原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

甲旁亢分類

原發(fā)性繼發(fā)性三發(fā)性假性

原發(fā)性甲旁亢的流行病學(xué)歐美多見，發(fā)生率1：1000女性多見，約為男性的2~3倍發(fā)病年齡偏大，平均50歲左右病理腺瘤：占78~90%，多數(shù)為單個，少數(shù)為2個以上。增生：占15~20%，通常4個腺體都增生肥大。腺癌：占0.5~3%，比腺瘤體積大。

原發(fā)性甲旁亢病理生理甲狀旁腺分泌PTH過多：骨：加速骨吸收、破壞，骨鈣釋放增加骨吸收指標(biāo)血TRAP、ICTP，尿HOP、Pyd、NTX升高骨形成指標(biāo)血ALP、BGP、PICP升高腎：增加腎小管對鈣的重吸收抑制近端腎小管對磷的重吸收激活腎的1α羥化酶，使1α,25-雙羥維生素D增多腸：間接通過1α,25-雙羥維生素D的作用，促腸鈣磷吸收

病理生理

PTH分泌過多骨鈣溶解釋放入血腎小管及腸吸收鈣增加腎小管回吸收磷減少

血鈣↑尿鈣↑血磷↓尿磷↑

尿路結(jié)石腎鈣化腎功能損害無癥狀甲旁亢西方國家的比率：70~80%(1970s鈣篩查）巴西進(jìn)行鈣篩查16年，目前比率達(dá)35%香港鈣篩查后比率無明顯變化

臨床表現(xiàn)

高血鈣癥狀一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠消沉性格改變記憶力減退或煩躁多慮失眠情緒不穩(wěn)突然衰老偶有嚴(yán)重精神病更甚者昏迷

神經(jīng)肌肉癥狀：易疲勞四肢肌肉軟弱近端肌肉尤甚重者肌肉萎縮可有肌電圖異常術(shù)后均可恢復(fù)

臨床表現(xiàn)

高血鈣癥狀二、胃腸道系統(tǒng)：胃腸道平滑肌張力降低蠕動緩慢因而納差腹脹腹痛反酸便秘重者惡心嘔吐10~24%病人有潰瘍病：高血鈣→刺激胃泌素分泌→胃酸增加5~10%病人有急性或慢性胰腺炎發(fā)作：鈣沉著激活胰蛋白酶原或胰蛋白酶臨床表現(xiàn)

泌尿系癥狀煩渴

多飲多尿腎絞痛血尿易泌尿系感染反復(fù)單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)石可出現(xiàn)腎鈣化晚期腎功能不全原發(fā)性甲旁亢腎結(jié)石的發(fā)生：國外20%國內(nèi)41~49%腎結(jié)石由原發(fā)性甲旁亢所致：國外2~10%國內(nèi)2.5%

臨床表現(xiàn)

甲旁亢危象

也稱高鈣危象：病人血鈣大于3.5~4.0mmol/l同時有不同程度的胃腸系、泌尿系、心血管系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，嚴(yán)重者昏迷、心跳驟停死亡。

一旦發(fā)現(xiàn)必須緊急對癥處理！

臨床表現(xiàn)

體征

頸部可觸及腫物者約10~30%骨骼壓痛局部隆起畸形身材縮短等鈣沉著于角膜約25%心動過速或過緩心律失常Q-T間期縮短可有血壓增高原發(fā)性甲旁亢骨X線檢查（二）齒槽骨板曲面斷層相：牙周膜下牙槽骨硬板消失但也可見于其他原因引起的骨質(zhì)疏松癥或牙周病原發(fā)性甲旁亢伴骨軟化者1980年我院報告51%1986年天津報告16%骨軟化的X線表現(xiàn)有假骨折、恥骨上支和下支最常見。骨盆變形，椎體雙凹變形，兒童患者見尺橈骨干骺端增寬，邊緣呈毛刷狀改變兒童甲旁亢13例

佝僂病體征11例腕部增大呈手鐲樣9例串珠肋10例膝外翻10例膝內(nèi)翻1例亨利氏溝1例雞胸1例孟迅吾等中華兒科雜志1995，33（2）：81

兒童甲旁亢13例骨X線相改變

長骨干骺端呈佝僂病改變11例（增寬呈杯口狀、邊緣呈毛刷狀、有生長障礙線）

尺橈骨遠(yuǎn)端7例肱骨近端4例骨盆變形13例孟迅吾等中華兒科雜志1995，33（2）：81原發(fā)性甲旁亢的診斷

分為兩個步驟

第一定性診斷（鑒別診斷）第二定位診斷

鑒別診斷1、高鈣血癥：

多發(fā)性骨髓瘤其他系統(tǒng)惡性腫瘤有或無溶骨性骨轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)病維生素A、D過量甲狀腺功能亢進(jìn)癥2、代謝性骨病：

骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)軟化癥腎性骨營養(yǎng)不良定位診斷（二）3.頸部和縱隔CT掃描：

對頸部的病變甲狀旁腺定位意義不大對位于前上縱隔腺瘤的診斷符合率67%對頸部手術(shù)失敗的病例，可利用CT檢查除外縱隔病變4.靜脈插管選擇性分段取血測PTH：為創(chuàng)傷性檢查血PTH的峰值點反映病變甲狀旁腺的位置我院用此方法定位正確率為83.3%(20/24)甲旁亢的手術(shù)適應(yīng)癥

