急性冠脈綜合征的抗栓治療第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日急性冠脈綜合征的臨床分型不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris,UAP）急性非ST段抬高型心肌梗死(AcuteNon-STsegmentElevationMyocardialInfarction,NSTEMI）急性非ST段抬高型心肌梗死(AcuteSTsegmentElevationMyocardialInfarction,STEMI）第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日急性冠脈綜合征的病理生理機制

不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成，管腔狹窄或堵塞，心肌血供減少，氧供/氧耗失衡

UAPNSTEMISTEMI不穩(wěn)定斑塊的進展過程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊治療，如他汀類藥物抗栓治療第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日血管完全閉塞心肌酶譜CK－MB或肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高或不升高非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴重性猝死進展為ST段抬高心梗時間就是心??！時間就是生命！第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日ACS患者的主要治療手段抗缺血治療抗栓治療：抗血小板、抗凝再灌注：血管重建（PCI，CABG）、溶栓調(diào)脂治療第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗栓治療主要抗血小板藥物血栓素A2抑制劑：阿司匹林：75mg～325mgADP受體拮抗劑鹽酸噻氯匹定:250mgBID硫酸氫氯吡格雷

（波立維）75-600mg；普拉格雷10-60mgGPIIb/IIIa纖維蛋白原受體阻斷劑：阿昔單抗依堤巴肽，替羅非班第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX1氯吡格雷鹽酸噻氯匹定阿司匹林雙嘧達莫cAMPGPIIb/IIIa受體阻滯劑氯吡格雷鹽酸噻氯匹定雙嘧達莫氯吡格雷鹽酸噻氯匹定膠原

凝血酶

TXA2ADP雙嘧達莫氯吡格雷鹽酸噻氯匹定GPIIb/IIIa受體阻滯劑膠原

凝血酶

TXA2ADP雙嘧達莫氯吡格雷鹽酸噻氯匹定TXA2ADP作用機制第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日ACS急性期過后,血小板釋放炎性因子

促進斑塊的形成及不穩(wěn)定纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配體thrombospondin組織生長因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝塊第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日盡管ACS時單一病變臨床激活，

但與整體冠脈不穩(wěn)定性相關(guān)RioufolG,etal.Circulation.2002;106:804-808第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.單用阿司匹林是不夠的第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日國際權(quán)威指南也對氯吡格雷＠明確推薦2007年ESCUA/NSTEMI指南Bassandetal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日ESCSTEMIGuidelines,EHJ2008;29:2909-29452008年ESCSTEMI最新指南推薦第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險，否則應(yīng)維持使用12個月I IIa IIb IIIA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南建議如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）

采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年I IIa IIb IIIBAA2007年ESCNSTE-ACS指南2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南建議第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日使用1年-波立維顯著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰劑(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時間（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做為標準治療20%第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

2003年,比利時魯汶大學(xué)的科研人員檢測了市場現(xiàn)存的18種聲稱含氯吡格雷的波立維?仿制藥；這18種仿制藥的質(zhì)量直接與波立維?

相比較不同氯吡格雷產(chǎn)品雜質(zhì)含量測定－魯汶大學(xué)研究結(jié)果18個copies,5個國家印度,中國,阿根廷,烏拉圭,多米尼加共和國第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗凝治療

普通肝素(UnfractionatedHeparin,UFH)低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）

依諾肝素(Enoxaparin)

那屈肝素(Nadroparin)

達肝素(Dalteparin)特異性Xa因子抑制劑：磺達肝癸鈉（FondaparinuxSodium)特異性IIa因子抑制劑:比伐盧定（Bivalirudin）第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日不同抗凝藥物作用機制差異UFH的分子鏈通常在18

