何謂“血流感染”血流感染（BSI）是指各種病原微生物(細(xì)菌或真菌)和毒素侵入血循環(huán)，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，并誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)（SIRS），進(jìn)一步可能導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變，引起全身多器官功能障礙綜合征（MODS），是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。第1頁/共37頁第一頁，共38頁。血流感染類型菌血癥：細(xì)菌侵入血流，尚未大量繁殖且未引發(fā)臨床癥狀，往往是一過性。敗血癥：細(xì)菌在血流中大量繁殖，引發(fā)嚴(yán)重的臨床感染癥狀。膿毒癥：病原菌入侵人體任何部位引起感染，同時機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)導(dǎo)管相關(guān)血流感染：血管導(dǎo)管繼發(fā)的血流感染。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎:草綠色鏈球菌等條件致病菌引發(fā)的心內(nèi)膜感染。第2頁/共37頁第二頁，共38頁。血流感染發(fā)病率高發(fā)病率高：盡管新型廣譜抗生素的使用不斷更新，但BSI的發(fā)病率、死亡率并未得到相應(yīng)的控制。發(fā)病率從1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增長率為0.1%，病死率達(dá)21.0%~48.0%1

。涉及面廣：各組織器官感染均可繼發(fā)各臨床科室均有發(fā)生。病情嚴(yán)重：發(fā)病急，病死率高。1.Rodriguez-CreixemsM,etal.Medicine(Baltimore).2008Jul;87(4):234-49.第3頁/共37頁第三頁，共38頁。BSI危險因素及誘因機(jī)體屏障功能的完整性破壞手術(shù)、創(chuàng)傷、燙傷、靜脈留置針、動、靜脈導(dǎo)管、氣管插管等有引起機(jī)體免疫力下降的因素醫(yī)源性因素：廣譜抗生素、激素、化療、移植、免疫抑制劑等非醫(yī)源型因素：如人類免疫缺陷病毒(HIV)感染，此外昏迷、營養(yǎng)不良、高齡等第4頁/共37頁第四頁，共38頁。感染途徑原菌侵入血流后大量繁殖、釋放毒素及代謝產(chǎn)物才可引起臨床感染癥狀。最常見的侵襲途徑是通過感染患者體內(nèi)的原發(fā)細(xì)菌感染病灶，如皮膚黏膜感染、呼吸道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)感染等。隨著機(jī)械通氣、靜脈導(dǎo)管留置，內(nèi)鏡等侵入性檢查和治療措施的廣泛應(yīng)用，侵人性操作也成為血流感染的常見感染途徑，并且發(fā)生率有逐年上升的趨勢。第5頁/共37頁第五頁，共38頁?？剖腋腥厩闆r不同各科室的血流感染發(fā)生率亦是不同感染發(fā)生率最高的是在不同專業(yè)的ICU病房，多見于革蘭陽性菌感染、真菌感染。其次在外科病房，在外科感染中尤其在外科術(shù)后及燒傷病房中厭氧菌感染率高，往往混合性感染較多見。在兒科尤其新生兒病房，革蘭陽性球菌及條件致病菌感染最為常見。此外，感染科、血液透析室、血液科、腫瘤科也有較高的感染發(fā)生率。第6頁/共37頁第六頁，共38頁。臨床表現(xiàn)血流感染常因原發(fā)病、病原菌、患者情況不同臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多變，存在較大差異。但仍有許多共同特點(diǎn)，如寒戰(zhàn)、高熱、心動過速、呼吸急促、皮疹、肝脾大及精神、意識的改變等臨床表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)休克、DIC和多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。在不同人群中，如年老體弱、嬰幼兒、有基礎(chǔ)疾病等患者中臨床可無典型表現(xiàn)，如不發(fā)熱，甚至表現(xiàn)為低體溫，實(shí)驗檢查白細(xì)胞總數(shù)可不上升反而下降等。第7頁/共37頁第七頁，共38頁。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection）,簡稱（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。第8頁/共37頁第八頁，共38頁。什么是血培養(yǎng)？血培養(yǎng)是實(shí)驗室試驗，從患者體內(nèi)采血，并將其裝入含有培養(yǎng)基的瓶中，以此來確定導(dǎo)致患者感染的微生物（細(xì)菌或真菌）是否已經(jīng)浸入患者的血液。完整的血培養(yǎng)過程包括：收集樣本檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果第9頁/共37頁第九頁，共38頁。為什么血培養(yǎng)很重要？血液中的微生物在3分鐘到達(dá)每個器官。在病危護(hù)理的時候，菌血癥對我們來說是一項重要的挑戰(zhàn)。早期診斷是患者預(yù)后的決定性因素之一。在非冠脈(ICU)死亡患者中，菌血癥是最常見的潛在死亡原因。嚴(yán)重的菌血癥或是感染性休克死亡率高達(dá)32%至54%。VincentJ-L,SakrY,SprungCL,etal.SepsisinEuropeanintensivecareunits:ResultsoftheSOAPstudy.CritCareMed2006;34:344-355第10頁/共37頁第十頁，共38頁。嚴(yán)重菌血癥的感染來源大部分的嚴(yán)重菌血癥依據(jù)血培養(yǎng)陽性結(jié)果判斷呼吸道感染和泌尿生殖系統(tǒng)感染分別是男性和女性最主要的菌血癥來源DerekC.Angusetal,CritCareMed2001Vol.29,Nov.1303-1310第11頁/共37頁第十一頁，共38頁。不同系統(tǒng)感染引發(fā)菌血癥死亡率呼吸系統(tǒng)感染和心內(nèi)膜炎在已知部位菌血癥感染中,死亡率最高,超過30%DerekC.Angusetal,CritCareMed2001Vol.29,Nov.1303-1310第12頁/共37頁第十二頁，共38頁。血培養(yǎng)的三個主要目的？血培養(yǎng)是檢測菌血癥和真菌血癥的最簡單、最準(zhǔn)確和最常用的一種方法，是確認(rèn)機(jī)體血流感染的病原學(xué)基礎(chǔ)。盡早做血培養(yǎng)檢測和早期正確抗菌治療是控制膿毒血癥應(yīng)首要采取的措施。證實(shí)有感染性的病原體鑒定病原體指導(dǎo)抗菌藥物治療第13頁/共37頁第十三頁，共38頁。血培養(yǎng)過程醫(yī)師開出醫(yī)囑護(hù)理人員收集送檢樣本實(shí)驗室培養(yǎng)、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果第14頁/共37頁第十四頁，共38頁。血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化采集采集血培養(yǎng)的時機(jī)血培養(yǎng)的采血量采集血培養(yǎng)的次數(shù)厭氧瓶的應(yīng)用血培養(yǎng)的正確采集第15頁/共37頁第十五頁，共38頁。什么時候進(jìn)行血培養(yǎng)？當(dāng)懷疑血流感染或菌血癥時，應(yīng)該做常規(guī)血培養(yǎng)。懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：■ 不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)■ 嚴(yán)重的局部感染，如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、

