*歐陽(yáng)光明*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽(yáng)光明*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07仲景書中的“小便不利”實(shí)際上涵括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)泌尿系疾病的諸多癥狀，如小便灼熱、疼痛、不適感、短少、尿頻、排尿困難等，而引起小便不利的原因也是多種多樣的，茲就臨床中常見(jiàn)者略而論之?！秱摗妨?jīng)病中皆可見(jiàn)到小便不利（雖太陰病篇未有明文，然濕氣與小便不利關(guān)系至鉅，風(fēng)濕、水腫、黃汗、虛勞、下利俱有小便不利，而這些疾病都與太陰相關(guān)，但由于非其主癥，在本文中就不加以論述了），故欲治小便不利，當(dāng)以六經(jīng)而鈐之。1.便不利主要見(jiàn)于五苓散證。本證是相對(duì)急迫的，慢慢悠悠來(lái)的患者一般不會(huì)是此證的。五苓散證的小便不利主要是指排尿困難，形象點(diǎn)說(shuō)就是這是由太陽(yáng)經(jīng)、腑的氣機(jī)不宣通所所閉，間接導(dǎo)致太陽(yáng)之腑（膀胱）系統(tǒng)里運(yùn)行的，膀胱就如同一個(gè)鍋堵塞了，膀胱的尿液就無(wú)法排出來(lái)滿，難受異常，名之曰“太陽(yáng)蓄水啊，他說(shuō)通，那就是瘀血停積于小腹；如果排不出來(lái)尿或排而不暢，那之。五苓散證還有幾個(gè)兼見(jiàn)證：①脈浮、發(fā)熱：這是太陽(yáng)經(jīng)表邪不解的緣故，它是小便不利的因，就是說(shuō)正是因?yàn)檫@個(gè)管道不通，所以才導(dǎo)致鍋爐里的水排不出來(lái)。若不是因表證所致的水蓄膀胱也不一定能見(jiàn)到此項(xiàng)。②消渴：口渴，喝了水之后還不解渴。鍋爐和管道都堵了，需要水的地方它送不上來(lái)。③心下痞：這是下焦停水過(guò)多，泛溢到胃中面所致。④嘔吐：原文是“渴欲飲水，水入則吐”，水太多了，存不住，都吐了出來(lái)。總之，“排尿困難、小腹?jié)M”是必見(jiàn)癥，余者可以兼見(jiàn)一二項(xiàng)，即可決為五苓散證。實(shí)際上在門診中五苓散證并不多見(jiàn)，這么嚴(yán)重的情況可能早就住院了。有些人見(jiàn)到濕熱淋證也用五苓散，雖然也無(wú)不可，但那不是正確運(yùn)用五苓散的方法，也不是仲景制五苓散的用意。何以言之呢？若是下焦?jié)駸嶙C，用茯苓、豬苓、澤瀉就可以了，何必加術(shù)與桂呢？桂枝去桂加白術(shù)湯條云：“大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂?！贝蟊阆?、小便少，這明顯是前陰不通、水都跑到大腸中了嘛。用桂枝是給鍋爐加熱，讓水循環(huán)開(kāi)，小便通了，大便自然就成形了。如果是真正的下焦熱盛證還是用陽(yáng)明病的小便不利陽(yáng)明病的小便不利的病機(jī)主要是“熱”，就是通常所說(shuō)的淋證（熱淋）了。這個(gè)小便不利主要是指“尿頻、尿急、尿痛”，尿量可多可少，小腹部也可能有不適感，但你用手按按，絕不象五苓散證那樣的膨滿憋脹；有的人說(shuō)小腹脹，那是他的自覺(jué)癥狀，并非真的蓄水，反倒是略帶點(diǎn)氣機(jī)郁滯的意思。這有兩個(gè)方子：豬苓湯和蒲灰散。仲景用小便不利這個(gè)詞來(lái)統(tǒng)指泌尿系癥狀，但這有個(gè)缺點(diǎn)：如果不仔細(xì)分析，你也不知道他指是小便疼啊，還是小便少啊，還是排不出尿啊，還是次數(shù)頻啊。就比方說(shuō)這個(gè)豬苓湯證病機(jī)相差很遠(yuǎn)。有人說(shuō)豬苓湯證是水熱互結(jié)傷陰，這是不對(duì)的。豬苓湯痛為主，病機(jī)很簡(jiǎn)單，不要搞復(fù)雜邪一個(gè)出路，把熱從水道導(dǎo)出去而尿路感染中能查出紅細(xì)胞嘛。在《傷（即尿液濃縮），這個(gè)可用白虎加參?。