社會醫(yī)療保險中的道德風險及防范內容提要：醫(yī)療中的道德風險是一個無法回避的問題。道德風險使醫(yī)療費用快速不合理地增長，過度消耗有限資源，給造成了極大的浪費。本文對我們國家醫(yī)療及其表現，道德風險產生的原因，醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制等方面進行了論述，分析了醫(yī)療保險中道德風險的約束機制和防范措施，對當下醫(yī)療保險進行制度上的改革與完善方面提出一點建議。本文關鍵詞語：醫(yī)療保險；道德風險；風險防范;一、引;言保障制度作為一種社會制度，是公共選擇的結果，具有準公g產品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會發(fā)展到一定階段的產物，并隨著社會經濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產和社會生活中起著“減震器〞和“安全網〞的作用。隨著市場經濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數國家都非常重視醫(yī)療保險，以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務內容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風險〞問題。醫(yī)療保險中的道德風險是醫(yī)療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我們國家如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。二、道德風險及表現形式在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構和患者都成為“經濟人〞，而“經濟人〞在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我們國家的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險在我們國家就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。〔一〕道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業(yè)，現在已經被廣泛到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為〞，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫(yī)療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險。可以說，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免?！捕巢煌嵌认碌牡赖嘛L險1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風險以發(fā)生時間上的先后為依據，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯(lián)系。〔1〕事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態(tài)有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現象?！?〕事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫(yī)療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫(yī)療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。2、從微觀的角度分析。根據道德風險中不同主體在微觀上的表現，可以將醫(yī)療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫(yī)療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。;〔1〕患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ螅鋵嶋H承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升現象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用?！?〕醫(yī)療服務人員的誘導性需求。醫(yī)療服務人員利用其信息優(yōu)勢誘導患者接受過度醫(yī)療服務的現象。在誘導需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫(yī)療服務機構和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現自己目的。三、醫(yī)療保險中道德風險分析醫(yī)療服務具有準公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務價格和數量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經濟學對醫(yī)療服務的觀念，在于強調醫(yī)療服務的需求是強調醫(yī)療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風險的不確定性，醫(yī)療服務又具有高度專業(yè)性，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫(yī)療服務產生過度消費，進而導致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領域所涉及的醫(yī)院〔醫(yī)生〕、患者、醫(yī)療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當中，無論是醫(yī)療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。四、道德風險產生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者。醫(yī)療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人〔患者〕；二是醫(yī)療服務提供者〔醫(yī)院〕；三是保險人〔醫(yī)療保險機構〕，醫(yī)療保險機構的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我們國家，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風險更為嚴重?！惨弧郴颊叩牡赖嘛L險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時費不需要自己支付，而由第三方〔即醫(yī)療保險機構〕來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現小病大養(yǎng)、門診改為住院等現象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務需求的膨脹主要體現在以下幾個方面：;1、對預防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。2、患者的“過度消費〞心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費〞的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善〞的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜〞的治療方案而選擇“昂貴〞的治療方案，出現醫(yī)療費用不合理增長的現象，從而影響醫(yī)療保險機構的成本控制?！捕翅t(yī)療服務提供者的道德風險在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。;1、醫(yī)療機構對醫(yī)療服務的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫(yī)療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫(yī)療機構收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務質量，醫(yī)生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫(yī)療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務提供結束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。2、醫(yī)療服務的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫(yī)療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風險，存在著不適當服務現象，醫(yī)務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖〞醫(yī)療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務提供者的道德風險表現為醫(yī)療服務提供者的“過度供給〞行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務付費制度的情況下，醫(yī)療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數量相聯(lián)系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現的現象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務領域的“薩伊定律〞：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]〔三〕醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風險我們國家長期實行的計劃經濟體制以及城鄉(xiāng)二元結構下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我們國家醫(yī)療衛(wèi)生領域道德風險更具有復雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險在認識上存在誤區(qū)，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務不創(chuàng)造經濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產業(yè)化，許多道德風險也由此而生。1、“第三方支付〞制度醫(yī)療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付〞的制度設計有關，醫(yī)療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付〞的特點和結果是：〔1〕患者〔被保險人〕和醫(yī)生〔醫(yī)療服務機構〕在“交易〞過程中的感覺是“免費的〞。在“第三方支付〞制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易〞過程中都面臨著“零〞成本；由于醫(yī)療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。〔2〕在“第三方支付〞制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的代理人，在這復雜的委托代理關系中，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)療機構、保險機構、患者三方之間信息不通