1病毒性肝炎謝巍主治醫(yī)師2

肝炎的類型 發(fā)病機(jī)理

病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

病毒性肝炎的治療

病毒性肝炎的預(yù)防3肝炎的類型：任何病因所致的持續(xù)一定時(shí)間的肝功能異常狀態(tài)即可稱肝炎、表現(xiàn)為：ALT、AST升高、TB、DB異常.病毒性肝炎酒精性肝炎糖脂代謝紊亂(脂肪性肝炎)藥物性肝炎自身免疫性肝炎化學(xué)性、中毒性肝炎感染等其他原因所致肝損害病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)理

病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制目前未能充分闡明。甲型肝炎病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的過程中僅引起肝細(xì)胞輕微損害，在機(jī)體出現(xiàn)一系列免疫應(yīng)答(包括細(xì)胞免疫及體液免疫）后，肝臟出現(xiàn)明顯病變，表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng)。HAV通過被機(jī)體的免疫反應(yīng)所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞并在其中復(fù)制，一般認(rèn)為并不直接引起肝細(xì)胞病變，但HBV基因整合于宿主的肝細(xì)胞染色體中，可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期后果。乙型肝炎的肝細(xì)胞損傷主要是通過機(jī)體一系列免疫應(yīng)答所造成，其中以細(xì)胞免疫為主。表達(dá)在肝細(xì)胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)是肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制，而抗體依賴的細(xì)胞毒作用及淋巴因子，單核因子等的綜合效應(yīng)也十分重要，尤其在慢性活動(dòng)型肝炎的病理損傷機(jī)制中，而特異性T輔助性細(xì)胞持續(xù)性損傷中起重要作用。特異性抗體與循環(huán)中的相應(yīng)抗原及病毒顆粒結(jié)合成免疫復(fù)合物，并經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬清除。循環(huán)中的某些免疫復(fù)合物可沉積于小血管基底膜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及各臟器的小血管壁，而引起皮疹，關(guān)節(jié)炎腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎等肝外病變。受染肝細(xì)胞被破壞以及HBV被保護(hù)性抗體（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除可導(dǎo)致感染終止。若機(jī)體針對(duì)HBV的特異性體液免疫及細(xì)胞免疫功能嚴(yán)懲缺損或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝細(xì)胞未遭受免疫性損傷或僅輕微損傷，病毒未能清除，則表現(xiàn)為無癥狀慢性帶毒者。若機(jī)體免疫功能（主要是清除功能）低下，病毒未得徹底清除，肝細(xì)胞不斷受到輕度損害，則表現(xiàn)為慢性肝炎。10乙型病毒性肝炎（發(fā)病機(jī)制）發(fā)病機(jī)制不同臨床表現(xiàn)的發(fā)病機(jī)制：

1.急性肝炎：免疫功能正常2.慢性肝炎：免疫耐受、免疫功能低下、病毒變異3.重型肝炎：超敏反應(yīng)慢性肝炎的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，機(jī)體由于特異性免疫功能低下，不能充分清除循環(huán)中以及受染肝細(xì)胞內(nèi)的病毒，病毒持續(xù)在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，使肝細(xì)胞不斷受到免疫損傷，且由于抑制性T細(xì)胞的數(shù)量或功能不足，以及肝細(xì)胞代謝失常所致肝內(nèi)形成的免疫調(diào)節(jié)分子發(fā)生質(zhì)與量改變，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，以致T-B細(xì)胞之間及T細(xì)胞各亞群之間的協(xié)調(diào)功能失常，自身抗體產(chǎn)生增多，通過抗體依賴細(xì)胞毒效應(yīng)或抗體介導(dǎo)補(bǔ)體依賴的細(xì)胞溶解作用，造成自身免疫性肝損傷；或大量抗原-抗體復(fù)合物的形成，導(dǎo)致肝細(xì)胞和其它器官更嚴(yán)重持久的損害。肝纖維化肝硬化的病理發(fā)展過程丙型肝炎損傷機(jī)制可能1.直接破壞，丙型肝炎病毒在復(fù)制過程中直接損傷肝細(xì)胞的細(xì)胞器，促使肝細(xì)胞膜對(duì)轉(zhuǎn)氨酶的通透性增強(qiáng)；2.免疫因素，肝組織內(nèi)存在HCV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，在協(xié)助清除HCV的同時(shí)，導(dǎo)致了免疫損傷對(duì)丁型肝炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，HDV與HBV重疊感染導(dǎo)致HDV大量復(fù)制，明顯多于HDV與HBV聯(lián)合感染者。HDV對(duì)肝細(xì)胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重疊感染者，肝細(xì)胞損傷明顯加重。戊型肝炎的發(fā)病機(jī)制目前了解很少。一些研究提示，有免疫系統(tǒng)的參與，肝細(xì)胞損傷主要由細(xì)胞免疫引起是可能原因17肝炎臨床分型

1)黃疸型急性

2)無黃疸型慢性3)輕度4)中度5)重度重型肝炎（肝衰竭）

6)急性7)亞急性8)慢性（慢加急性、慢性）淤膽型肝炎肝炎肝硬化（代償性、失代償性）18臨床癥狀（急性肝炎）：1.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、疲倦、全身不適；

2.

