監(jiān)理專用表格及使用說明（監(jiān)理單位用表）目錄使用說明B1監(jiān)理工程師通知單B2工程暫停令B3工程款支付證書B4工程臨時延期審批表B5費用索賠審批表B6費用索賠審批表B7監(jiān)理規(guī)劃用表B8竣工移交證書B9監(jiān)理日志B10旁站監(jiān)理記錄表B1監(jiān)理工作中，項目監(jiān)理機構(gòu)按委托監(jiān)理合同授予的權(quán)限，對承包單位所發(fā)出的指令、提出的要求，除另有規(guī)定外，均應(yīng)采用此表。監(jiān)理工程師現(xiàn)場發(fā)出的口頭指令及要求，也應(yīng)采用此表予以確認。B4、B5表中“說明”是指總監(jiān)理工程師同意工程臨時延期，或工程量最終終延期的理由和依據(jù)。B7（1）本套表格為制訂“監(jiān)理規(guī)劃”用表，其中B7-02、B7-03兩表僅用于多個單位工程，B7-01用于單個工程。（2） B7-04表后應(yīng)附公司批準的監(jiān)理機構(gòu)及監(jiān)理機構(gòu)負責人（項目總監(jiān)或監(jiān)理組長）文件。（3） B7-05、B7-06、B7-07表后分別附相應(yīng)的控制流程圖。（4） 此表一式4份（公司、監(jiān)理組、建設(shè)單位、承包單位各一份）。B9“監(jiān)理日志”的填寫：天氣欄尤其要認真記錄異常天氣情況監(jiān)理內(nèi)容欄，可提綱要領(lǐng)式地記錄，監(jiān)理記事要對一些重要問題作詳細記述，當正面填寫不下時可記錄于背面（轉(zhuǎn)背面）。B1監(jiān)理工程師通知單工程名稱：新疆昌吉屯寶礦業(yè)有限責任公司小草湖煤礦井巷工程編號：040致：新礦集團工程公司：事由：2004年2月13日，監(jiān)理組日常檢查發(fā)現(xiàn)如下問題，要求你單位采取措施進行整改。內(nèi)容：一、 你單位施工風井原老水倉處頂板有一層煤，風化較為為嚴重，該處錨桿已失去作用，監(jiān)理組要求你單位必須采取有效措施進行處理。二、 你單位施工風井現(xiàn)水倉下部北幫砌料石頂部冒落較高，監(jiān)理組要求你單位必須采取措施進行處理。三、 你單位到目前為止，還沒有上報施工資料，監(jiān)理組要求你單位盡快上報有關(guān)施工資料。項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期2004年月日B2工程暫停令日 期 B3工程款支付證書工程名稱：材料斜井+1130水平車場及石門井巷工程 編號:致：新汶集團（伊犁）能源開發(fā)有限責任公司一礦 （建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共（大寫）壹佰玖拾肆萬貳仟壹佰肆拾捌元整（小寫：194.2148元）。請按合同規(guī)定及時付款。其中：1、 承包單位及申報款為；（259—179）=80米X28561元/米=228.4880元2、 經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為；194.2148元3、 本期應(yīng)扣款為；無扣款項目4、 本期應(yīng)付款為；194.2148元附件：1、 承包單位的工程付款申請表及附件；2、 項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。工程竣工完成前同意按85%付形象工程進度款2284880X85%=1942184元本期同意按1942184元支付。項目監(jiān)理機構(gòu) 新疆天陽監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師 日 期2009年2月24日工程臨時延期審批表編號工程名稱:編號致： （承包單位）根據(jù)施工合同的條款條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第號）要求延長工期日歷天要求，經(jīng)過審核評估；□暫時同意工期延長年月日延遲到年_月日。請你方執(zhí)行?？诓煌庋娱L工期，請按約定竣工日期組織施工。說明:項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 費用索賠申請表工程名稱：新礦集團屯寶礦業(yè)公司小草湖煤礦礦建工程 編號致：新疆天陽監(jiān)理公司 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同 的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫）壹拾壹萬捌仟陸佰壹拾伍元整，請予以批準。索賠的詳細理由及經(jīng)過：全新疆煤炭系統(tǒng)整頓、在此期間公安部門將火工品代為保管，我建井施工單位被迫停工，但井上必須留一些人員看場、井下必須有瓦斯檢查和抽水人員。7月16日23時 8月6日23時停工21天。索賠金額的計算：一、 實耗人工工日及電費燈房（壓風機房）、絞車房、火藥庫、地面材料看場各每班一人，一天三班，日出工12個，停工期間費用=12X21X50元=12600元抽水工每班二人、瓦斯檢查每班一人，一天三班，日出工9個，停工期間費用二9X21X60=11340元局扇（地面2X15千瓦一臺、井下11千瓦一臺）24小時運轉(zhuǎn)，日耗電量984（千瓦時），停工期間費用=984X21X0.86元=17771元井底、斜井中間各37千瓦水泵一臺，日運轉(zhuǎn)17小時，日耗電量1258（千瓦時），停工期間費用=1258X21X0.86=22719元井下1千瓦潛水泵4臺，日運轉(zhuǎn)17小時，日耗電量68（千瓦時），停工期間費用=68X21X0.86元=1228元小計:65658+（稅金）65658X0.0335=67858元二、 輔助費補償費：定額編號199-3392199-3386（12557+12557-11850）X1.123X0.91X60%X21X0.203=34671元小計取費后=34671X（1.0383+0.09505）X（1.09155+0.06144）X1.084X1.0335=50757元三、 費用總合計118615元承包單位 項目經(jīng)理 工程索賠審批表致:（承包單位）致:根據(jù)施工合同的條款條的規(guī)定，你方提出的費用索賠申請（第號），索賠（大寫）— ，經(jīng)過審核評估；口不同意此項索賠?？谕獯隧椝髻r，金額為（大寫）。同意/不同意索賠的理由。