比較三種PICC穿刺方法在腫瘤患兒置管中的應(yīng)用效果,護(hù)理論文經(jīng)外周插管的中心靜脈置管術(shù)(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是一種由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插入導(dǎo)管,其尖端定位于上腔靜脈的方式方法.近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn),PICC與傳統(tǒng)的中心靜脈置管相比具有簡單、安全、穿刺成功率高及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[1].改進(jìn)的塞丁格技術(shù)即微插管鞘技術(shù)(MST)是利用套管針或小號(hào)針頭靜脈穿刺,通過套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲,拔出套管或穿刺針,再用手術(shù)刀片擴(kuò)張皮膚后將插管鞘組件(帶有擴(kuò)皮器的插管鞘)沿導(dǎo)絲送入血管,撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)皮器,經(jīng)插管鞘置入導(dǎo)管的方式方法[2].對(duì)血管條件差的腫瘤患者在PICC置管中應(yīng)用留置針,大大提高了穿刺成功率,值得臨床推廣應(yīng)用[3].現(xiàn)詳細(xì)報(bào)告如下.1資料與方式方法1.1一般資料選取2020年2月-2020年2月經(jīng)確診疾病行化療的47例患兒作為研究對(duì)象,年齡3~13歲,采用巴德公司4F規(guī)格的PICC導(dǎo)管,華而不實(shí)28例使用盲穿法(A組)、12例使用非超聲引導(dǎo)下改進(jìn)塞丁格技術(shù)(B組)、7例留置針改進(jìn)塞丁格技術(shù)(C組)行PICC置管術(shù).三組患者一般資料比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),具有可比性.1.2方式方法1.2.1物品準(zhǔn)備PICC穿刺器械包一套、無菌手套、改進(jìn)塞丁格套件1套、巴德PICC導(dǎo)管一套(型號(hào)4Fr)、生理鹽水、注射器、輸液接頭、明膠海綿、彈力繃帶、HP透明貼膜、22G留置針一支.1.2.2患者準(zhǔn)備PLT:20109/L,提早熱敷穿刺處血管,以利血管擴(kuò)張.1.2.3血管選擇首選貴要靜脈,次之是肘正中靜脈,最后選擇頭靜脈.1.2.4操作步驟1.2.4.1盲穿法(A組)A組患者去枕平臥,手臂外展與軀干呈90,選擇血管,測(cè)量上臂圍和置管長度,打開PICC穿刺器械包穿隔離衣,戴無菌手套,消毒穿刺部位皮膚,術(shù)者沖洗無菌手套及導(dǎo)管,于穿刺點(diǎn)上方10~15cm處系止血帶[4].囑患兒握拳,使靜脈充分充盈.鋪洞巾,左手固定皮膚,右手持針鞘進(jìn)針,針尖斜面向上直刺血管,見回血后,降低穿刺角度5~10再進(jìn)針(0.2cm),將穿刺針的外鞘輕柔全部送入靜脈.輕輕松開止血帶,避免用力過猛帶出針鞘.左手輕輕按壓血管鞘遠(yuǎn)端的血管,減少出血,右手將導(dǎo)管自血管鞘內(nèi)緩慢勻速地送進(jìn),當(dāng)導(dǎo)管送至肩部(15cm)時(shí),協(xié)助患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),下頜靠近術(shù)側(cè)鎖骨,再緩慢送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長度.緩慢撤出導(dǎo)絲,修剪導(dǎo)管,接連接器,抽回血,接正壓接頭.予明膠海綿及無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)可有效減少術(shù)后出血.透明貼膜固定,彈力繃帶加壓包扎.做好術(shù)后宣教.1.2.4.2非超聲引導(dǎo)下改進(jìn)塞丁格技術(shù)(B組)B組采用塞丁格進(jìn)行穿刺,穿刺成功后,送導(dǎo)絲經(jīng)穿刺鞘進(jìn)入靜脈內(nèi)至15cm,松開止血帶.用紗布按壓針眼片刻,右手持?jǐn)U皮刀在穿刺點(diǎn)處擴(kuò)開少許皮膚,避免傷及靜脈.沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器和穿刺鞘組件一并送至血管內(nèi),并將擴(kuò)皮器和導(dǎo)絲從血管內(nèi)撤出,穿刺鞘留在血管內(nèi).將導(dǎo)管送入穿刺鞘,送至預(yù)定長度后抽回血,撤出PICC導(dǎo)管導(dǎo)絲.固定方式方法同盲穿法.1.2.4.3留置針改進(jìn)塞丁格技術(shù)(C組)C組操作步驟和非超聲引導(dǎo)下改進(jìn)塞丁格技術(shù)基本一樣,在穿刺環(huán)節(jié)有所不同,詳細(xì)如下所述:術(shù)者選擇22G留置針進(jìn)行穿刺,見回血后再進(jìn)針0.2cm,送入外套管,撤去留置針針芯,松止血帶,左手妥善固定留置針尾部,右手持塞丁格穿刺針,在該留置針分隔膜針芯點(diǎn)刺入,將塞丁格導(dǎo)絲沿留置針及塞丁格穿刺針?biāo)腿腱o脈內(nèi)15cm,松止血帶,一并撤出留置針及塞丁格穿刺針,余后步驟同非超聲引導(dǎo)下改進(jìn)塞丁格技術(shù)[5].1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.3.1一次性穿刺成功率指一針見血后,成功將導(dǎo)線送入,將PICC導(dǎo)管送到預(yù)定的長度;穿刺針第一次未入靜脈退至皮下再行穿刺或更換穿刺部位均以為一次性穿刺失敗[6].1.3.2患兒疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)患兒疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要采用數(shù)字評(píng)分法(VAS)和面部表情圖(FES),將患兒疼痛程度劃分為輕、中、重度進(jìn)行比擬.1.3.3靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國(2018)輸液治療護(hù)理學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[7].1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用一般描繪敘述性分析和字2檢驗(yàn),以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.2結(jié)果2.1三組PICC一次性穿刺成功置管率的比擬A組的一次性穿刺成功置管率為71.43%(20/28),B組的一次性穿刺成功置管率為91.67%(11/12),C組的一次性穿刺成功置管率為100%(7/7),三組PICC穿刺成功置管率的比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=4.170,P=0.0243),C組的穿刺成功置管率最高.2.2三組患兒疼痛情況的比擬三組患兒疼痛情況的比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),C組疼痛感最低,見表1.2.3三組PICC置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比擬三組PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎、滲血的發(fā)生率比擬差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),而三組體外斷管的發(fā)生率比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見表2.3討論3.1患兒疼痛原因盲穿法采用巴德公司4F規(guī)格的PICC導(dǎo)管,內(nèi)含針鞘為14G,14G針鞘對(duì)于兒童血管來講型號(hào)過大,其對(duì)疼痛敏感性及血管損傷大,常會(huì)刺破血管導(dǎo)致穿刺失敗,患兒因更換穿刺部位和反復(fù)穿刺退針訴疼痛.對(duì)于不合作的患兒,為保證穿刺成功和手術(shù)刀切皮時(shí)的安全,穿刺前可遵醫(yī)囑酌情使用鎮(zhèn)靜藥.常選用地西泮或咪達(dá)唑侖注射液,劑量分別為0.2~0.3mg/kg及0.15mg/kg,可以選用10%水合氯醛溶液0.5mL/kg口服或灌腸,以確?；純涸谛g(shù)中能平靜配合操作[8].3.2留置針提高穿刺成功率兒童血管直徑小,針鞘的型號(hào)越小越方便穿刺.