胃腸道癥狀：厭食、厭油、惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉；3.黃疸；4.右上腹不適、疼痛（隱痛、脹痛）；5.其它：關(guān)節(jié)痛、皮疹、心律失常、出血。19（慢性肝炎概念）：1.病程超過半年，或慢性化體征，急性發(fā)作時(shí)與急性肝炎相同；

2.可無癥狀或癥狀輕微；3.重度慢性肝炎：持續(xù)時(shí)間長，癥狀重，及有肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)；4.分度標(biāo)準(zhǔn)中任何一個(gè)指標(biāo)達(dá)到重度，為重度21體征

1.黃疸；2.肝臟腫大：輕到中度腫大，質(zhì)地軟，有觸痛，肝區(qū)有叩痛；3.出血體征：齒齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑。

22體征：

慢性肝病的各種體征：

1.肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；2.水腫、腹水；3.肝硬化者肝臟縮小；4.脾臟腫大；5.腹壁靜脈曲張等。肝功能代償期

1、早期癥狀輕，缺乏特異性2、以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、厭油膩、腹脹、上腹不適及腹瀉等。癥狀常因勞累而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療可緩解。

3、體檢：肝臟輕度腫大，質(zhì)偏硬，可有輕度壓痛，脾輕、中度腫大，肝功能正常或輕度異常。肝功能失代償期

以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。肝硬化的臨床表現(xiàn)25病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）一、肝功能試驗(yàn)（一）酶學(xué)檢查

1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：

ⅰ.分布與意義：肝腎心肌肉；ⅱ.敏感性高；ⅲ.急、慢性的上升程度；

ⅳ.療效觀察指標(biāo)。26病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（2）一、肝功能試驗(yàn)（一）酶學(xué)檢查2.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）

ⅰ.分布：心肝肌肉腎ⅱ.意義：酒精性肝病時(shí)ASTALT，心肌受損時(shí)亦明顯升高，ASTALT時(shí)，說明肝細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)受損29病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（4）（二）膽紅素測定

1.膽紅素類型：直接膽紅素(TB)、間接膽紅素(DB)2.正常值：小于17umol/L3.總膽紅素升高、直接膽紅素升高、間接膽紅素升高的意義；4.膽酶分離的問題（重型肝炎時(shí)）30病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（5）（三）蛋白質(zhì)

白蛋白：合成代謝功能的指標(biāo)(只在肝臟合成，半衰期14-21天)球蛋白：（有慢性炎癥的指標(biāo)）白球比值：正確認(rèn)識(shí)倒置的問題（更多關(guān)注白蛋白水平）31病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（6）（四）凝血酶原時(shí)間（PT）

表示方法：1.PT延長的秒數(shù)：正常值12-16秒，比正常對(duì)照大于3秒為異常；2.正常化比值：病人/對(duì)照：大于1.2；3.凝血酶原活動(dòng)度PT

A

：正常值80-100%意義：反映肝損傷，肝臟儲(chǔ)備功能，判斷病情和預(yù)后的重要指標(biāo)32病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（7）（五）甲胎蛋白及其異質(zhì)體

正常值：小于20g/L

意義

急性肝炎一般不增高

慢性肝炎可增高

重型肝炎增高預(yù)后好警惕癌變（大于400g/L）半年隨訪一次336．甲胎蛋白(AFP)及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物

明顯升高往往提示HCC，可用于監(jiān)測HCC的發(fā)生；AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。但應(yīng)注意AFP升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。一般認(rèn)為，AFP是HCC相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素，25%的肝癌AFP正常35病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（8）二、肝炎病毒（指標(biāo)）檢測（一）病毒分離與培養(yǎng)糞便或膽汁中分離與培養(yǎng)甲型肝炎和戊型肝炎病毒36病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（9）二、肝炎病毒（指標(biāo)）檢測（二）病毒標(biāo)志物病毒抗原抗體37病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（10）二、肝炎病毒（指標(biāo)）檢測（二）病毒基因檢測意義：定性和定量方法：雜交法

PCR法38病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（11）三、免疫功能檢查

T細(xì)胞亞群

細(xì)胞因子：干擾素、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等39病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（12）四、病理檢查（肝組織穿刺活檢）方法：

1秒鐘肝穿刺：簡單、安全意義常規(guī)病理：確定損害程度、炎癥分級(jí)、纖維化分期、觀察有無纖維化及程度，不能確定病因免疫組化：可確定病因肝纖維化診斷方法：病理學(xué)檢查優(yōu)勢：“金標(biāo)準(zhǔn)”地位不可動(dòng)搖直接觀察肝細(xì)胞形態(tài)直接反映肝臟纖維化和硬化的程度可診斷病因可發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤或癌前病變?nèi)秉c(diǎn)：“金標(biāo)準(zhǔn)”地位受到質(zhì)疑標(biāo)本取材誤差不能完全反映肝臟整體情況有創(chuàng)傷檢查、患者體驗(yàn)差連續(xù)觀察難度大41病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（13）五、影像學(xué)檢查

B型超聲波（明顯減少）彩色超聲波

CT、MRI及增強(qiáng)掃描選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)2.5cm4cm1cmVolume探頭FibroScan檢查43病毒性肝炎的治療：急性（1）急性肝炎的治療一、一般治療（一）休息臥位時(shí)的肝臟血流量比立位增加20%！

休息是加快肝臟修復(fù)的重要方面，要增加臥床休息和睡眠的時(shí)間

恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)44病毒性肝炎的治療：急性（2）

（二）飲食易消化、高糖、富蛋白、富維生素、低脂肪飲食，進(jìn)餐量不宜過多。絕對(duì)禁酒！45病毒性肝炎的治療：急性（3）

二、對(duì)癥和支持治療1.發(fā)熱、消化道癥狀嚴(yán)重，不能進(jìn)食者應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量和每天所消耗的營養(yǎng)物質(zhì)，保證正氮平衡；2.助消化和增加胃腸運(yùn)動(dòng)功能藥物；3.其他對(duì)癥治療措施；4.盡量避免使用對(duì)肝臟有害的藥物。46三、改善肝功能

