第二十一章

醫(yī)療和護理文件記錄

教學目標1．了解醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義及記錄要求2．掌握醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序3．掌握醫(yī)療與護理文件的書寫方法4．掌握各種醫(yī)囑的處理方法醫(yī)療與護理文件醫(yī)療與護理文件又稱“病歷”或“病案”是醫(yī)院和患者重要的檔案資料也是教學、科研、管理及法律上的重要資料醫(yī)療和護理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值。

醫(yī)療與護理文件有一部分內容由護士負責書寫它是護理人員觀察病情、實施護理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應妥善保管

第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫

醫(yī)療與護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、治療記錄單重癥治療記錄單病室交班報告等患者入院護理評估單護理計劃單、護理記錄單患者出院護理評估單是整體護理病歷要求填寫的表格記錄方法見護理程序一章體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術與出入院時間等。

為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面眉欄項目用藍鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號填寫入院日期一欄時每頁的第一日應填寫年、月、日其余6天只寫日如在6天內遇到新的年份或月份開始則應填寫年、月、日或月、日T、P、R、BP體溫脈搏繪制曲線曲線的繪制方法詳見第六章。

34℃以下一律用紅鋼筆記錄阿拉伯數(shù)字不寫計量單位內容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量手術后天數(shù)、體重、頁數(shù)等呼吸、血壓記錄方法詳見第六章尿量與出入液體量記前一日24h的總量大便次數(shù)每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”排大便一次記“1”大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示手術（分娩）天數(shù)以手術次日為手術后第一天，連續(xù)記錄14天如在14天內做第二次手術則第一次術后天數(shù)做分母第二次手術后天數(shù)做分子第二次手術后連續(xù)寫14天止。體重以kg計算填寫一般新入院患者應記錄體重以后每周記錄一次

頁數(shù)逐頁填寫阿拉伯數(shù)字34℃以下呼吸、血壓記錄方法見第六章尿量與出入液體量記前一日24h的總量

醫(yī)囑的內容

醫(yī)囑的內容包括：日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名

醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

有效時間在24h以內應在短時間內執(zhí)行一般僅執(zhí)行一次有的限定執(zhí)行時間如心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌腸at8Pm

長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑：（p.r.n）有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時間限制如度冷丁50mgIMQ6hp.r.n

臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑：（s.o.s）12h內有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效如可待因0.03p.os.o.s臨時醫(yī)囑

執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”執(zhí)行者注明執(zhí)行時間、簽名將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時治療欄內并注明執(zhí)行日期和時間（無關的字不抄）抄寫后在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍鉤“√”臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）

不需要時，暫不處理；若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。執(zhí)行后的按臨時醫(yī)囑處理。

長期醫(yī)囑

用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤√長期備用醫(yī)囑(p.r.n)

處理方法同長期醫(yī)囑（1~4）每執(zhí)行一次在臨時治療欄內記錄一次

重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時、醫(yī)囑調整項目較多時、治療記錄單超過三頁以上時應進行整理即在治療記錄單最末一項醫(yī)囑下面劃一藍線在藍線下面用藍筆寫上“重整醫(yī)囑”再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上。

藥物過敏試驗醫(yī)囑

青、鏈霉素皮試結果應以紅色（+）表示陽性藍色（—）表示陰性分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時治療欄內。記錄后在醫(yī)囑單該項醫(yī)囑前面劃藍鉤“√”和鉛筆鉤“√”

注

意

事

項

醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時執(zhí)行護士應先復誦一遍雙方確認無誤后再執(zhí)行并應在搶救、手術后及時補寫醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后再執(zhí)行凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班并應在交班記錄上注明醫(yī)囑應每班、每日、每周、每月查對查對后簽日期、時間和全名附：隨著高科技的發(fā)展，

目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開

出、執(zhí)行與抄寫過程中均

使用了電子計算機，因各

醫(yī)院使用的軟件不同，故

使用方法從略。

治療記錄

用于記錄患者在住院期間的所有醫(yī)囑，書寫時應注意用藍鋼筆填寫所有醫(yī)囑應按時間順序填寫相同日期的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑應自同一橫行上開始書寫病室交班報告

病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，內容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。接班護士閱讀病室報告后，可了解病室全天工作動態(tài)和患者的身心狀況使護理工作連續(xù)、有計劃的進行書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上書寫內容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名書寫順序

填寫眉欄項目：如病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉入、手術、分娩、病危、死亡患者數(shù)。

根據(jù)下列順序再按床號順序書寫離開病室的患者，如出院、轉出、死亡進入病室的患者，如新入院、轉入重點護理的患者，如手術、分娩、危重、有異常情況每位患者的書寫順序先寫床號、姓名、診斷；對新入院、轉入、手術、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉入”、“手術”、“生產(chǎn)”、“※”。

第一行寫生命體征如T、P、R、BP、瞳孔、意識書寫內容…1

出院、轉出、死亡的患者

出院者寫明病情結果、離開病室時間；轉出者注明轉往何處；死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間。書寫內容…2

新入院及轉入的患者

應報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等。書寫內容…3

已手術的患者

報告實施何種麻醉、何種手術、手術經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。

書寫內容…4

準備手術的患者

報告術前準備和手術前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。書寫內容…5

產(chǎn)婦

產(chǎn)前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。書寫內容…6

危重的患者

報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。書寫內容…7

病情有突然變化的患者

報告病情變化情況