兒童的血管短,皮下脂肪厚皮膚表皮較松,塞丁格套件內(nèi)針鞘固然也是22G但其針鞘過長,在穿刺小兒血管時(shí)使用起來沒有留置針靈敏.另外護(hù)士在平常靜脈穿刺中留置針積累了經(jīng)歷體驗(yàn),也提高了護(hù)士PICC穿刺的成功率.3.3機(jī)械性靜脈炎原因12例盲穿法因穿刺時(shí)穿刺針第一次未入靜脈退至皮下再行穿刺,導(dǎo)致Ⅱ度靜脈炎,給予康惠爾水膠體透明敷料使用,水膠體敷料對(duì)機(jī)械性靜脈炎能夠起到預(yù)防及治療的作用大,給予濕熱敷是預(yù)防PICC置管術(shù)后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的最簡單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的護(hù)理,2d后異常感覺和狀態(tài)改善[9-10].3例術(shù)后患側(cè)肢體未抬高導(dǎo)致Ⅲ度靜脈炎,給予指導(dǎo)抬高患肢,濕熱敷一周內(nèi)異常感覺和狀態(tài)改善,1例因?qū)Ч苄吞?hào)偏大導(dǎo)致Ⅲ度靜脈炎,給予理療,濕熱敷一周后異常感覺和狀態(tài)改善.3.4體外斷管原因PICC穿刺部位首選在肘部血管,兒童好動(dòng)肘部易活動(dòng)過度,導(dǎo)管打折磨損易導(dǎo)致肘部的導(dǎo)管體外部分?jǐn)嗔?當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生斷裂時(shí),可選擇一樣型號(hào)的備用接頭進(jìn)行修剪,修剪后用貼膜及抗過敏膠布妥善固定導(dǎo)管,導(dǎo)管經(jīng)修剪后可繼續(xù)使用至拔管[11-12].3.5滲血的原因非超聲引導(dǎo)下改進(jìn)塞丁格技術(shù)擴(kuò)皮時(shí)采用縱向擴(kuò)皮法,利用手術(shù)刀的尖端向前推進(jìn),構(gòu)成隧道式切口,使血管與鞘能夠密切相貼,切口小可有效減少置管經(jīng)過中患者的疼痛和出血量,能更快地促進(jìn)切口愈合[13-15].三種PICC穿刺方式方法中,留置針改進(jìn)塞丁格技術(shù)在一次性穿刺成功率、患兒疼痛感、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于常規(guī)盲穿法及非超聲引導(dǎo)下改進(jìn)塞丁格技術(shù)(P0.05).在置管經(jīng)過中運(yùn)用留置針改進(jìn)塞丁格技術(shù),不但能夠提高穿刺成功率,減輕患兒痛苦,減少患兒的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,減少并發(fā)癥的發(fā)生率,還能夠提高護(hù)士的置管成功率,減輕護(hù)士對(duì)置管不成功造成的壓力,增加患兒家屬對(duì)護(hù)理人員的信任度.為了提高置管成功率、減輕患兒痛苦,留置針改進(jìn)塞丁格技術(shù)值得在兒童PICC置管中廣泛推廣使用.參考文獻(xiàn)[1]李志芳,楊曉靈,彭文娟,等.PICC置管術(shù)在白血病患兒中應(yīng)用的臨床觀察及其護(hù)理體會(huì)[J].腫瘤藥學(xué),2020,2(2):157-159.[2]馬姍,馬容莉,林靜.超聲引導(dǎo)和改進(jìn)塞丁格技術(shù)置入PICC的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2018,25(9):89-91.[3]屈惠琴,陸云.安全型留置針在PICC置管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2020,10(7):106-107.[4]吳玉芬,彭文濤,羅斌.靜脈輸液治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2020:289.[5]明艷,周騰,陳蕾,等.改進(jìn)式塞丁格技術(shù)在低齡小兒PICC置管術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2020,52(25):91-92.[6]賀連香,李倩,張京慧.運(yùn)用改進(jìn)塞丁格技術(shù)行PICC置管的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