工傷認(rèn)定申請(qǐng)表并人社審工傷申字（申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:填表日期:年月曰填表說(shuō)明：1、 用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。2、 申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。承辦人提交本單位介紹信。3、 工作單位欄，填寫(xiě)單位全稱(chēng)。為掌握工作單位責(zé)任主體信息，由申請(qǐng)人提交工作單位登記證照或有關(guān)機(jī)關(guān)出具的登記信息；4、 受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。5、 診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。6、 受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。 職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)， 起止時(shí)間，確診結(jié)果。7、 申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證及復(fù)印件（復(fù)印件注明“此件僅供工傷認(rèn)定使用，他用無(wú)效”字樣。本人簽名） ；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)、 病歷，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū) （或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)） ；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。（注：若申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)暫時(shí)難以提交勞動(dòng)、 人事關(guān)系等證明材料， 不影響工傷認(rèn)定申請(qǐng)，先提交本表和其他證明材料， 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查后向申請(qǐng)人出具補(bǔ)正材料通知書(shū)，申請(qǐng)人補(bǔ)正材料。）有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一） 職工死亡的，提交死亡證明；（二） 在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)因工作原因受到事故傷害的， 工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料；（三） 在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)， 因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的， 提交公安機(jī)關(guān)的證明或者人民法院的生效判決書(shū)；（四） 因工外出期間， 因工作原因受到傷害的， 提交用人單位指派因工外出證明外和公安機(jī)關(guān)證明或者其他證明；發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院的裁定結(jié)論。（五） 上下班途中， 受到“非本人主要責(zé)任”的交通事故或者城市軌道交通、 客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交有關(guān)機(jī)關(guān)出具的交通事故認(rèn)定法律文書(shū)或者人民法院的生效裁決；（六） 在工作時(shí)間和工作崗位， 突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的， 提交突發(fā)疾病時(shí)目擊證人的證明材料及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明和死亡證明；（七） 在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、 公共利益活動(dòng)中受到傷害的， 提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；（八） 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；（九） 近親屬申請(qǐng)的，提交與受傷害職工的關(guān)系證明；工會(huì)組織申請(qǐng)的，提交該組織的法人登記證件。（十）社會(huì)保險(xiǎn)行政書(shū)面審查時(shí)，認(rèn)為需要補(bǔ)正的有關(guān)聯(lián)的材料。8、申請(qǐng)事項(xiàng)欄， 應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、 工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。9、 用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。10、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄， 以社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書(shū)等文書(shū)替代；11、 用人單位認(rèn)為受傷害的職工有《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第（二）項(xiàng)情形的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位依法出具的檢測(cè)結(jié)論、診斷證明等材料；12、 此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。

職工姓名性別出生日期年月曰身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱(chēng)接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

申請(qǐng)