1.穩(wěn)定肝細(xì)胞膜；多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）、甘草甜素、肝樂2.抗炎降酶：聯(lián)苯雙酯，（新一代的雙環(huán)醇）甘草酸類制劑，垂盆草，3.促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長因子4.解毒藥物：還原性谷胱甘肽，硫普羅寧47四、退黃疸藥物

1.一般退黃疸治療：腺苷蛋氨酸（思美泰）、消炎利膽片，肝蘇顆粒，膽維他、熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）、中藥，苦黃。2.淤膽型肝炎的退黃治療：腺苷蛋氨酸，腎上腺糖皮質(zhì)激素，苯巴比妥，48

五、抗病毒治療

急性肝炎無抗病毒治療的必要急性丙肝除外，急性丙肝可觀察8-12周，看機(jī)體能否清除病毒后決定。49

慢性肝炎的治療一、一般、對(duì)癥、支持、保肝、退黃治療1.慢性肝炎急性發(fā)作及慢性肝炎重型的治療同急性肝炎；2.慢性肝炎輕度可以做輕工作，不必絕對(duì)臥床，要適當(dāng)臥床休息時(shí)間，適當(dāng)體能鍛煉，防止超重、脂肪肝。二、抗病毒治療。50病毒性肝炎的治療：慢性（6）

三、抗纖維化治療有研究表明，經(jīng)IFN-或核苷(酸)類似物抗病毒治療后，肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕，因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。中藥丹參,扶正化瘀膠囊，鱉甲軟肝片，安樂化纖丸，鱉甲煎丸可抗纖維化。51肝移植的有關(guān)問題適應(yīng)證時(shí)機(jī)移植前的準(zhǔn)備：抗病毒1-3月開始移植后治療：抗排異、抗病毒、乙肝免疫球蛋白、再感染肝炎的治療（肝移植）52重型肝炎（肝衰竭）分類：急性亞急性慢性（慢加急性、慢性）53

急性肝衰竭定義：急性起病,14天內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病(Ⅳ度分類)并有以下臨床表現(xiàn)：1.極度乏力，有明顯厭食腹脹惡心嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀、；2.短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；3.出血傾向明顯，PTA≤40%且排除其它原因；

4.

肝臟進(jìn)行性縮小54亞急性肝衰竭定義：急性黃疸型肝炎，起病后14天以上，24周以內(nèi)出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)：

1.黃疸迅速加深，數(shù)日內(nèi)血清膽紅素大于170mol/L。肝功能嚴(yán)重?fù)p害，凝血酶原活動(dòng)度低于40%；

2.嚴(yán)重的消化道癥狀，重度腹脹、腹水，高度乏力。有明顯的出血現(xiàn)象。

（3）重型肝炎：亞急性55定義：在慢性肝炎（慢加急性肝衰竭）或肝炎后肝硬化（慢性肝衰竭）基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝炎。病程度超過半年表現(xiàn)：同亞急性重型肝炎。

慢性重型肝炎（肝衰竭）56

1.有明確的肝損傷病史，如，病毒性肝炎、大量飲酒、使用有關(guān)藥物，等等；2.可有明確的誘發(fā)因素：尤其是病毒性肝炎患者不適當(dāng)用藥（包括抗病毒治療藥物，如干擾素等）、飲酒、過勞、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、并發(fā)其他病癥如嚴(yán)重感染等3.臨床上符合各型重型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)。重型肝炎的診斷57重型肝炎的治療一、一般治療

1.絕對(duì)臥床休息，一級(jí)護(hù)理；2.補(bǔ)充足夠的熱量、維生素，能進(jìn)食者視病情決定飲食結(jié)構(gòu)；3.停止飲酒，停止一切可能損害肝臟的藥物，包括治療其他疾病的藥物；4.保持大便通暢，保證每日1次以上大便；5.給病人以有效的精神安慰。58重型肝炎的治療二、保護(hù)殘存肝細(xì)胞、挽救瀕死肝細(xì)胞、改善肝臟微循環(huán)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生1.“保肝”、解毒藥物；2.肝細(xì)胞生長刺激因子，胎肝細(xì)胞懸液3.新鮮血漿輸注4.前列腺素E1（PGE1）；5.胰高血糖素-胰島素（G-I）療法；6.腎上腺糖皮質(zhì)激素（慎用）。（7）重型肝炎：治療59乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭

由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對(duì)部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷（酸）類似物抗病毒治療。60重型肝炎的治療三、退黃治療

1.改善肝功能為首要；2.改善肝臟微循環(huán)；3.“退黃”藥物：思美泰、中藥及中成藥、膽維他、熊去氧膽酸等（8）重型肝炎：治療61重型肝炎的治療四、防治各種并發(fā)癥（一）肝性腦病的防治1.限制蛋白質(zhì)攝入；2.酸化腸腔：乳果糖的使用，灌腸療法；3.減少毒性物質(zhì)吸收；4.支鏈氨基酸；5.降血氨藥物（精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸）6.其它（9）重型肝炎：治療62重型肝炎的治療四、防治各種并發(fā)癥