*有癥狀或有并發(fā)癥者：均需手術(shù)治療

*無癥狀而僅有輕度高血鈣：尚有爭論

1、可嚴(yán)密追隨觀察，如出現(xiàn)下列情況則需手術(shù)：①X線片有骨吸收表現(xiàn)；②腎功能減退；③活動性尿路結(jié)石；④血鈣水平≥3mmol/l；⑤血PTH較正常增高2倍以上；⑥嚴(yán)重的精神癥，潰瘍病，胰腺炎和高血壓等。手術(shù)治療腺瘤：摘除增生：切除3.5個腺體，也有采用4個腺體全部切除，然后取小部分作甲狀旁腺自體移植，埋藏在肌肉中腺癌：宜作根治手術(shù)四個腺體均應(yīng)探查第一次頸部手術(shù)的成功率達(dá)90%。手術(shù)遺漏病變異位增生切除不足者達(dá)10%手術(shù)并發(fā)癥約1%，永久性甲旁減＜0.5%手術(shù)后低鈣血癥一般術(shù)前堿性磷酸酶很高又有纖維性囊性骨炎骨密度極低者術(shù)后會有嚴(yán)重的低鈣血癥原因：1、骨饑餓和骨修復(fù)：術(shù)后血中PTH濃度驟降大量鈣和磷迅速沉積于骨中2、暫時性甲狀旁腺功能減退3、部分骨或腎對PTH作用的抵抗：發(fā)生于合并有腎功能衰竭、維生素D缺乏、腸吸收不良或嚴(yán)重的低鎂血癥預(yù)后骨痛：術(shù)后1~2周開始減輕，6~12月明顯改善骨結(jié)構(gòu)明顯修復(fù)：需2~4年或更久活動受限：大多數(shù)術(shù)后1~2年可以正?；顒硬⒒謴?fù)工作高鈣血癥和高PTH血癥：手術(shù)后即被糾正

不再形成新的泌尿系結(jié)石已形成的泌尿系結(jié)石不會消失已造成的腎功能損害和高血壓也不易恢復(fù)不同國家的原發(fā)性甲旁亢統(tǒng)計學(xué)特征的比較甲旁亢的臨床表現(xiàn)的東西方比較

2001JohnP.Bilezikian不同國家原發(fā)性甲旁亢生化指標(biāo)比較

西方國家骨病輕的原因*70年代開始實施血鈣篩查，早期發(fā)現(xiàn)甲旁亢30年代末、40年代初實施重要的公共健康政策—奶中加入VitD，減輕了甲旁亢的臨床表現(xiàn)：如纖維囊性骨炎的發(fā)生減少代謝性骨病的診療常規(guī)一.鈣磷代謝二.骨質(zhì)代謝三.常規(guī)檢查四.大概分類一.鈣磷代謝（一）鈣成人體內(nèi)約有鈣700~1500克，99%的鈣存在于骨和牙齒中1.鈣的吸收部位：十二指腸及小腸上段，鈣含量能顯著影響小腸對鈣的吸收

吸收率隨鈣量增加而顯著下降，一般吸收率20~30%2.血鈣：

離子鈣47%蛋白結(jié)合鈣46%螯合鈣3%（1）血總鈣與游離鈣的關(guān)系一般情況下：總鈣↑游離鈣↑反之亦然特殊情況下：

酸中毒：總鈣正常游離鈣↑堿中毒：總鈣正常游離鈣↓甲旁亢：總鈣↑游離鈣↑↑甲旁減：總鈣↓↓游離鈣↓（2）蛋白結(jié)合鈣

血漿蛋白減少時，蛋白結(jié)合鈣↓，總鈣↓，游離鈣正常如血白蛋白<40g/l時，計算：（80%與白蛋白結(jié)合20%與球蛋白結(jié)合）校正血鈣值=總鈣mg/dl+0.8(40-白蛋白濃度g/l)飲食鈣維持血鈣約5小時，超過則由骨鈣動員3.尿鈣

24小時尿鈣易受飲食的影響正常情況下，晨空腹尿鈣與24小時尿鈣成正相關(guān)某些情況下，如絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，24小時尿鈣正常而晨2小時尿鈣高于正常

正常尿鈣：成人<350mg/24小時（約1克元素鈣/日飲食）小兒<4~6mg/kg/24小時

如血漿蛋白濃度正常：血鈣<1.88mmol/l（7.5mg/dl）時尿鈣排量明顯減少或等于零（二）磷

成人體內(nèi)約有磷400~800克，85%存在于骨和牙齒中1.血磷

正常成人空腹血磷2.6~4.5mg%兒童為4~7mg%（腎尚未發(fā)育完全）

正常情況下，血磷的穩(wěn)定主要由尿磷的排泄調(diào)節(jié)2.尿磷經(jīng)腎小球濾過的磷大部分被腎小管（主要是近端腎小管）再吸收正常腎磷閾0.65mmol/l（2mg/dl），當(dāng)血磷低于此值時，尿磷等于或接近零（三）鈣磷乘積常數(shù)正常血中鈣磷乘積常數(shù)為36~40，使類骨質(zhì)礦化鈣磷乘積常數(shù)<20時，反映骨礦化缺陷，類骨質(zhì)不能礦化鈣磷乘積常數(shù)>70時，易發(fā)生軟組織異位鈣化或骨化1，25（OH）2D3的產(chǎn)生外源性：蔬菜、菌類——VitD2（麥角骨化醇）魚肝、蛋黃、乳類——少量VitD3

（膽骨化醇）25羥VitD3是體內(nèi)含量最高的VitD代謝產(chǎn)物，生物活性為普通VitD3的2~5倍，其血中濃度代表VitD的營養(yǎng)狀況1，25雙羥VitD3是體內(nèi)活性最強(qiáng)的VitD1，25雙羥VitD3促腸鈣吸收的作用較25OHD強(qiáng)100~200倍2.血鈣與三種激素之間的關(guān)系（1）血中鈣離子濃度↑PTH↓