個糖單位以上，同時具有滅活I(lǐng)Ia和Xa的作用LMWH和Fondaparinux的分子鏈多數(shù)少于18個糖單位，滅活Xa的作用更強而對凝血因子IIa的作用較小第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日三種低分子肝素的藥代和藥理學(xué)特性低分子肝素半衰期（min）生物利用度（%）分子量（KD）達峰時間（h）抗Xa/抗IIa比依諾肝素(Enoxaparin)275約1003.5-5.52.353/1-4/1達肝素(Dalteparin)22890532/1-3/1那屈肝素(Nadroparin)201983.6-54-63/1普通肝素(Heparin)608012-152-41/1依諾肝素、法安明（達肝素）、速碧林（那屈肝素）產(chǎn)品說明書第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗凝藥物在ACS抗凝治療中的應(yīng)用抗凝藥物在UA/NSTEMI保守治療中的應(yīng)用抗凝藥物在STEMI溶栓治療中的應(yīng)用抗凝藥物在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗凝藥物在UA/NSTEMI保守治療中的應(yīng)用UFH和LMWH在UA/NSTEMI保守治療中的應(yīng)用第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日達肝素，n=1482那屈肝素，n=2357依諾肝素，n=3171傾向于LMWH傾向于普通肝素三重終點事件：死亡、心梗、再發(fā)性缺血±需要血運重建天數(shù)Braunwaldetal.JAmCollCardiol.2002Oct2;40(7):1366-74依諾肝素，n=3910與普通肝素相比，僅依諾肝素治療ACS患者顯示更優(yōu)療效

第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日依諾肝素在ACS保守治療領(lǐng)域得到

權(quán)威指南推薦第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日《2009中國專家共識》治療建議

UA/NSTEMI除非計劃24小時內(nèi)行CABG，UA/NSTEMI患者無論接受保守治療或介入治療，依諾肝素代替UFH作為輔助抗凝治療藥物，建議抗凝持續(xù)時間8天第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗凝藥物在STEMI溶栓治療中的應(yīng)用UFH在STEMI溶栓治療中的應(yīng)用rt-PA溶栓前，給與5000uUFH靜脈滴注；rt-PA溶栓后，給與700u-1000u/hUFH靜脈滴注48h,監(jiān)測APTTUFH(靜脈推注60U/kg,最大4000U),而后靜注12U/(kg·h),最大1000U/h,調(diào)整部分凝血活酶(APT)時間為正常值的1.5~2.0倍(約50~70秒）尿激酶、鏈激酶用完后12h,LMHiH3-5日中國STEMI溶栓治療指南2007ACC/AHASTEMI治療指南第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日LMH在STEMI溶栓治療中的應(yīng)用第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日ExTRACT-TIMI25研究：依諾肝素降低STEMI患者復(fù)合終點優(yōu)于普通肝素AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354(14):1477首要終點30天死亡/非致死性心?；颊弑壤?）時間（天）

0-3-6-9-12-15-051015202530UFH：12.0依諾肝素：9.9RR=0.83

P

=0.000003RRR17.0%第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日ExTRACT-TIMI25研究：

依諾肝素治療30天的臨床凈獲益AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354(14):1477P依諾肝素(n=10,256)UFH(n=10,223)傾向于依諾肝素傾向于UFH死亡、非致死性心梗或非致死性卒中死亡、非致死性心梗或非致死性嚴重出血

死亡、非致死性心梗或非致死性顱內(nèi)出血10.111.010.112.312.812.20.751<0.001<0.001<0.0011.250.82(0.76–0.89)0.86(0.80–0.93)0.83(0.77–0.90)第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日依諾肝素在ACS溶栓治療領(lǐng)域得到

權(quán)威指南推薦第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日依諾肝素(血清肌酐男性<2.5mg/dl、女性<2.0mg/dl)應(yīng)用于<75歲的患者,靜脈推注30mg,15分鐘后每12小時予以皮下注射1.0mg/kg，最好于住院期間一直使用,最長8天

2007ACC/AHASTEMI治療指南第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日Fondaparinux在STEMI溶栓治療中的應(yīng)用戊糖(Fondaparinux)(血清肌酐<3.0mg/dl):靜脈推注2.5mg,而后每天1次皮下注射2.5mg2007ACC/AHASTEMI治療指南第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗凝藥物在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用UFH在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用CAG:3000uPCI:100u/Kg,每延長1小時，1000uiv.第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日LMH在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