（二）腦水腫的治療1.密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)；2.脫水療法；3.糾正缺氧、水、電、酸堿紊亂；4.糾正低蛋白血癥。（10）重型肝炎：治療63重型肝炎的治療四、防治各種并發(fā)癥（三）大出血的防治1.預(yù)防胃腸道大出血：抑酸藥的預(yù)防和治療作用2.補(bǔ)充凝血物質(zhì)：凝血酶原復(fù)合物新鮮血漿或新鮮全血注射維生素K3.預(yù)防和治療DIC（11）重型肝炎：治療64重型肝炎的治療四、防治各種并發(fā)癥（三）繼發(fā)感染的防治1.加強(qiáng)護(hù)理，防止各種院內(nèi)感染；2.感染一旦出現(xiàn)，立即使用有效抗感染藥物，大腸埃希菌多見（12）重型肝炎：治療65重型肝炎的治療四、防治各種并發(fā)癥（四）腎功能不全的防治1.防止和消除誘因、出血、過度利尿、大量放腹水嚴(yán)重感染、休克、DIC、腎毒性藥物等2.試用：山莨菪堿、前列腺素E13.擴(kuò)容；4.透析或血濾。（13）重型肝炎：治療66

重型肝炎的治療成功的關(guān)鍵：早期診斷，早期治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療各種并發(fā)癥。（14）重型肝炎：治療67淤膽型肝炎以肝內(nèi)淤膽為表現(xiàn)的一種特殊臨床類型,自覺癥狀輕，黃疸較深，持續(xù)３周以上，有皮膚瘙癢，大便顏色變淺，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，ＰＴＡ＞６０％，GGT,ALP等升高.適合使用激素，預(yù)后較好. 68甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎69甲型病毒性肝炎（病原學(xué)）病原學(xué)病原體：甲型肝炎病毒（HAV）結(jié)構(gòu)特征：RNA病毒，微小RNA病毒屬穩(wěn)定性：對(duì)有機(jī)溶劑有抵抗力：耐酸、耐堿，在外界的生存力很強(qiáng)：在塑料表面25℃30天仍有0.4%存活。70甲型病毒性肝炎（流行病學(xué)）流行病學(xué)傳染源：急性期患者和亞臨床感染者傳播途徑：糞-口人群易感性：未受染者均易感流行特征：發(fā)展中國家多發(fā)，春季高峰71甲型病毒性肝炎（臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)潛伏期：15-45天急性黃疸型：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期，病程1-4月急性無黃疸型：無黃疸，余同黃疸型急性淤膽型：肝內(nèi)梗阻性黃疸超過3周，黃疸較重，而癥狀較輕。急性重型肝炎：72甲型病毒性肝炎（診斷）診斷1.急性起病，早期可有“上感”或“胃腸炎”樣癥狀；2.胃腸道癥狀等；3.肝功能異常3.抗HAVIgM抗體和IgG抗體73甲型病毒性肝炎（鑒別診斷）鑒別診斷1.早期與“上感”和“胃腸炎”鑒別；2.與其他原因所致的肝損害鑒別；3.急性淤膽型肝炎：與其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸鑒別鑒別方法：病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像74甲型病毒性肝炎（預(yù)后）預(yù)后良好無慢性化可持終身免疫75甲型病毒性肝炎（預(yù)防）甲型肝炎的預(yù)防1.切斷傳播途徑：注意個(gè)人衛(wèi)生、不生食；糞便、污水管理；食品管理；滅蠅；宣教。2.特異性預(yù)防：疫苗：減毒活疫苗，滅活疫苗，蛋白疫苗；3.被動(dòng)免疫：丙種球蛋白76乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎77乙型病毒性肝炎（病原學(xué)）病原學(xué)歸屬：嗜肝DNA病毒科培養(yǎng)：未成.動(dòng)物HBV：

土撥鼠肝炎病毒（WHBV）、鴨肝炎病毒（DHBV）78乙肝病毒顆粒79病原學(xué)（結(jié)構(gòu)）電鏡觀：Dane顆粒（42nm）、小圓形顆粒（22nm）、管狀顆?；蚪Y(jié)構(gòu)：環(huán)狀、雙股DNA，部分單鏈；3.2

Kb；基因組有4個(gè)讀框，即4個(gè)基因結(jié)構(gòu)區(qū)：S、C、P、X；基因產(chǎn)物：外膜蛋白：HBsAg、前S1、前S2；

核心抗原（HBcAg）；e抗原；

DNA多聚酶；X蛋白。80乙型病毒性肝炎（病原學(xué)）病原學(xué)（分型）中國流行的HBV型：B/C為主81流行病學(xué)1.傳染源：乙型肝炎患者、各類乙型肝炎病毒攜帶者。2.傳播途徑：

血液：輸血、血制品，吸毒等；性傳播：精液、陰道分泌物；垂直傳播：產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后；遺傳等？潛伏期1-6月，平均3月

2010版慢性乙型肝炎防治指南推算我國現(xiàn)有慢性HBV感染者9300萬人，慢性乙肝患者2000多萬In19929.09%(<5yr)In20067.18%0.96%(<5yr)83HBV是血源傳播性疾病，HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。841．慢性HBV攜帶者血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。對(duì)血清HBVDNA陽性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。85非活動(dòng)性HBsAg攜帶者（免疫控制狀態(tài)）血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。86

