消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉

消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的定義及目的消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉是指通過(guò)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過(guò)程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對(duì)再次檢查的恐懼感，提高患者對(duì)消化內(nèi)鏡的接受度，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1．所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。3．操作時(shí)間較長(zhǎng)、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic

retrogradecholangiography，ER-CP)、超聲內(nèi)鏡(cndoscopicultrasound，EUS)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù)(peroralendoscopicmyotomy，POEM)、小腸鏡等。4．一般情況良好，ASAI或Ⅱ級(jí)患者。5．處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ或Ⅳ級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。相對(duì)禁忌證

以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜／麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：1．明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2．嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。3．有藥物濫用史、年齡過(guò)高或過(guò)小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的操作流程鎮(zhèn)靜／麻醉前訪視與評(píng)估在進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，具體包括下列內(nèi)容：1．麻醉前評(píng)估

主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動(dòng)性出血、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。

2．患者知情告知

應(yīng)告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜／麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）受托人同意，并簽署知情同意書。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜／麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法1．咪達(dá)唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量為1~2mg（或小于0.03mg/kg），1～2min內(nèi)靜脈給藥。可每隔2分鐘重復(fù)給藥1mg（或0.02～0.03mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達(dá)唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，即患者對(duì)后續(xù)檢查過(guò)程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對(duì)檢查無(wú)記憶。2．芬太尼用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量50～100μg，每2～5分鐘追加25μg;應(yīng)用舒芬太尼時(shí)，初始負(fù)荷劑量5～10)μg，每2N5分鐘追加2-3μg；直至達(dá)到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。3.對(duì)于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過(guò)程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡(jiǎn)單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量1.5～2.5mg/kg。患者呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開始內(nèi)鏡操作。操作過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸和循環(huán)情況，確定是否需要?dú)獾乐С郑ㄈ缤邢骂M、鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼吸）和循環(huán)藥物支持（如麻黃堿、阿托品）。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加0.2-0.5mg/kg，也可持續(xù)泵注6～10

mg'kg-1．h-l）。診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜／麻醉深度，以確保患者無(wú)知覺和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。5.1～5歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯胺酮，肌肉注射3-4mg/kg后開放靜脈，待患兒入睡后進(jìn)行檢查；必要時(shí)可持續(xù)泵入2～3mg.kg-l.h-1維持。如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟醚吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，再以丙泊酚維持。6．對(duì)于消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪定也是一個(gè)較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無(wú)明顯呼吸抑制。一般建議靜脈泵注右美托咪定0.2～1μg/kg(10～15min)后，以0.2～0.8μg．kg-1．h-l維持；可復(fù)合瑞芬太尼0.1～0.2μg.kg-1.min-l，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。7．對(duì)消化內(nèi)鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過(guò)程可能明顯影響呼吸時(shí)，宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，宜適當(dāng)減少藥物劑量，并密切觀察有無(wú)呼吸循環(huán)抑制。1．心電圖監(jiān)護(hù)

密切監(jiān)測(cè)心率和心律的變化和異常，必要時(shí)及時(shí)處理。約90%的心搏驟停前會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，若無(wú)連續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，在鎮(zhèn)靜／麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。2．呼吸監(jiān)測(cè)

應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率與呼吸幅度，并注意有無(wú)氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜／麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜／麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見原因是舌后墜，其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管。3．血壓監(jiān)測(cè)

一般患者無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（間隔3～5分鐘）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病，循環(huán)不穩(wěn)）可能還需有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。一般患者血壓水平變化超過(guò)基礎(chǔ)水平的±30%，高危患者血壓水平變化超過(guò)基礎(chǔ)水平的±20%，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜／麻醉深度。4．脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)

在實(shí)施鎮(zhèn)靜／麻醉前即應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感；脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能己明顯下降。因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)。5．呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)

可利用鼻面罩或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動(dòng)態(tài)變化。該方法可在患者血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。研究表明，通過(guò)二氧化碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺觀察更為敏感，因此對(duì)于深度鎮(zhèn)靜或無(wú)法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方法。鎮(zhèn)靜／麻醉后恢復(fù)1．麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜／麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜／麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場(chǎng)所。凡鎮(zhèn)靜／麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖己清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室應(yīng)配備專業(yè)的麻醉科護(hù)士，協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)護(hù)與記錄以及處理。2．觀察指標(biāo)包括患者血壓，心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無(wú)惡心嘔吐等并發(fā)癥。3．嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床。4．離室標(biāo)準(zhǔn)門診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉患者可以用評(píng)分量表來(lái)評(píng)價(jià)患者是否可以離院一般情況下，如果評(píng)分超過(guò)9分，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。5．告知患者飲食、活動(dòng)、用藥和隨訪時(shí)間等注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛、高空作業(yè)等，并給予文字指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話（圖1）。常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM等多項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)。由于各項(xiàng)具體內(nèi)鏡操作不同，其對(duì)鎮(zhèn)靜及麻醉的要求也有所不同。胃鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉傳統(tǒng)胃鏡診療采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等痛苦感，不僅影響檢查的準(zhǔn)確性、易引發(fā)并發(fā)癥，而且導(dǎo)致部分患者難以接受和懼怕再次診療。靜脈注射咪達(dá)唑侖對(duì)不良刺激的抑制效果較差，胃鏡經(jīng)過(guò)咽喉時(shí)保護(hù)性反射未被完全抑制，患者可出現(xiàn)惡心、咽喉緊縮，使胃鏡有時(shí)不能順利通過(guò)咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于檢查和治療。目前臨床一般胃鏡檢查及簡(jiǎn)單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求。成人靜脈注射10～40mg丙泊酚與1μg/kg芬太尼用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視野清楚的情況下，可輕貼咽后壁滑行進(jìn)鏡，順利進(jìn)入食管，能避免因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳；消化道平滑肌松弛，可避免劇烈嘔吐引起的賁門黏膜損傷，也避免消化道平滑肌強(qiáng)烈收縮后與鏡頭碰觸而導(dǎo)致的損傷。結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)腸疾病的診療中，由于不影響呼吸道，其安全性高于胃鏡檢查。但操作時(shí)間較長(zhǎng)，刺激較強(qiáng)，尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸袢或腸痙攣等，給患者帶來(lái)不同程度的痛苦。一些患者因此恐懼結(jié)腸鏡檢查而延誤病情。成人靜脈注射10-40mg丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪達(dá)唑侖(1～2mg)和（或）芬太尼（30～50μg）或舒芬太尼(3～5μg)，均可使患者達(dá)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過(guò)適時(shí)追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)停藥。臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量(1～2mg/kg)，診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開始退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。妊娠及哺乳期婦女

