血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

為什么要行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)的測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。通過有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的手段對(duì)各種壓力，波形，心排血量，動(dòng)靜脈血?dú)?，氧合等?shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量合分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。病例1患者老年女性，77歲，因“右下腹疼痛2天”住院，初步診斷“急性腸梗阻”。準(zhǔn)備行右半結(jié)腸切除，回腸結(jié)腸端端吻合，十二指腸修補(bǔ)術(shù)。患者行擇期手術(shù)治療，麻醉方式連硬+全麻，術(shù)中輸血輸液：乳酸林格液1000ml，佳樂施1000ml，生理鹽水100ml，濃縮RBC1.5u。共2300ml。術(shù)中出血：400ml。尿量400ml。術(shù)畢圍拔管期血壓正常，神志清醒，肌松恢復(fù)，予拔管回復(fù)蘇室。血壓55/30心率115次/分輸液后臨床血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)目的維持最佳氧輸送，保證組織灌注（循環(huán)之目的）

組織灌注氧合心泵血管：完整、正常的舒縮狀態(tài)容量：與心泵功能、血管容積相適宜的容量心臟必須有序、協(xié)調(diào)地收縮與舒張毛細(xì)血管的通透性重在保護(hù)混合靜脈血血?dú)夥治鰴z驗(yàn)組織氧供需平衡指導(dǎo)合理使用心血管活性藥指導(dǎo)容量治療心臟-血管-血容量三者之間的平衡1112壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，被認(rèn)為是高壓系統(tǒng)。后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上13容量泵－右心室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：4→15mmHg。對(duì)后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時(shí)，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時(shí)進(jìn)行肺部引流，控制肺部感染。14什么是前負(fù)荷？心肌纖維在舒張末期伸長(zhǎng)的程度，心室在舒張末期的容量。臨床上通常通過測(cè)定心室充盈壓間接反映前負(fù)荷。

在舒張末期--充盈階段的末期，RA壓和RV壓基本上相等；同樣，左房壓和LV的壓力是一樣的。因此，平均右心房壓力≈右心室舒張末期壓力肺動(dòng)脈舒張末期壓力和肺動(dòng)脈阻斷壓≈左心室舒張末期壓力右室前負(fù)荷：舒張末容積（RVEDV）舒張末壓（RVEDP）一般以CVP/RAP表示正常CVP/RAP；6–8mmHg左室前負(fù)荷：舒張末容積（LVEDV）舒張末壓（LVEDP）一般以PCWP/LAP表示正常PCWP/LAP；6–12mmHg15什么是后負(fù)荷？定義：心室收縮期射血時(shí)心肌纖維的壓力決定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脈管系統(tǒng)的阻力后果：負(fù)荷和心室功能成反比關(guān)系增加時(shí)使：收縮力下降，每搏量減少。心肌耗氧增加。

右室后負(fù)荷：肺血管阻力（PVR）

PVR=（MPAP－PAWP）/CO×80

正常50~150dys/s/cm-5<250達(dá)因/秒/厘米-5

左室后負(fù)荷：體循環(huán)阻力（SVR）

SVR=（MAP－RAP）/CO×80

正常800~1200達(dá)因/秒/厘米-518如果我們能夠在柔軟的導(dǎo)管末梢放上帆，也許我們能夠通過血流將導(dǎo)管正確航行到心臟。19漂浮導(dǎo)管右心房上腔或下腔靜脈右心室左或右肺動(dòng)脈肺小動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓肺小動(dòng)脈楔壓202122漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈楔入壓（PAWP）PAS-G導(dǎo)管LALVPV肺毛細(xì)血管AB管道通暢內(nèi)有流體沒有流動(dòng)壓力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDP23收縮期心室24舒張期心室25舒張期心室導(dǎo)管楔住26收縮期心室導(dǎo)管楔住血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)計(jì)算公式正常值

心排出量（CO）CO=SVxHR4-8L/min心臟指數(shù)（CI）CI=CO/BSA2.8-4.2L/(min?m2)每搏量（SV）SV=CO/HR?.100050-110ml/beat每搏指數(shù)（SI）SI＝SV/BSA30-65ml/(beat?m2)每搏功（SW）SW=(MAP-PAWP)xSVx0.136119g?m左心室每搏功指數(shù)LVSWI=1.36（MAP-PAWP）SI/10045-60g?m/m2右心室每搏功指數(shù)RVSWI=1.36（MAP-CVP）SI/1005-10g?m/m2體循環(huán)阻力（SVR)SVR=(MAP-CVP)8/CO90-150kpa?s/L

