傷寒

typhoidfever

傷寒（typhoidfever）是由傷寒沙門(mén)菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀與消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等?？刹l(fā)腸出血、腸穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等病原學(xué)歷史

1877年由德國(guó)細(xì)菌學(xué)家KarlJosephEberth和RobertKoch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌，1884年德國(guó)細(xì)菌學(xué)家GeorgT.A.Gaffky年進(jìn)一步證實(shí)是傷寒的致病菌。1885年美國(guó)病理學(xué)家及獸醫(yī)DanielE.Salmond.在美國(guó)豬霍亂流行時(shí)分離到豬霍亂桿菌，由于他的貢獻(xiàn)大，1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運(yùn)動(dòng)的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門(mén)菌。傷寒沙門(mén)菌腸桿菌科，沙門(mén)菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌生活力強(qiáng)，耐低溫，在膽汁中易生長(zhǎng)，水中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類(lèi)、蛋類(lèi)中可生存數(shù)月60℃15min或煮沸即可殺死鞭毛圖4-4-1傷寒沙門(mén)菌。有鞭毛短桿菌流行病學(xué)傳染源患者帶菌者（潛伏期、暫時(shí)、慢性）病程的2-4周排菌量最大易感人群普遍易感病后免疫力持久

傷寒和副傷寒之間沒(méi)有交叉免疫流行特征居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行終年可見(jiàn)，夏秋為多兒童及青壯年為多見(jiàn)

發(fā)病機(jī)制致病因素傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素釋放白介素-1、TNF引起持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩慢、休克、白細(xì)胞減少等表現(xiàn)病理特征全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。

傷寒細(xì)胞、傷寒小結(jié)、傷寒肉芽腫增生腫脹

潰瘍

圖4-4-2傷寒腸臨床表現(xiàn)（一）典型傷寒潛伏期：3~60d，一般7~14d臨床分四期初期極期緩解期恢復(fù)期初期

病程第1周緩慢發(fā)熱起病體溫逐漸升高，3~7d內(nèi)達(dá)高熱伴乏力、食欲減退，右下腹痛，腹瀉或便秘有畏寒，少有寒戰(zhàn)消化系統(tǒng)癥狀：食欲差，多便秘，右下腹可有輕壓痛循環(huán)系統(tǒng)：相對(duì)緩脈（內(nèi)毒素導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮所致）肝脾腫大緩解期

病程第4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)易發(fā)生腸道并發(fā)癥

傷寒玫瑰疹

典型傷寒自然病程示意圖

（二）其他類(lèi)型輕型：病程短，毒血癥狀輕遷延型：熱程遷延，合并慢性疾病逍遙型：病情輕微，因并發(fā)癥就診暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見(jiàn)畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。小兒傷寒特點(diǎn)癥狀不典型：并發(fā)癥較少?lài)I吐腹瀉多見(jiàn)肝脾腫大突出玫瑰疹少見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。老年人傷寒特點(diǎn)臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢，病死率高復(fù)發(fā)少數(shù)患者退熱后1—3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽(yáng)性，稱(chēng)為復(fù)發(fā)。原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見(jiàn)于抗菌治療不徹底的患者。

再燃部分病者在病后2～3周體溫開(kāi)始下降但尚未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再上升，持續(xù)5—7d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽(yáng)性，此稱(chēng)為再燃?？赡芘c菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)WBC：正?；蚪档?，中性粒細(xì)胞減少EOS：嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升作為病情觀察指標(biāo)血培養(yǎng)病程第1～2周的陽(yáng)性率最高（80%～90%）第3周約為50%第4周不易檢出復(fù)發(fā)和再燃時(shí)血培養(yǎng)可再度陽(yáng)性骨髓液培養(yǎng)培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)對(duì)已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用糞便培養(yǎng)第3～4周的陽(yáng)性率較高慢性帶菌者可持續(xù)陽(yáng)性１年尿培養(yǎng)早期常為陰性病程第3～4周有時(shí)可獲陽(yáng)性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液肥達(dá)（Vidal）試驗(yàn)

2周出現(xiàn)陽(yáng)性第3周的陽(yáng)性率約50%，4－5周80％有少數(shù)患者抗體陽(yáng)性較遲出現(xiàn)，或陰性評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果

肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評(píng)價(jià)傷寒沙門(mén)菌“O”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中相應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。對(duì)未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在1／80及“H”抗體在1／160或以上時(shí)，可確定為陽(yáng)性，有輔助診斷價(jià)值。通過(guò)每5～7日復(fù)檢1次，觀察效價(jià)動(dòng)態(tài)改變，若逐漸上升，價(jià)值較大。

肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評(píng)價(jià)若只有“O”上升，而“H”不上升，可能是發(fā)病早期若只有“H”抗體上升而“O”抗體不增高可能是不久前患過(guò)傷寒或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反應(yīng)。早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價(jià)可能不高。沙門(mén)菌D群與A群可產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應(yīng)。某些疾病可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。部分血培養(yǎng)陽(yáng)性證實(shí)的傷寒病者，有假陰性結(jié)果。肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。并發(fā)癥（一）腸出血病程第2～3周，輕重不一飲食不當(dāng)、腹瀉等常為誘因發(fā)生率約2%～15%常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥（二）腸穿孔

