PAGEPAGE3事故（事件）原因分析與處理報(bào)告部門安全保衛(wèi)處填報(bào)時(shí)間2009年01月24日?qǐng)?bào)告正文：1、事件名稱：#2機(jī)組因鍋爐省煤器漏泄非計(jì)劃停運(yùn)2、事件過程：2009年01月15

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14：00，#2鍋爐L32吹灰槍至鍋爐穿墻孔處向外冒汽噴水，判斷為省煤器漏泄。停爐檢查發(fā)現(xiàn)低過側(cè)省煤器左數(shù)第3排，上數(shù)第一根管距爐后550mm處被吹灰槍吹漏。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，該吹灰器的另一噴口將低過側(cè)省煤器左數(shù)第54排，上數(shù)第一根管在距爐后550mm處吹損約3mm。事件原因分析：對(duì)L32吹灰器彈簧門解體，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部有一鐵屑卡住造成內(nèi)漏，系統(tǒng)帶壓后導(dǎo)致長期吹灰，是造成此次事故的直接原因。技術(shù)支持部鍋爐專業(yè)對(duì)吹灰器運(yùn)行中存在的安全隱患未及時(shí)采取妥善的防范措施，對(duì)維護(hù)人員管理不細(xì)致，未能及時(shí)糾正維護(hù)單位粗放的管理方式是造成此次事故的主要原因。部分吹灰器運(yùn)行維護(hù)人員技能偏低，巡檢不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)L32吹灰器存在的缺陷是造成此次事故的次要原因。事件處理措施與處理結(jié)果：對(duì)低過側(cè)省煤器左數(shù)第3排，上數(shù)第一根管距爐后550mm處的漏點(diǎn)進(jìn)行氬弧補(bǔ)焊電焊蓋面，對(duì)低過側(cè)省煤器左數(shù)第54排，上數(shù)第一根管在距爐后550mm處吹損進(jìn)行電焊補(bǔ)焊處理。對(duì)尾部受熱面內(nèi)所有吹灰器吹掃的部位進(jìn)行全面檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯磨損的部位。對(duì)尾部受熱面易被煙氣吹損的部位進(jìn)行全面檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯磨損。暴露問題：此次事件反映出對(duì)吹灰器運(yùn)行維護(hù)人員的技能培訓(xùn)不到位，部分吹灰器運(yùn)行維護(hù)人員技能偏低，責(zé)任心不強(qiáng)，吹灰巡檢有漏洞。技術(shù)支持部鍋爐專業(yè)始終未能對(duì)這種吹灰運(yùn)行兼維護(hù)工作做出有效的監(jiān)督和指導(dǎo)，沒有定期對(duì)吹灰設(shè)備進(jìn)行檢查，沒有納入規(guī)范化管理。目前吹灰器預(yù)防性維護(hù)工作不到位，僅僅停留在消缺這個(gè)層面。單臺(tái)吹灰器壓力值沒有定期整定，部分吹灰器壓力偏高。吹灰器出現(xiàn)故障時(shí)，比如不能正常退出或閥門不嚴(yán)泄漏，沒有有效的監(jiān)控手段，缺少相應(yīng)保護(hù)功能。專業(yè)和部門對(duì)現(xiàn)場設(shè)備的危險(xiǎn)點(diǎn)認(rèn)知不全面，存在遺漏。防范措施：事件發(fā)生后立即與上?？巳R德公司進(jìn)行聯(lián)系，廠家及時(shí)派人來廠進(jìn)行協(xié)商，決定立即更換該項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，由運(yùn)行維護(hù)經(jīng)驗(yàn)豐富的原負(fù)責(zé)人王長根負(fù)責(zé)。由新負(fù)責(zé)人對(duì)該團(tuán)隊(duì)進(jìn)行整合，解雇部分責(zé)任心不強(qiáng)的員工。每天早上要開班前會(huì)，對(duì)鍋爐專業(yè)的要求及項(xiàng)目部的安排進(jìn)行布置，以強(qiáng)化員工的執(zhí)行力。由新負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，提高員工的運(yùn)行維護(hù)技能。每3個(gè)月對(duì)彈簧門進(jìn)行研磨一次、每6個(gè)月對(duì)齒輪箱進(jìn)行部分解體檢查一次、一年換油一次，做好預(yù)防性維護(hù)工作。吹灰器維護(hù)人員每天在吹灰前及吹灰后各檢查一遍吹灰器槍管溫度，每周維護(hù)例會(huì)通報(bào)一次，以便準(zhǔn)確掌握彈簧門內(nèi)漏的動(dòng)態(tài)情況。鍋爐專業(yè)每周抽檢一次吹灰器內(nèi)漏情況。鍋爐專業(yè)每周參加一次該項(xiàng)目部的班前會(huì)，加強(qiáng)與該團(tuán)隊(duì)的溝通，及時(shí)把握內(nèi)部員工的動(dòng)態(tài)，防止出現(xiàn)管理的真空。每3個(gè)月對(duì)每臺(tái)吹灰器吹灰壓力進(jìn)行一次校核。增加吹灰器吹灰超時(shí)保護(hù)，超時(shí)關(guān)供汽電動(dòng)門和調(diào)門。對(duì)半伸縮式吹灰器增加溫度測點(diǎn)，自動(dòng)監(jiān)測內(nèi)漏情況，以后根據(jù)效果逐步推廣。利用大修和小修的機(jī)會(huì)，對(duì)兩臺(tái)爐半伸縮式吹灰器增加內(nèi)部護(hù)罩，防止內(nèi)漏時(shí)吹損管排。建議通過試驗(yàn)，在能夠保證鍋爐效率和鍋爐安全的情況下（通過觀察空預(yù)器入口煙溫、排煙溫度、管壁溫度等），減少吹灰次數(shù)。建議暫按一臺(tái)爐一天是奇數(shù)吹灰器運(yùn)行，另一天是偶數(shù)吹灰器運(yùn)行，為預(yù)防性維護(hù)工作預(yù)留部分時(shí)間。此項(xiàng)建議技術(shù)支持部和發(fā)電市場部進(jìn)一步溝通后再落實(shí)。技術(shù)支持部內(nèi)部開展兩個(gè)月的危險(xiǎn)點(diǎn)分析，邀請(qǐng)發(fā)電市場部、維護(hù)單位、安全保衛(wèi)處參加，對(duì)主設(shè)備、重要輔機(jī)和其它認(rèn)為有必要的設(shè)備或系統(tǒng)進(jìn)行逐一分析。綜合各方面的經(jīng)驗(yàn)和建議，羅列出設(shè)備危險(xiǎn)點(diǎn)，完善管理流程和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)維護(hù)工作起到指導(dǎo)作用。結(jié)論：按照公司《生產(chǎn)事故調(diào)查管理規(guī)定》，#2機(jī)組因省煤器漏泄非計(jì)劃停運(yùn)，時(shí)間超過24小時(shí)，定性為一般設(shè)備事故。處罰：1、吹灰器故障是造成此次事故的直接原因，考核維護(hù)單位上