（800-1600dyne.s.cm-5）肺循環(huán)阻力(PVR)PVR=(PAP-PAWP)8/CO15-25kpa?s/L(50-150dyne.s.cm-5)右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）RVEF＝SV/EDV45%-55%經(jīng)食道超聲（TEE）

發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的原因以指導(dǎo)治療方案指導(dǎo)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和心臟輔助裝置的放置監(jiān)測(cè)心內(nèi)血栓/腫物/贅生物/氣體等完善術(shù)前診斷以指導(dǎo)手術(shù)方案或評(píng)估手術(shù)效果TEE在心臟術(shù)中的應(yīng)用TEE在心臟術(shù)中的應(yīng)用第一次復(fù)跳第二次復(fù)跳血壓能反應(yīng)臟器灌注嗎？臨床上，臟器的灌注是否能滿足氧耗的監(jiān)測(cè)較為復(fù)雜。血壓的變化雖在一定程度上可反映灌注的情況，由于臟器灌注與血壓相關(guān)，維持相應(yīng)的血壓就成為麻醉管理中最為重視的指標(biāo)之一病例1患者，男，30Y，因“高處墜落致多處腫痛八小時(shí)”入院。診斷為“腹腔內(nèi)出血，脾損傷，腰椎橫突骨折”。輔檢：CT示脾挫裂傷伴腹腔大量積液。血常規(guī)示血鉀2.52mmol/l。入室時(shí)痛苦貌，四肢冷，神志清，心率125次/分，血壓109/68mmHg。有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈（直徑：0.8mm）肱動(dòng)脈（直徑：2.1mm）22號(hào)動(dòng)脈穿刺針：0.9mm病例2一般情況：患者男，52歲，70kg，163cm，高血壓病史15余年，血壓控制欠佳。主訴：因“胸痛1天”入院。（2015-7-18）體檢：Bp90/50mmHg，P74次/分，T37℃，神志萎靡，全身皮膚濕冷，頸靜脈充盈，頸動(dòng)脈搏動(dòng)弱，足背動(dòng)脈弱。心排血量（CO）心室每分鐘輸出到周圍循環(huán)的血量CO的測(cè)量Fick質(zhì)量守恒定律染料指示劑法多普勒超聲溫度稀釋法超聲影像學(xué)TEETTE食道多普勒超聲儀脈搏波輪廓FlotracPiCCO其他方法CO的調(diào)節(jié)CO每搏量前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心室壁異?；顒?dòng)心率每博量的調(diào)節(jié)前負(fù)荷RV前負(fù)荷：CVP/RA正常值：2~6mmHgLV前負(fù)荷：PAWP/LAP正常值：6~12mmHg后負(fù)荷SVR＝（MAP－RAP）/CO*80SVR正常值：800～1200ynes/sec/cm-5PVR正常值：＜250dynes/sec/cm-5心率的調(diào)節(jié)固有心率＝118次/min－0.57×年齡交感神經(jīng)調(diào)節(jié)頸交感神經(jīng)節(jié)心胸加速神經(jīng)副交感神經(jīng)自主調(diào)節(jié)竇房結(jié)和房室結(jié)心室受體接受有髓鞘迷走神經(jīng)傳入纖維的支配心肌收縮力心肌的變性肌力狀態(tài)心肌纖維縮短的速度和舒張每搏量的調(diào)節(jié)心室壁異?；顒?dòng)左心室壁運(yùn)動(dòng)異常：冠心病、二尖瓣狹窄瓣膜動(dòng)能異常房間隔移位室壁運(yùn)動(dòng)異常CO增加心率增快左心室容量增加（前負(fù)荷↑）回心血量增加外周血管擴(kuò)張（后負(fù)荷↓）內(nèi)、外性兒茶酚胺CO減少心率變慢（興奮副交感）前負(fù)荷↓后負(fù)荷↑心肌收縮性減退CO＝SV×HR＝5～6L/min