診斷與鑒別診斷急性乙型肝炎

1.發(fā)病情況：注意與慢性肝炎急性發(fā)作和其它急性肝損害鑒別。2.HBV標(biāo)志物：1）抗HBc-IgM與抗HBc-IgG；2）急性期HBsAg陽性，恢復(fù)期HBsAg轉(zhuǎn)陰、抗-HBs轉(zhuǎn)陽。3.恢復(fù)期HBVDNA轉(zhuǎn)陰。87乙型病毒性肝炎（診斷）

診斷與鑒別診斷慢性乙型肝炎

1.病史和臨床表現(xiàn)2.HBV標(biāo)志物：1）所謂“大三陽”和“小三陽”的問題2）慢性HBsAg攜帶者的意義88乙型病毒性肝炎（治療）

治療抗病毒治療(急性乙型肝炎一般不抗病毒治療）

干擾素的應(yīng)用核苷類似物；中藥：苦參堿、豬苓多糖聯(lián)合用藥治療性疫苗？2001200520072004200620082003APASL7AASLD9美國消化協(xié)會(huì)治療規(guī)范10APASL11美國消化協(xié)會(huì)治療規(guī)范8美國消化協(xié)會(huì)治療規(guī)范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1中國指南2009EASL121.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-1241.

3.LiawYF,etal.

LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2004;2:87–106.6.Lok&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.

LiverInt2005;25:472–489;

8.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4:936–962.9.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.

10.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315-1341.11.LiawYF,etal.

HepatolInt.2008;2:263–283.12.EASL.

JHepatol2009;50:227–242.13.慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,Dec2005,10(4)：348～357中國指南13AASLD2010西安方案各種指南的出臺(tái)和更新

為乙肝臨床診治提供了規(guī)范性的參考EASL122012中國慢性乙型肝炎防治指南中國慢性乙型肝炎防治指南2005年版中國慢性乙型肝炎防治指南2010年

更新版<<>>HBeAg陽性HBeAg陰性/抗HBe陽性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無活動(dòng)的攜帶者狀態(tài)HBeAg陰性的慢性乙肝HBeAg陽性的慢性乙肝免疫耐受階段免疫控制階段再激活階段肝硬化無活動(dòng)的肝硬化免疫清除階段慢性乙肝的自然史

取決于宿主免疫和病毒的相互作用中/重度慢性乙肝肝硬化每年僅0--6%的無活動(dòng)攜帶者會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAg陰性乙肝92九、治療的總體目標(biāo)

慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療HBVDNA高負(fù)荷是肝硬化發(fā)生的重要相關(guān)因素§N=3,774;pvalueforlog-ranktest,<0.001ChenCJetalJAMA2006;295:65IloejeUetalGastroenterology2006HBVDNA水平與肝癌的相關(guān)性ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp<0.01(臺(tái)灣隊(duì)列研究:3851例HBsAg陽性者經(jīng)13年隨訪)首次證實(shí)抗病毒治療延緩疾病進(jìn)展p<0.001LiawYFetal.

LamivudineforpatientswithchronichepatitisBandadvancedliverdisease.NEnglJMed2004;351:1521–31.拉米夫定安慰劑7.8%17.7%%withdiseaseprogression*Diseaseprogressionisdefinedasatleasta2-pointincrease

inChild–Pughscore,spontaneousbacterialperitonitis,renalinsufficiency,bleedingvarices,thedevelopmentofhepatocellularcarcinoma,orliver-relateddeath.4006：一項(xiàng)“空前絕后”的NAs隨機(jī)雙盲對(duì)照研究生存率（%）

13245020406010080

未治療組14%79%年P(guān)errilloetal治療組0賀普丁治療失代償性肝硬化患者:

治療5年后累計(jì)生存率顯著提高，抗病毒與不抗病毒的差別年P(guān)errilloJournalofHepatology39(2003)S177–S180*DeJonghetal.Gastroenterology.1992;103:1630.HBeAganti-HBeHBVDNAALT免疫耐受免疫清除

免疫控制狀態(tài)再活動(dòng)LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682(一)如何選擇治療對(duì)象？抗病毒治療最佳時(shí)期98慢性乙肝的治療抗病毒治療是慢性乙肝的根本治療抗炎護(hù)肝治療是慢性乙肝的補(bǔ)充治療抗纖維化治療是慢性乙肝的補(bǔ)救治療99HBeAg陽性慢乙肝的治療：現(xiàn)有5種抗HBV藥物均可選用聯(lián)合用藥已證實(shí)提高療效，并可減少耐藥發(fā)生早期病毒學(xué)反應(yīng)可預(yù)測療效及耐藥性各種抗病毒藥治療有效后的穩(wěn)定性不同100十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證一般適應(yīng)證包括：(1)HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療。101抗病毒治療的基本條件HBVDNA定量≥105cp/ml(HBeAg+)≥104cp/ml(HBeAg-)ALT≥2×ULN肝組織學(xué)檢查壞死炎癥G2以上102應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST水平可高于ALT，對(duì)此種患者可參考AST水平。103十一、抗病毒治療應(yīng)答治療應(yīng)答包含多項(xiàng)內(nèi)容，有多種分類方法。(一)單項(xiàng)應(yīng)答1．病毒學(xué)應(yīng)答(virologicalresponse)指血清HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，或較基線下降≥2log10。2．血清學(xué)應(yīng)答(serologicalresponse)指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。1043．生化學(xué)應(yīng)答(biochemicalresponse)指血清ALT和AST恢復(fù)正常。4．組織學(xué)應(yīng)答(histologicalresponse)指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值。105(二)時(shí)間順序應(yīng)答1.初始或早期應(yīng)答(initialorearlyresponse)治療12周時(shí)的應(yīng)答。2．治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答(end-of-treatmentresponse)治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答。3．持久應(yīng)答(sustainedresponse)治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上，療效維持不變，無復(fù)發(fā)1064．維持應(yīng)答(maintainedresponse)在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，或ALT正常。5．反彈(breakthrough)達(dá)到了初始應(yīng)答，但在未更改治療的情況下，HBVDNA水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽性，可有或無ALT升高。有時(shí)也指ALT和AST復(fù)常后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高。1076．復(fù)發(fā)(relapse)達(dá)到了治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后HBVDNA重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指ALT和AST在停藥后的再度升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高。病毒學(xué)和生化突破。108(三)聯(lián)合應(yīng)答(combinedresponse)1．完全應(yīng)答(completeresponse,CR)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測不到(PCR法)和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測不到(PCR法)。2．部分應(yīng)答(partialresponse,PR)介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間。如HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA<105拷貝/ml，但無HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。3．無應(yīng)答(non-response,NR)未達(dá)到以上應(yīng)答者。109核苷（酸）類似物治療HBsAg衣殼部分雙鏈

