkinIS等提出在3個(gè)螺釘固定的基礎(chǔ)上增加前側(cè)鋼板固定可以增加融合部位的穩(wěn)定性。通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，比較無鋼板和有鋼板的負(fù)重狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)前側(cè)附加鋼板固定可以顯著增加融合的堅(jiān)固程度和減少關(guān)節(jié)融合處的微動(dòng)干擾。KakaralaG等也提出螺釘固定加上前側(cè)波狀外形的鋼板是一種簡(jiǎn)單的、可再生的關(guān)節(jié)融合技術(shù)，能夠提供穩(wěn)固融合，取得較好的臨床效果。鋼板固定雖然存在軟組織剝離多等缺點(diǎn)，但具有穩(wěn)定性高的特點(diǎn)，可用于踝關(guān)節(jié)骨缺損和嚴(yán)重畸形的修復(fù)和重建，有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖位置。目前使用較多的鎖定鋼板螺釘固定的方法，是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)較為理想的選擇。5結(jié)語踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種療效確切、技術(shù)成熟的手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)病損，長(zhǎng)期以來其一直作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然踝關(guān)節(jié)融合術(shù)式很多，但參照患者具體病情、治療器械和醫(yī)生技術(shù)情況，應(yīng)選擇最適合的手術(shù)方法，以期取得最優(yōu)的療效。目前微創(chuàng)手術(shù)是發(fā)展趨勢(shì)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握它的適應(yīng)證。

關(guān)節(jié)融合主要是能達(dá)到足夠的固定和加壓力量。在復(fù)雜情況下，尤其在錯(cuò)位、感染或軟組織覆蓋不足時(shí)，llizarov外固定架是有效的選擇。病例患者朱某，男，46歲，主訴因“左踝關(guān)節(jié)腫脹近一年、加重伴破潰一月余”入院?；颊?013年5月在無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，反