病程第2～3周，發(fā)生率約1%～4%好發(fā)部位：回腸末段突發(fā)右下腹痛外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移體溫再度升高腹部X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體征最嚴(yán)重的并發(fā)癥其它并發(fā)癥中毒性肝炎

中毒性心肌炎

支氣管炎及肺炎溶血性尿毒綜合征診斷（一）流行病學(xué)資料不潔飲食史既往病史、預(yù)防接種史病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無(wú)交叉免疫（二）臨床診斷典型表現(xiàn)起病緩，持續(xù)發(fā)熱1周以上腹脹、便秘或腹瀉表情淡漠、呆滯，傷寒面容相對(duì)緩脈，玫瑰疹、脾腫大并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門(mén)菌早期以血培養(yǎng)為主后期則可考慮作骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài)

鑒別診斷上呼吸道病毒感染細(xì)菌性痢疾瘧疾

革蘭陰性桿菌敗血癥

血行播散性結(jié)核病預(yù)后有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%～1%老年人、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差有嚴(yán)重并發(fā)癥者，病死率較高病后一般可獲持久免疫力約3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者

治療

一般治療對(duì)癥治療抗菌治療帶菌者的治療復(fù)發(fā)治療并發(fā)癥的治療（一）一般治療隔離：按腸道傳染病隔離休息：發(fā)熱期臥床休息護(hù)理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、易消化、少渣

（二）對(duì)癥治療高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開(kāi)塞露；禁用高壓灌腸和瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉：收斂藥；禁用鴉片制劑嚴(yán)重毒血癥狀：激素?zé)┰瓴话玻烘?zhèn)靜劑。

（三）抗菌治療

喹諾酮類(lèi)

：首選藥物孕婦與兒童不宜應(yīng)用療程14天氯霉素

有效藥物?？偗煶碳s為2～3周。應(yīng)密切觀察血象的變化。（三）抗菌治療頭孢菌素類(lèi)第三代頭孢菌素抗菌效果好毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用療程14d。（四）帶菌者的治療喹諾酮類(lèi)藥物：療程4-6天（五）復(fù)發(fā)治療（六）并發(fā)癥治療

腸出血禁食，嚴(yán)密觀察，止血，適量輸血大量出血，內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮手術(shù)腸穿孔

禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎視情況予以手術(shù)治療

預(yù)防控制傳染源急性患者接觸者

飲食業(yè)從業(yè)人員

切斷傳播途徑糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理保護(hù)易感人群主動(dòng)免疫：預(yù)防接種

副傷寒：甲、乙、丙。腸道并發(fā)癥少甲、乙型副傷寒的特點(diǎn)：胃腸炎型或結(jié)腸炎型，起病急驟，多馳張熱或不規(guī)則熱，熱程短，中毒癥狀輕，甲型易復(fù)發(fā)成人多見(jiàn)，乙型易慢性帶菌者兒童多見(jiàn)。丙型副傷寒的特點(diǎn)：敗血癥型（遷徙性化膿病灶），起病急，不規(guī)則熱伴寒戰(zhàn)。典型病例病史摘要患者男性，23歲，貴州來(lái)穗民工，于2008年8月14日入院。主訴：持續(xù)發(fā)熱10天。

患者于8月3日淋雨勞動(dòng)2h，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無(wú)力。8月4日體溫37.8℃，其后體溫逐日升高，8月13日體溫持續(xù)39.4～40.2℃之間，伴輕度頭脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無(wú)畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160萬(wàn)IU，共3d”，無(wú)明顯療效。患者來(lái)穗某工地打工已1年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。

體格檢查T(mén)40.3℃，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa神志清，安靜，聽(tīng)力似稍差，回答問(wèn)題遲緩、簡(jiǎn)單胸部和腹部依稀可見(jiàn)6～7個(gè)充血斑丘疹，淡紅色，直徑3mm，壓之褪色

腹平軟，右下腹深壓迫不適，肝肋下未觸及，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟無(wú)觸痛，腸鳴音存在實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC3.4×109/L，分類(lèi)N0.70，L0.29，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.03×109/L，Hb117g/L肝功能：ALT89u/L，AST65u/L，ALP125u/L，TP74.8g/L，ALB40g/L，GLB34g/L，總膽紅素18mol/L，-GT50u/L住院后經(jīng)治療后1周體溫正常因饑餓難忍，進(jìn)食3碗稀飯及青菜、肉片次日（8月22日）下午突感輕微腹痛，排稀便2次，量較多，次日晨排黑紅色稀糞口渴、頭暈，面色蒼白脈搏123次/min，血壓12.0/8.5kPa急查血紅蛋白94g/L，糞隱血試驗(yàn)（++++）復(fù)習(xí)思考題

1．血肥達(dá)氏反應(yīng)的意義。2．傷寒最重要的傳染源是

3．傷寒最基本的病理變化是。4．典