DNA拉米夫定替比夫定阿德福韋恩替卡韋A(n)有感染性的乙肝病毒顆粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因組mRNA核苷(酸)類似物的作用機(jī)制111拉米夫定：抑制病毒作用較快、較強(qiáng)24周早期病毒學(xué)反應(yīng)有較好預(yù)測作用（優(yōu)化治療）副作用小，價(jià)格適中耐藥基因屏障低，長期應(yīng)用，易發(fā)生變異，耐藥，5年可達(dá)66﹪112阿德福韋酯抑制病毒作用較弱、較慢與其它抗病毒藥物無交叉耐藥長期應(yīng)用，突變率較低對(duì)已有腎功損害者慎用113恩替卡韋抑制病毒作用快而強(qiáng)，價(jià)格偏高（尤其長期用）早期病毒學(xué)反應(yīng)有較好預(yù)測價(jià)值與其它抗病毒藥有交叉耐藥，最好初治首選對(duì)拉米夫定無效者，每日1.0mg亦能抑制HBVDNA、改善生化指標(biāo)，但療效較初治者降低，且病毒學(xué)突破發(fā)生率明顯增高長期應(yīng)用，耐藥突變率低，3年耐藥率1.7％~3.3％，屬于高基因屏障藥物。恩替卡韋具高耐藥基因屏障”的特性。高耐藥基因屏障：是指耐藥所需要的耐藥突變位點(diǎn)的數(shù)目在三個(gè)或以上。115替比夫定抑制病毒較快可采用早期病毒學(xué)反應(yīng)預(yù)測療效與其它抗病毒藥交叉耐藥長期應(yīng)用耐藥率較低多一種選擇不能與聚乙二醇化干擾素聯(lián)合，周圍型神經(jīng)炎明顯增加116病毒學(xué)反應(yīng)HBVDNA下降>2logcp/mlHBVDNA降至<103cp/ml117抗病毒治療的策略明確的指征開始抗病毒快速病毒學(xué)反應(yīng)初始早期病毒學(xué)反應(yīng)繼續(xù)用藥換用其它藥物繼續(xù)用藥停用謹(jǐn)慎換藥或加藥有有無無118費(fèi)用承受力差，快速病毒反應(yīng)好

——拉米夫定費(fèi)用承受力差，預(yù)期需長期用藥

——阿德福韋脂經(jīng)濟(jì)能力強(qiáng)，療效好復(fù)發(fā)低

——恩替卡韋、替比夫定119耐藥處理對(duì)拉米夫定耐藥可加阿德福韋酯、換恩替卡韋(1mg,耐藥率明顯增加）對(duì)阿德福韋酯耐藥可換恩替卡韋或加拉米夫定對(duì)恩替卡韋耐藥可加或換用阿德福韋酯加用或換用再次發(fā)生耐藥較低！YangH,etal.Hepatology2003;38:705A.LaiCL,etal.Hepatology2003;38:262A.拉米夫定恩替卡韋替比夫定恩曲他濱V173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250V阿德福韋酯YMDD核苷(酸)類似物耐藥譜抗病毒治療療程核苷（酸）類似物

HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者在達(dá)到HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。抗病毒治療療程核苷（酸）類似物HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者但療程應(yīng)更長：在達(dá)到HBVDNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長療程。療程不足而停藥可能導(dǎo)致病情急劇加重，甚至重型肝炎。123干擾素治療干擾素的作用機(jī)制前基因mRNA逆轉(zhuǎn)錄酶負(fù)鏈DNAIFNNK+++_+cccDNAmRNA細(xì)胞核THTc細(xì)胞膜HBV顆粒MHCI125國際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，用聚乙二醇化干擾素-2a治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎48周并停藥隨訪24周，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%；HBeAg陰性患者治療48周后隨訪24周，HBVDNA<2104拷貝/ml的患者為43%，隨訪48周時(shí)為42%。126干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素有下列因素者常可取得較好的療效：(1)治療前高ALT水平（5~10倍）；(2)HBVDNA<2108拷貝／ml；(3)青年女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝臟纖維化程度輕；(7)對(duì)治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染者。其中治療前HBVDNA、ALT水平及患者的性別是預(yù)測療效的主要因素。治療12周時(shí)的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測療效也很重要。127四)干擾素治療的禁忌證干擾素治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0109/L和治療前血小板計(jì)數(shù)<50109/L。干擾素治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者。128干擾素治療的監(jiān)測和隨訪