消化內(nèi)鏡操作對(duì)于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數(shù)據(jù)多根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出。胎兒對(duì)于母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類藥物為FDA分級(jí)D級(jí)藥物。早孕期（最初3個(gè)月）持續(xù)應(yīng)用地西泮可導(dǎo)致胎兒腭裂，而早孕期后應(yīng)用則可能導(dǎo)致神經(jīng)行為學(xué)障礙。因此，地西泮不應(yīng)用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖也為D類藥物，但無(wú)導(dǎo)致先天性異常的報(bào)道。當(dāng)哌替啶鎮(zhèn)靜不能達(dá)到良好效果時(shí)，咪達(dá)唑侖是首選的苯二氮托類藥物，但在早孕期應(yīng)盡量避免使用。肝功能異常患者

靜脈麻醉和肝功能密切相關(guān)。很多麻醉藥物都要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化和降解。嚴(yán)重肝病時(shí)，在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用時(shí)間可延長(zhǎng)，藥物用量應(yīng)酌減。肝功能嚴(yán)重受損的患者，常因嚴(yán)重低蛋白血癥產(chǎn)生腹水和浮腫；大量腹水可影響患者呼吸，應(yīng)注意密切監(jiān)護(hù)。高血壓病患者

內(nèi)鏡診療除了急診外，一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使血壓控制在≤180／110mmHg。研究表明，患者應(yīng)持續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日，服用降壓藥與術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。檢查前一天要盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。鎮(zhèn)靜／麻醉期間血壓波動(dòng)幅度一般以不超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%為宜。如血壓較原來(lái)水平降低25%，即應(yīng)視為低血壓；如降低30%則應(yīng)認(rèn)為是顯著的低血壓。鎮(zhèn)靜／麻醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)防治低血壓。反流與誤吸鎮(zhèn)靜／麻醉能使胃腸道蠕動(dòng)減弱，加上胃鏡檢查過(guò)程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、口咽或胃內(nèi)大量出血或幽門梗阻等均可增加反流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。因此應(yīng)采取措施來(lái)減少胃內(nèi)容物和提高胃液pH值；降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端括約肌阻力；保護(hù)氣道等。當(dāng)EUS檢查，胃腔內(nèi)需要大量注水時(shí)，注意注水的部位，如位于食管、賁門等距咽喉部聲門裂較近，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，不宜施行深度鎮(zhèn)靜。一旦發(fā)生誤吸，則應(yīng)立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，尤其口咽部；同時(shí)立即使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物，行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥。2.血壓下降

患者血壓下降可給予或加快輸液速度，必要時(shí)可給予去氧腎上腺素25～100μg或去甲腎上腺素4～8μg，可反復(fù)使用。明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩合并低血壓時(shí)，可酌情靜脈注射麻黃堿5～15mg。對(duì)于操作時(shí)間較長(zhǎng)、深度鎮(zhèn)靜／麻醉的患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)充液體。墜床墜床是消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜／麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，輕者可造成患者四肢和軀體創(chuàng)傷，重者可危及患者生命。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并始終妥善固定與防護(hù)患者是防止墜床的關(guān)鍵。3.心律失常

內(nèi)鏡操作本身對(duì)植物神經(jīng)的刺激以及鎮(zhèn)靜／麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。竇性心動(dòng)過(guò)速一般無(wú)需處理。如心率小于50次／分，可酌情靜脈注射阿托品0.2～0.5mg，可重復(fù)給藥；必要時(shí)可靜脈給予腎上腺素0.02～0.1mg。關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)處理。4.心肌缺血

消化內(nèi)鏡操作無(wú)論是否采取鎮(zhèn)靜／麻醉均可能誘發(fā)或加重心肌缺血。在內(nèi)鏡操作過(guò)程中吸氧可以顯著減少ST段壓低。因此應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持良好的心肌氧供與氧耗。5.其他內(nèi)鏡診療并發(fā)癥

內(nèi)鏡診療過(guò)程中，術(shù)者操作粗暴或麻醉