腹部術(shù)后感染等■ 侵入性處置，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機(jī)械通氣等■ 休克，寒顫，僵直■心率異常加快■ 低血壓或高血壓■ 呼吸頻率加快第16頁/共37頁第十六頁，共38頁。采集血培養(yǎng)的時間估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前（通常在下午）采血使用抗菌藥物之前采血當(dāng)可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)盡可能早地采血培養(yǎng)。在應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥前采血培養(yǎng)。第17頁/共37頁第十七頁，共38頁。03060時間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時機(jī)細(xì)菌濃度采集血培養(yǎng)的時間第18頁/共37頁第十八頁，共38頁。血培養(yǎng)的采血量成年人推薦的采血量是每對培養(yǎng)瓶接種20毫升血液。每對培養(yǎng)瓶包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶。每個瓶子應(yīng)該接種5-10ml的血液。兒童的采血量不能超過其總血容量的1%，推薦的采血量是2-4ml要提高血培養(yǎng)檢測陽性率，增加采血量是最顯著的第19頁/共37頁第十九頁，共38頁。血培養(yǎng)的采血量VersaTREK80ml需氧瓶和厭氧瓶FDA認(rèn)可的最低的采血量0.1–10ml最低采血量，適用于小兒，無需專用的兒童瓶對于特殊病人，沒有辦法獲得足夠標(biāo)本量時，一滴血就能挽救生命！VersaTREKRedox1需氧培養(yǎng)瓶Redox2厭氧培養(yǎng)瓶第20頁/共37頁第二十頁，共38頁。臨床數(shù)據(jù)陽性結(jié)果總數(shù)其中有臨床意義陽性結(jié)果VersaTREKBACTECVersaTREKBACTEC成人需氧79%（392/497）71%（353/497）84%（305/363）78%（282/363）成人厭氧82%（318/388）66%（256/388）86%（256/298）75%（224/298）兒童血培養(yǎng)85%（101/119）60%（72/119）94%（67/71）79%（56/71）在7個臨床試驗點(diǎn)，共采集了1432份兒童樣本和6442份成人標(biāo)本兒童的采血量為，成人的采血量為第21頁/共37頁第二十一頁，共38頁。采集血培養(yǎng)的次數(shù)通常推薦在短時間內(nèi)(例如1小時內(nèi))在不同位置連續(xù)采血，做2對至3對(2瓶/對)血培養(yǎng)。當(dāng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染(導(dǎo)管相關(guān)性)菌血癥和真菌血癥時，則間隔采血(例如每隔1-2小時采血一次)，便于連續(xù)監(jiān)測。第22頁/共37頁第二十二頁，共38頁。采血量、次數(shù)與陽性率關(guān)系一項最近的研究顯示，用連續(xù)血培養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)累積統(tǒng)計血培養(yǎng)敏感性結(jié)果，我們可以觀察到多對血培養(yǎng)組合的累積檢出率（每次采血量20ml，每瓶10ml）隨采血次數(shù)增加而遞增。由于多數(shù)病例中，細(xì)菌和真菌均一過性存在于血液中，所以單次血培養(yǎng)檢測的敏感性是有限的。為了保證對菌血癥的檢出率，取兩對以上的血培養(yǎng)是必要的。Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548第23頁/共37頁第二十三頁，共38頁。應(yīng)用厭氧瓶的原因：不僅培養(yǎng)厭氧菌，可以幫助提高兼性厭氧菌的陽性率如果抽取的血液量少于推薦量，血液應(yīng)先足量接種需氧瓶，剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中。CLSI的準(zhǔn)則認(rèn)為對于厭氧瓶目前沒有選擇性的標(biāo)準(zhǔn)，為避免漏檢，需要常規(guī)做厭氧瓶。

