如何撰寫(xiě)做好臨床醫(yī)生

于慶生教授2012年11月6日講者所在學(xué)科簡(jiǎn)介普外一科1國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科外科2國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科外科3安徽省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)外科學(xué)4安徽省重點(diǎn)專(zhuān)科中醫(yī)外科學(xué)科優(yōu)勢(shì)與特色1腹腔鏡技術(shù)獨(dú)步安徽2門(mén)靜脈高壓和脾切除天下第一3膽石癥綜合治療技術(shù)安徽領(lǐng)先（1）腹腔鏡膽囊切除梁久銀教授領(lǐng)銜（2）纖維膽道鏡下微創(chuàng)保膽取石（3）ERCP下膽管取石和碎石（4）手術(shù)+纖維膽道鏡+中藥綜合治療膽管結(jié)石4海陸空三維一體治療腸梗阻一、學(xué)會(huì)診治病人（一）病史的采集1病史（1）現(xiàn)病史；（2）既往史。2體檢（1）全身體檢；（2）局部體檢（專(zhuān)科體檢）。3已經(jīng)做的檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查；（2）影像學(xué)檢查。（二）病人的醫(yī)學(xué)處理1建立診斷檢查項(xiàng)目的選擇（1）實(shí)驗(yàn)室；（2）影像學(xué)檢查。2如何正確治療注重全面性、規(guī)范和科學(xué)性：2.1全面性（1）中醫(yī)與西醫(yī)；（2）內(nèi)治與外治；（3）閱讀文獻(xiàn)后補(bǔ)充；（4）請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后補(bǔ)充。2.2規(guī)范性舉例：急性胰腺炎2.2科學(xué)性舉例：急性腸梗阻3如何學(xué)會(huì)觀察監(jiān)護(hù)（1）癥狀的觀察；（2）體征的觀察；（3）儀器的監(jiān)護(hù)。舉例：腹部外傷。（三）病人的溝通1疾病診斷和治療情況的溝通（常規(guī)溝通）2疾病發(fā)展變化與危險(xiǎn)的溝通（異常溝通）3簽字與記錄舉例：病人拒絕某項(xiàng)治療二、學(xué)會(huì)查房（一）自己?jiǎn)为?dú)查房1檢查程序（三部曲）1.1一問(wèn)問(wèn)病人癥狀和表現(xiàn)。（1）新病人：?jiǎn)柆F(xiàn)病史；（2）危重病人：?jiǎn)柌∏樽兓òY狀變化）；（3）術(shù)后病人：?jiǎn)栍袩o(wú)并發(fā)癥和康復(fù)情況。1.2二查即體檢，體檢什么？（1）新病人：全身和局部（外科）體檢；（2）危重病人：體檢生命體征和專(zhuān)科病情變化；（3）術(shù)后病人：體檢生命體征、外科專(zhuān)科和引流管。1.3三看即看病歷，看什么？（1）一看首頁(yè)體溫和引流量；（2）二看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，順序：常規(guī)化驗(yàn)（如三大常規(guī)、胸腹水常規(guī)）→生化檢查（如肝腎功能、電解質(zhì)）→特殊檢查（凝血和輸血常規(guī)等）→心電圖；（3）三看影像學(xué)檢查，順序：X線→B超→CT→MRI→同位素掃描→電子內(nèi)鏡。2處理程序（三部曲）2.1一自己處理通過(guò)了解病情和分析病情，自己可以獨(dú)立處理的病人，帶領(lǐng)研究生和本科實(shí)習(xí)生給予處理：（1）下診斷醫(yī)囑（各種檢查單）：異常需要復(fù)查的檢查，需要進(jìn)一步確診的新檢查；（2）下治療醫(yī)囑；（3）將病情、檢查和治療方案與病人或家屬必要的溝通。2.2二請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生（1）向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)：尤其是異常的病情變化，異常的體檢結(jié)果，異常的化驗(yàn)和影像學(xué)結(jié)果；（2）執(zhí)行上級(jí)醫(yī)生醫(yī)囑；（3）記錄上級(jí)醫(yī)生醫(yī)囑。2.3三查閱資料對(duì)于復(fù)雜疑難病人，上級(jí)醫(yī)生也難以即刻處理到位和全面，對(duì)于正在成長(zhǎng)的年輕醫(yī)生，閱讀文獻(xiàn)豐富自己，對(duì)自己、對(duì)科室、對(duì)病人都至關(guān)重要。上級(jí)醫(yī)生最喜歡這樣有追求的年輕人。（二）陪同上級(jí)醫(yī)生查房1做好查房準(zhǔn)備1.1學(xué)術(shù)準(zhǔn)備（1）全面和準(zhǔn)確了解病人病情，做到心中有數(shù)；（2）閱讀相關(guān)的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)隨時(shí)準(zhǔn)備回答查房上級(jí)醫(yī)生的提問(wèn)。1.2物質(zhì)準(zhǔn)備包括病歷、查房用品（聽(tīng)診器、直腸指檢物品）、換藥盒。3做好記錄3.1做好現(xiàn)場(chǎng)記錄下級(jí)醫(yī)生要帶筆記本，完整記錄上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情分析、下一步診斷和治療要點(diǎn)所做的指示。3.2做好查房后病程記錄體現(xiàn)及時(shí)、準(zhǔn)確和全面的要旨。4及時(shí)執(zhí)行到位包括：檢查、治療、會(huì)診、與病人溝通。三、學(xué)會(huì)書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)（一）大病歷和住院記錄（1）及時(shí)完成急診和慢診均按照衛(wèi)生部要求的時(shí)限：急診即刻完成，慢診24小時(shí)內(nèi)完成。（2）準(zhǔn)確完成自己親自采集病史和體檢病人，不清楚之處請(qǐng)教帶教老師；（3）全面完成不能留有空項(xiàng)。（4）老師閱改后及時(shí)修正。四、學(xué)會(huì)病歷討論（一）討論前的準(zhǔn)備（二）匯報(bào)的水平（三）發(fā)言的水平（四）記錄五、學(xué)會(huì)溝通（一）與病人溝通1知識(shí)性2關(guān)愛(ài)性3藝術(shù)性（二）與同事溝通醫(yī)生和護(hù)士1病情的溝通2友誼的溝通與團(tuán)隊(duì)精神六、自我發(fā)展的完善“