治療前應(yīng)檢查：(1)生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能/AFP；(2)血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；(3)病毒學(xué)標(biāo)志，包括s抗原定量、兩對(duì)半和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平；(4)心電圖檢查和測血壓；(5)排除自身免疫性疾?。庖呷祝?6)尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測以排除妊娠。129治療過程中應(yīng)檢查：(1)開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每1~2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束；(2)生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；(3)病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個(gè)月檢測1次s抗原定量、兩對(duì)半和HBVDNA定量；(4)其他，每3個(gè)月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)/AFP130三)干擾素的不良反應(yīng)及其處理干擾素的主要不良反應(yīng)包括：1．流感樣癥候群表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-，或在注射干擾素同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進(jìn)展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。2．一過性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤1.0×109/L，血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；1313．精神異?？杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。因此，使用干擾素前應(yīng)評(píng)估患者的精神狀況，治療過程中也應(yīng)密切觀察?？挂钟羲幙删徑獯祟惒涣挤磻?yīng)，但對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN-。4．干擾素可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥?？共《舅幬锾攸c(diǎn)比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強(qiáng)不良反應(yīng)少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對(duì)不固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥突變停藥后可出現(xiàn)病情惡化干擾素療程相對(duì)固定e抗原與s抗原轉(zhuǎn)換率略高療效相對(duì)持久耐藥變異較少需要注射給藥不良反應(yīng)較明顯不適于肝功能失代償者Themaintheoreticaladvantagesof(PEG-)IFNaretheabsenceofresistanceandthepotentialforimmune-mediatedcontrolofHBVinfectionwithanopportunitytoobtainasustainedvirologicalresponseoff-treatmentandachanceofHBsAglossinpatientswhoachieveandmaintainundetectableHBVDNAA48-weekcourseofPEG-IFNismainlyrecommendedforHBeAg-positivepatientswiththebestchanceofanti-HBeseroconversionItcanalsobeusedforHBeAg-negativepatients,asitispracticallytheonlyoption

thatmayofferachanceforsustainedoff-treatmentresponseafterafinitedurationoftherapy請注明以上內(nèi)容具體在EASL指南位置另外，我建議這張片子用PDF，更形象ThebestTheonlyP72012年版EASL指出：HBeAg陽性患者實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的最佳機(jī)會(huì)是接受48周PEG-IFN治療HBeAg陰性患者實(shí)現(xiàn)停藥后持久應(yīng)答的唯一選擇是48周PEG-IFN有限療程治療2012年EASL指南更新：

強(qiáng)調(diào)將“停藥后”持久應(yīng)答作為治療終點(diǎn)2009年EASL2012年EASL理想的治療終點(diǎn)：持久的HBsAg清除，伴或不伴血清學(xué)轉(zhuǎn)換滿意的治療終點(diǎn)：持久的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換可接受的治療終點(diǎn)：維持HBVDNA檢測不到或持久的HBVDNA檢測不到理想的治療終點(diǎn)：停藥后持久的HBsAg清除，伴或不伴血清學(xué)轉(zhuǎn)換滿意的治療終點(diǎn)：停藥后持久的病毒學(xué)應(yīng)答、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或生化學(xué)應(yīng)答可接受的治療終點(diǎn)：維持病毒學(xué)緩解(PCR法檢測，HBVDNA低于檢測限)治療終點(diǎn)預(yù)防肝硬化、失代償性肝硬化、終末期肝病、肝癌與死亡的發(fā)生，改善患者生存與生活質(zhì)量治療目標(biāo)EASLGuideline2009.EASLGuideline2012.2009年/2012年EASLEASL2012

24周HBsAg定量HBeAg陽性患者延長治療至72周≥20000IU/ml，且HBVDNA≥5.0lgcopies/ml聯(lián)合/改用核苷(酸)類似物≤1500IU/ml1500-20000IU/ml如未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，但HBeAg定量持續(xù)下降48周標(biāo)準(zhǔn)治療**對(duì)48周發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且HBsAg定量持續(xù)、明顯下降至250IU/ml以下者，可延長治療至72周或更長，爭取實(shí)現(xiàn)HBsAg清除24周HBsAg定量改變指導(dǎo)干擾素治療方案——RGT策略萬謨彬,等.中華傳染病雜志2011;萬謨彬,等.中華傳染病雜志.2012.HouJetal,AASLD2011.Abstract1394.HBeAg陽性初治患者隨機(jī)(1:1:1)停藥隨訪期派羅欣

180μg/周7248240緩慢應(yīng)答派羅欣

180μg/周早期應(yīng)答停藥隨訪期派羅欣

180μg/周隨訪期

停藥隨訪期

停藥派羅欣180μg/周64963612派羅欣180μg/周聯(lián)合阿德福韋10mg/d早期應(yīng)答的定義:

HBsAg

<1500IU/ml且HBVDNA<105copies/ml28120RGT治療策略的中國實(shí)踐：一項(xiàng)以治療中的應(yīng)答為指導(dǎo)(RGT)的優(yōu)化治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎

患者的臨床試驗(yàn)——EXCEL研究24周qHBsAg治療方案2010年版《專家建議》2012年版《專家建議的若干補(bǔ)充》≤1500IU/ml繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中治療48周仍未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者可繼續(xù)延長治療至72周繼續(xù)治療至48周。對(duì)48周發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且HBsAg定量持續(xù)、明顯下降至250IU/ml以下者，可延長治療至72周或更長，爭取實(shí)現(xiàn)HBsAg清除；對(duì)48周仍未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)延長治療至72周1500-20000IU/ml繼續(xù)延長治療至72周繼續(xù)延長治療至72周>20000IU/ml,且HBVDNA≥5.0log10拷貝/ml聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療/RGT策略進(jìn)展，追求更高治療目標(biāo)萬謨彬,等.中華傳染病雜志2011;萬謨彬,等.中華傳染病雜志.2012.聯(lián)合抗病毒治療問題：可增加療效139乙型病毒性肝炎（預(yù)防）

預(yù)防

乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白

新生兒和兒童接種

成人接種

意外受染者接種預(yù)防醫(yī)源性傳播140四、預(yù)防(一)乙型肝炎疫苗預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。我國衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費(fèi)用需由家長支付；自2002年起正式納入計(jì)劃免疫，對(duì)所有新生兒免費(fèi)接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費(fèi)；自2005年6月1日起改為全部免費(fèi)。141乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群(如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h內(nèi)接種。新生兒的接種部位為大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護(hù)率為87.8%142對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，143間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。后者不如前者方便，但其保護(hù)率高于前者。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。144對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；對(duì)成人建議接種20μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次；對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測血清中抗-HBs。145接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10mIU/ml，可給予加強(qiáng)免疫。146乙肝疫苗無應(yīng)答及低應(yīng)答約占接種人群的10%-20%與乙肝疫苗質(zhì)量的關(guān)系接種者本身的原因147乙肝疫苗接種低及無應(yīng)答的處理可再追加注射第4針試行重新接種（加大劑或更換疫苗）多數(shù)因接種者自身原因，無法成功148乙肝疫苗的效果突出的是母嬰傳播的阻斷現(xiàn)大城市調(diào)查學(xué)齡前兒童的HBsAg陽性率約1%-2%2006年全國統(tǒng)計(jì)兒童的HBsAg陽性0.96%現(xiàn)在全國HBsAg陽性率7.18%！！149(三)意外暴露HBV后預(yù)防在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：1501．血清學(xué)檢測應(yīng)立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。2．主動(dòng)和被動(dòng)免疫如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(20g)，于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20g)。151丁型病毒性肝炎丁型肝炎152了解幾個(gè)問題1.病原體：丁型肝炎病毒（HDV），是單鏈環(huán)狀RNA病毒；2.HDV是一種缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA

病毒才能寄生；潛伏期4-20周3.傳播途徑：輸血、血制品；接觸？4.可與HBV同時(shí)感染或重疊感染；無乙肝者不會(huì)患丁肝；4.

乙型肝炎患者感染HDV后病情加重；5.檢測方法：HDV抗原和抗體；6.治療同乙肝；7.尚無可用于預(yù)防的疫苗。153丙型肝炎丙型病毒性肝炎154丙型肝炎

病原學(xué)1.丙型肝炎病毒，是一種單股線性正鏈

RNA病毒；2.極易變異；3.世界上有10個(gè)以上基因型，一般采用六型分類我國以Ⅰ型為主；4.感染后體內(nèi)病毒含量很低。155丙型肝炎

流行病學(xué)1.傳染源：丙型病毒性肝炎病人；2.傳播途徑：

血液及血制品（血透者高發(fā)）

嗜毒：注射嗜毒3.易感性：普遍易感，已感染者可感染其他亞型或變異株；4.流行情況：中國人感染率不高(0.43℅）

）。潛伏期2周-6月，平均40天

慢性丙型肝炎以血液傳播為主，大部分為90年代獻(xiàn)血、輸血感染，近幾年吸毒人群感染率明顯上升，醫(yī)護(hù)人員感染的機(jī)會(huì)是普通人群的5倍，特別是外科和婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員。加上高危人群估計(jì)病人1000萬以上。1989年發(fā)現(xiàn)丙肝1990年利用分子生物學(xué)技術(shù)，克隆丙肝片段，從而制備了診斷試劑抗--HCV陽性不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志，丙肝無攜帶者之說。HCVRNA陽性是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志158丙型肝炎

臨床特點(diǎn)1.80%以上轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，其?0年后20%以上發(fā)展為肝硬化，癌變率高于乙肝；2.肝細(xì)胞脂肪變性多于乙肝；3.表現(xiàn)酷似乙肝，但病情比乙肝輕；重肝及黃疸少；4.肝外表現(xiàn)（自身免疫）比乙肝多；5.感染后無保護(hù)性抗體；抗HCV不是保護(hù)性抗體；6.診斷方法：抗HCV（IgM、IgG）+HCVRNA。159丙型肝炎

治療

幾乎可以治愈的疾病（80﹪以上的治愈率）中國丙肝患者以基因1b型為主(難治性，療程長)宿主DNA的單核苷酸多態(tài)性位于19號(hào)染色體上編碼IFN-3的IL-28B基因的3KB上游中國丙肝患者IL-28B以CC型為主決定了

亞裔患者能夠獲得更高的SVR率（效果好）丙肝治療三個(gè)里程碑標(biāo)準(zhǔn)治療方案形成階段1.普通干擾素（短效）2.普通干擾素+利巴韋林3.（長效干擾素）聚乙二醇干擾素α-2a

（1190元／支）或α-2b

+利巴韋林4.特異性抗病毒治療，小分子化合物普通干擾素的藥代動(dòng)力學(xué)缺陷PerryC,JarvisB.Drugs20