兩組患者在年齡、先前是否接收過ASA治療、接受PCI治療的時間、是否吸煙、從癥狀發(fā)作到溶栓治療的時間、以及接受PCI治療的可能性大小等方面完全一致ExTRACT-TIMI25PCI亞組：較普通肝素相顯著降低死亡和心梗再發(fā)的風(fēng)險達23％治療時間（天）051015202530死亡或心梗再發(fā)患者的百分比(%)RR0.77ORadj0.7295%CI0.60-0.87p=0.00113.8%

普通肝素克賽10.7%

051015C.MichaelGibson,SabinaA.Murphy,GillesMontalescot,etal.JACC.2007;49(23):2238-46..第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日STEEPLE研究：依諾肝素用于擇期PCI術(shù)中可顯著降低出血風(fēng)險GillesMontales,HarveyD.White,RichardGallo,etal.NEnglJMed.2006;355:1006-17.P=0.001P=0.051P=0.004P=0.007-57%P=0.30P=0.53意向治療人群(N=3,528)第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日《2009中國專家共識》介入治療術(shù)治療應(yīng)用建議依諾肝素可代替UFH用于UA/NSTEMI患者擇期或急診PCI術(shù)中抗凝已接受依諾肝素抗凝治療的ACS患者術(shù)中繼續(xù)追加PCI前8小時內(nèi)接受1次標準劑量依諾肝素皮下注射，或PCI術(shù)前8-12小時接受過標準劑量依諾肝素皮下注射，于PCI前靜脈追加0.3mg/kg的依諾肝素PCI前最后一次使用依諾肝素的時間>12小時，建議在PCI過程中按常規(guī)抗凝治療。應(yīng)注意保持導(dǎo)管內(nèi)充滿造影劑，防止鞘管內(nèi)血栓形成，必要時增加抗凝藥物的使用術(shù)中無需追加接受過2次標準劑量依諾肝素皮下注射8小時內(nèi)，無需追加依諾肝素第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日《2009中國專家共識》介入治療術(shù)治療應(yīng)用建議不推薦普通肝素與依諾肝素混用及不同低分子肝素之間交叉使用。非復(fù)雜PCI術(shù)后不推薦常規(guī)抗凝治療。不推薦常規(guī)檢測ACT或抗Xa因子活性，出血高?；颊弑匾獣r監(jiān)測抗Xa因子活性。嚴重腎功能障礙患者（肌酐清除率<30ml/min）PCI術(shù)中如需使用依諾肝素抗凝，其用量應(yīng)減少50%。股動脈拔鞘時間：若放置閉合裝置，術(shù)后可立即拔管；若無，則在最后一次皮下給藥6小時后（靜脈給藥4小時后）拔管。第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日《2009中國專家共識》特殊人群治療建議特殊人群應(yīng)用建議嚴重腎功能不全者中度腎功能不全患者用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)測，腎功能不全的患者，依諾肝素應(yīng)減少給藥劑量。超重或肥胖患者按照體重-劑量調(diào)整方案給藥，無需做額外調(diào)整老年人群按年齡調(diào)整藥物劑量，以減少中風(fēng)和顱內(nèi)出血的發(fā)生率出血高危人群接受低分子肝素治療的患者計劃手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前24小時停用低分子肝素依諾肝素出血應(yīng)平衡血栓和出血的風(fēng)險，可根據(jù)病情兇險程度進行停藥、補液和魚精蛋白靜脈注射第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日依諾肝素規(guī)范給藥方式建議皮下注射給藥，禁止肌肉內(nèi)注射；血液透析、體外循環(huán)時應(yīng)通過靜脈內(nèi)給藥途徑。用藥劑量按照年齡、體重、肌酐清除率調(diào)整。根據(jù)年齡、腎功能推薦給藥劑量如下：

年齡<75歲：起始給予30mg靜脈負荷量，隨后1mg/kg皮下注射12h一次。年齡≥75歲：停用起始負荷量，直接給予0.75mg/kg皮下注射12h一次。無論年齡，Ccr<30ml/min：不用起始負荷量，直接給予