∷晕覀?cè)倩剡^(guò)頭來(lái)看豬苓湯證的條文：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，它的脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水，都是因點(diǎn)呢，就在小腹是否脹滿。在《金證也。如果熱不象豬苓湯證那么厲子。3.少陽(yáng)病的小便不利小柴胡湯證是少陽(yáng)正病，少陽(yáng)轉(zhuǎn)陽(yáng)明有柴胡加桂枝干姜湯證，在這三個(gè)湯證中都提到了小便不利。這是因?yàn)樯訇?yáng)主樞，足少陽(yáng)膽有疏泄的功能，而手少陽(yáng)三焦更是水液運(yùn)行的通道，故柴胡湯雖不專主利水，但氣化一行，水津四布，“上焦得通，津液得下”，故而小便不利可治。時(shí)方雞鳴散中用柴胡即有此意。這種的小便不利必伴見(jiàn)柴胡湯的主證，如往來(lái)寒熱、胸脅苦滿等。這個(gè)我們?cè)谒哪嫔⒆C中會(huì)詳細(xì)討論，茲不贅。4.少陰病的小便不利少陰病分熱化證、寒化證，還有一個(gè)氣機(jī)郁滯的四逆散證。熱化證即豬苓湯證，其病機(jī)與陽(yáng)明病相類，但彼時(shí)病實(shí)，此時(shí)病虛耳，其伴見(jiàn)癥為下利、咳嗽、嘔吐、口渴、心煩不得眠，但必具小便不利始可用之。少陰寒化證呢，更為常見(jiàn)。少陰心腎，為人身之大主，尤其腎為先天之本，元陰元陽(yáng)居焉。若陽(yáng)氣虛衰，氣化無(wú)權(quán)，則小便不利作矣。這種小便不利并不是以疼為主，而是見(jiàn)于以下幾種情況：①尿頻：總覺(jué)得有尿意，每次的量可以很少，也可以很多，色清，或混濁。②排尿困難：點(diǎn)滴而下，甚至出現(xiàn)尿閉。③反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染：發(fā)作時(shí)也有尿路刺激癥狀，但大體上說(shuō)不是很重，也可見(jiàn)尿黃赤，但從四診來(lái)看呢，沒(méi)有三陽(yáng)病的指征，反而有精神萎靡、脈細(xì)弱、口淡不渴證。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看呢，本證主要見(jiàn)于前列腺炎、前列腺增生、慢性泌等治之。需要說(shuō)明的是，本證（主要是指慢性泌尿系感染、前列腺炎阻于下焦，郁久化熱。如果熱象較淤，以治其本，并告之節(jié)欲保身之也，詳見(jiàn)《醫(yī)法圓通》。少陰病的生，其著作中記載了三個(gè)類似的醫(yī)圖書館中見(jiàn)其《六經(jīng)辨證醫(yī)案》，即大行于世，范老大名當(dāng)廣傳于醫(yī)林矣！此是題外話。四逆散證無(wú)明顯的寒熱性，但卻可以表現(xiàn)為手足不溫、小便澀痛，這是因?yàn)闅鈾C(jī)不舒，每加茯苓以利水，桔梗以開(kāi)提肺氣，則療效更顯。5.厥陰病的小便不利厥陰病的病機(jī)為虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，故每令人難于措手。典型的厥陰病以元?dú)馓撍榛A(chǔ)，或挾瘀血，或伴水飲，寒熱對(duì)峙，對(duì)于每個(gè)醫(yī)師來(lái)說(shuō)治療厥陰病皆非易易。凡是善治厥陰病者，必是醫(yī)林之高手，挫銳解紛，游刃恢恢。由于厥陰病之復(fù)雜，故不可限于一方一法，若勉強(qiáng)推出個(gè)代表，當(dāng)屬腎氣丸?！督饏T》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”此證之病機(jī)是腎氣虛衰、瘀血水飲為病，愚意此證屬于血分病之一種。蓋血不利則為水，此仲景之明訓(xùn)。《金匱 虛勞病篇》中“男子脈虛沉弦，無(wú)寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞之使然。”一條，直是腎氣丸證的注解，有心者自能會(huì)得其中之意。此證之小便不利，大致與少