厭氧瓶的應(yīng)用第24頁/共37頁第二十四頁，共38頁。7072份需氧+厭氧瓶分析640份陽性，陽性率：9%需氧+厭氧瓶同時陽性：55%僅需氧瓶陽性：26%僅厭氧瓶陽性：19%需氧比厭氧瓶早1天報告占：9%厭氧比需氧瓶早1天報告占：5%

KhannaP,etal.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis.2001;20:217-9

第25頁/共37頁第二十五頁，共38頁。血培養(yǎng)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)采集在血培養(yǎng)過程中，標(biāo)本采集是決定性的步驟。在整個操作過程中必須采取標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格的無菌措施。一份被正確地采集而不被污染的標(biāo)本是提供準(zhǔn)確、可靠結(jié)果的關(guān)鍵。血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員采集(醫(yī)生，護(hù)士或技術(shù)人員)，他們接受過訓(xùn)練并取得采血資格。第26頁/共37頁第二十六頁，共38頁。優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn)先檢查血培養(yǎng)瓶是否有損壞或污染跡象。檢查每個瓶子上印的有效日期每一對瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的不同部位采取

用來培養(yǎng)的血應(yīng)該是外周靜脈血而不是動脈血，動脈血診斷意義不大。根據(jù)推薦，應(yīng)該避免從靜脈導(dǎo)管或動脈導(dǎo)管抽血，因為通常這些裝置污染率較高。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽性結(jié)果的判讀。第27頁/共37頁第二十七頁，共38頁。皮膚消毒采集標(biāo)本前的皮膚消毒非常重要推薦使用碘酊、次氯酸和洗必太或碘伏碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要好于碘伏消毒劑需要有足夠的作用時間以保證消毒效果碘酊作用30秒；碘伏作用1.5~2分鐘洗必泰的作用時間和碘酊一樣，但是由于沒有伴隨的過敏反應(yīng)，所以不必擦去，但不能被用于小于2個月的嬰兒皮膚消毒第28頁/共37頁第二十八頁，共38頁。如何減少污染皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70％異丙基酒精消毒并干燥，然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。嚴(yán)格按照皮膚消毒步驟操作（酒精、碘酊、酒精），并等待足夠的消毒時間嚴(yán)格無菌操作，不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無菌手套不要換針頭，盡量采用真空采血裝置以降低污染率血培養(yǎng)可接受的污染率<=3%第29頁/共37頁第二十九頁，共38頁。血培養(yǎng)運(yùn)送要求采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送往實(shí)驗室。接種前后的血培養(yǎng)瓶均不得冷藏或冷凍。盡可能快地(最好在2小時內(nèi))將標(biāo)本送到臨床微生物實(shí)驗室，進(jìn)行培養(yǎng)。如果有任何耽擱，應(yīng)暫時在室溫下保存。第30頁/共37頁第三十頁，共38頁。血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期自動血培養(yǎng)儀的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天。

全自動儀器培養(yǎng)5天后陰性血培養(yǎng)標(biāo)本無需常規(guī)進(jìn)行轉(zhuǎn)種。第31頁/共37頁第三十一頁，共38頁。血培養(yǎng)分級報告血培養(yǎng)已開單但未收到血培養(yǎng)已收到檢測中，尚無結(jié)果24小時無生長48小時無生長陽性報警，分離培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行中陽性培養(yǎng)結(jié)果（細(xì)菌鑒定和藥敏試驗的最終結(jié)果）RenjiHospital第32頁/共37頁第三十二頁，共38頁。血培養(yǎng)分級報告分級報告制度：

緊急口頭(電話)報告：血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性報警時，立即進(jìn)行革蘭染色、鏡檢，并在最短時間內(nèi)將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生進(jìn)行緊急口頭（電話）報告，并記錄在案；

直接藥敏試驗結(jié)果報告：可以在有條件的醫(yī)院先開展

最終結(jié)果(書面)報告：

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