索賠金額的計算:項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師竣工移交證書致（承包單位:茲證明工程巳于年月—日通過正式竣工驗收，被評定為工程，我監(jiān)理公司認為工程已按合同要求完成，從年—月—日開始，該工程進入保修階段。附件：工程缺陷和未完工程作業(yè)計劃及保證書。監(jiān)理單位 駐地監(jiān)理工程師：日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 承包單位代表（簽名）：日 期： 業(yè)主代表（簽名）:監(jiān)理日志工程項目名稱合同編號承包單位本表編號監(jiān)理單位日期 天氣監(jiān)理內(nèi)容：監(jiān)理記事：施工中問題及處理結(jié)果：記錄人： 日期：旁站監(jiān)理記錄表工程項目名稱： 編號:日期及氣候：工程地點旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時間：旁站監(jiān)理結(jié)束時間：施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：備注：施工企業(yè)：監(jiān)項旁:理企業(yè)：項目經(jīng)理部： 質(zhì)檢員（簽字）：H目監(jiān)理機構(gòu)： 3站監(jiān)理人員（簽字）：年月日年月日表A8-3-8巷道料石支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表工程名稱:新礦集團屯寶礦業(yè)有限責任公司風井平巷 部位:0-18 工程量:18m保證項目檢驗項目質(zhì)量情況評情況1.料石的材質(zhì)，強度，規(guī)格，必須符合設(shè)計要求合格2.砂漿品種符合設(shè)計，各組試塊平均強度均達到設(shè)計要求，任一塊不低于85%符合基本項目檢驗項目（設(shè)計值）標準規(guī)定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級合格優(yōu)良123456789101.凈寬(2200)主要巷道左上+50+35+45+30+35+45合格0?+500?+30中下+20+40+50+25+40+35一般巷道右上中下-30?+500?+502.凈高(2600)主要巷道頂左-10-30-0-25-300合格-30?0?中一般巷道右-0-10+10-30-10+10-30?0?底中3.砌厚(250)N-30M15最小值-30-30-20-25-30-204.壁后充填基本密實密實基本密實密實基本密實基本密實密實基本密實合格5.重，瞎，干縫任1m2內(nèi)212212W2處W1處6.基礎(chǔ)深度（250 ）N-50不小于設(shè)計左-20-25-30-20-20-30右允許偏差項目檢驗項目（設(shè)計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率123456789101.表面平整度任1m2內(nèi)毛W40粗W10細W20最大值201030+2002,砌層水平度長2m，毛W60粗W50，細W20最大值305020

3.灰縫寬度任1m2內(nèi)W1處毛W25粗W20細W1510764.接茬毛W30粗W10細W10最大值91010評定等級施工負責人(區(qū)隊長)：萬延忠檢驗員：評定等級施工負責人(區(qū)隊長)：萬延忠檢驗員：塔里南核定等級質(zhì)量檢查員：劉方華檢查日期：2005年4月18日表A5-3-7巷道基巖掘進分項工程質(zhì)量檢驗評定表工程名稱：新礦集團屯寶礦業(yè)有限責任公司風井平巷部位:10-18 工程量：8m保證項目質(zhì)量情況合理符合評定情況保證項目質(zhì)量情況合理符合評定情況1.光爆圖表齊全,叁數(shù)選擇合理檢驗項目(設(shè)計值)標準規(guī)定測點部位檢查點檢查(抽查)記錄等級優(yōu)良率合格優(yōu)良123456789101.寬度有中線()中線左()中線右()-50?+2000?+200左上+100+200-40中-30+200-50下+160-50-0無中線測全寬()-50?+2500?+250右上中下2.高度有腰線()拱高()墻高()-50?+2000?+200頂左中右無腰線測全高()-50?+2500?+250底中2.臨時支護必須符合規(guī)程規(guī)定基本項目3.坡度()±1%0±1%評定等級施工負責人（區(qū)隊長）：萬延忠檢驗人員:塔里甫核定等級質(zhì)量檢查員：劉方華檢驗日期2005年4月17日工程質(zhì)量月報表工程名稱：新礦集團屯寶礦業(yè)有限責任

公司風井平巷施工單位：新礦集團工程公司質(zhì)量等級:合格2005年4月25日A4風井平巷分項工程質(zhì)量檢驗報驗申請表工程名稱：新礦集團屯寶礦業(yè)有限責任公司風井平春 編號：10-18致：新疆天陽監(jiān)理公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了風井平巷10-18m巷道基巖掘進分項工程工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：分項工程質(zhì)量檢驗表承包單位（章）新礦集團工程公司項目經(jīng)理催勝軒日期2005-4-17審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A4風井平巷分項工程質(zhì)量檢驗報驗申請表工程名稱：新礦集團屯寶礦業(yè)有限責任公司風井平卷編號：0-18致：新疆天陽監(jiān)理公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了風井平巷0-18m巷道分項工程工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：分項工程質(zhì)量檢驗表承包單位（章）新礦壕團工程公司項目經(jīng)理催勝軒日期2005-4-18審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 表A6-2-3巷道模板分項工程質(zhì)量檢驗評定表工程名稱：工程名稱：新礦集團屯寶礦業(yè)有限責任公司風井平巷部位:0-18工程量:18(m)保證項目檢驗項目質(zhì)量情況評定情況1.模板，碹臺的材質(zhì)接都、結(jié)構(gòu)，規(guī)格，強度必須符合設(shè)計，規(guī)程規(guī)定合格2.模板組裝，碹臺架設(shè)必須牢固可靠,其支柱設(shè)在硬底上或墊板上符合基本項目檢驗項目設(shè)計值質(zhì)量標準測