CI＝CO/BSA＝2.5～3.5L/(min·m2)氧供與氧耗機(jī)體氧耗量每個(gè)人之間，一個(gè)人在不同的年齡、一天中的不同時(shí)段、不同的體力負(fù)荷、不同的情緒變化下都是不一樣的夜間睡眠狀態(tài)下可能是人氧耗最低的時(shí)刻，而不同的睡眠狀態(tài)下（深、淺睡眠）氧耗量也有差異疾病與氧耗不同疾病即不同病理狀態(tài)的氧耗差異很大，甲亢與甲減就是明證不同心臟疾病的氧耗也應(yīng)該有差異，如相同情況下，冠心病的氧耗可能要高于瓣膜病人不同心功能下氧耗也有差異，心功能好者氧耗可能要高于心功能差者急慢性心功能減退的氧耗也有差異。慢性心功能不全的氧耗可能要低于急性心功能不全，原因可能與長(zhǎng)期的調(diào)節(jié)有關(guān)手術(shù)類型、體位與氧耗舒適狀態(tài)下的氧耗可能低于不適狀態(tài)體表手術(shù)如鎮(zhèn)痛完善，手術(shù)體位舒適，氧耗可能低于胸腹腔手術(shù)。美容手術(shù)中的循環(huán)較其它手術(shù)平穩(wěn)可說明此點(diǎn)平臥位手術(shù)的氧耗可能要低于側(cè)臥位胸腹腔內(nèi)手術(shù)氧耗的差異與手術(shù)的牽拉密切相關(guān)舒張功能不全左心室收縮功能正?；蛏踔猎鰪?qiáng)注意等容舒張期和心室充盈期精準(zhǔn)醫(yī)療混合靜脈氧飽和度（SvO2

）SvO2

：氧供和氧耗平衡在組織水平的結(jié)果。SvO2=氧供－氧耗反應(yīng)全身氧供耗平衡的指標(biāo)。正常參考值68%～77%。SvO2=SaO2-CO×Hb×1.38VO2血氧含量血氧含量(CO2)指每100ml血液中，血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量，以voI%，或每分升血中的氧毫升數(shù)(ml/dl)表示。血紅蛋白結(jié)合的O2溶解的O2CO20.0031*PO21.38*Hb*SO2SvO2模型SvO2模型氧供氧供是指每分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)供應(yīng)到組織的氧量，由氧含量和心排量組成。適合的氧供依賴于有效的肺氣體交換、血紅蛋白水平、足夠的血氧飽和度和心排量。COSvO2模型氧耗SvO2模型SvO2<60%導(dǎo)致的因素血紅蛋白濃度降低氧飽和度降低心排量降低臨床狀況貧血/出血缺氧/肺部疾病左心室功能不全/休克/低血容量SvO2>80%最常見的原因是由于敗血癥導(dǎo)致的血流的分配不均，即組織微循環(huán)灌注不良，同時(shí)動(dòng)脈、靜脈交通支開放。FiO2增加、低溫、麻醉、肌松藥其它少見原因：肺動(dòng)脈導(dǎo)管楔住在敗血癥情況下，微循環(huán)的通毛細(xì)血管就會(huì)大量開放，動(dòng)脈血就會(huì)大量通過通毛細(xì)血管進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，不經(jīng)過真毛細(xì)血管與組織進(jìn)行氧交換，此時(shí)組織缺氧，但是SVO2值增加?？偨Y(jié)：不同SvO2的可能原因SvO2(%)原因解釋80-90DO2增加VO2減少CO增加FiO2增加低溫，麻醉，肌松藥感染性休克60-80DO2正常VO2正常CO充足組織灌注好30-60DO2減少VO2增加CO減少貧血，氣道梗阻高熱，寒戰(zhàn)，疼痛血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定SvO2主要應(yīng)用臨床（病例）監(jiān)視和早期警告指導(dǎo)調(diào)整和評(píng)估治療性干預(yù)解釋其他變量的意義監(jiān)視和早期警告69歲的急性充血性心力衰竭的男性監(jiān)視和早期警告56歲的嚴(yán)重?cái)⊙Y的男性調(diào)整和評(píng)估治療性干預(yù)的指導(dǎo)

（液體治療）患者，女，72歲進(jìn)行AAA修復(fù)后16:30時(shí)讀數(shù)顯示血容量不足，在17:00進(jìn)行500ml正常鹽水輸入后改善解釋其他變量的意義患者，男，59歲，在進(jìn)行CABG和瓣膜置換后血壓和心排量穩(wěn)定，通