重癥醫(yī)學(xué)科唐曉鈴有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與護(hù)理第一頁，共四十四頁。01020304有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義CVP的監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)PICCO的監(jiān)測(cè)CONTENT05護(hù)理要點(diǎn)第二頁，共四十四頁。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的定義是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心臟或血管腔內(nèi)，直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測(cè)方法。第三頁，共四十四頁。無創(chuàng)與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)比較無創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)安全影響因素多動(dòng)態(tài)并發(fā)癥多操作簡(jiǎn)單不準(zhǔn)確準(zhǔn)確操作復(fù)雜可重復(fù)連續(xù)性差連續(xù)第四頁，共四十四頁。對(duì)病情做出迅速的判斷有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義1.正確指導(dǎo)臨床救治，采取及時(shí)的治療2.第五頁，共四十四頁。CVP是指腔靜脈與右心房交界處的壓力。正常值：5-10mmHgCVP>10mmHg：容量過多、心功能不良CVP<5mmHg：容量不足、周圍血管張力減退中心靜脈壓（CVP）反映右心前負(fù)荷、循環(huán)容量、心臟泵血功能等第六頁，共四十四頁。股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的途徑----中心靜脈導(dǎo)管首選第七頁，共四十四頁。中心靜脈壓何時(shí)需要中心靜脈壓監(jiān)測(cè)？快速液體輸注輸注血管活性藥物或?qū)ρ苡袚p傷液體評(píng)估容量狀態(tài)評(píng)估組織灌注狀態(tài)（SvO2）建立PICCO監(jiān)測(cè)外周靜脈開放困難注意什么？PEEP調(diào)整損傷靜脈第八頁，共四十四頁。測(cè)量前準(zhǔn)備管路通?；爻檠吠ǔ?，推入無阻力管路中無氣泡、血凝塊動(dòng)態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)方波試驗(yàn)第九頁，共四十四頁。傳感器校零操作:氣液平面與大氣相通按動(dòng)監(jiān)護(hù)儀的調(diào)零功能鍵作用:將大氣壓作為零點(diǎn)消除外界大氣壓和靜水壓的影響第十頁，共四十四頁。步驟：評(píng)估：患者平臥位換能器位于腋中線與第四肋間交點(diǎn)回抽有無回血、沖管校零觀察波形穩(wěn)定，讀數(shù)準(zhǔn)確記錄參數(shù)第十一頁，共四十四頁。中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)CVPBP意義措施--血容量不足快速補(bǔ)液-N血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液+-心功能不全強(qiáng)心，擴(kuò)血管+N容量血管收縮擴(kuò)血管N-心功能不全或血容量不足伴容量血管收縮強(qiáng)心，擴(kuò)血管，適當(dāng)補(bǔ)液第十二頁，共四十四頁。

協(xié)和重癥醫(yī)學(xué)科的最新推薦：在保持循環(huán)穩(wěn)定的情況下。CVP越低越好！第十三頁，共四十四頁。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)何時(shí)需要有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)？需要密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓變化大劑量鎮(zhèn)靜藥物靜脈注射使用血管活性藥物使用靜脈降壓藥物休克及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定頻繁抽血注意什么？Allen實(shí)驗(yàn)陽性第十四頁，共四十四頁。注意事項(xiàng)有創(chuàng)血壓較無創(chuàng)高5~10mmHg，故當(dāng)有創(chuàng)血壓低于無創(chuàng)時(shí)，有創(chuàng)血壓測(cè)量有誤壓力傳感器平右心房水平測(cè)壓管路通暢，無氣泡、血凝塊動(dòng)脈穿刺針位置恰當(dāng)注意事項(xiàng)第十五頁，共四十四頁。PICCO監(jiān)測(cè)

是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波形輪廓分析技術(shù)的綜合。PICCO監(jiān)測(cè)儀采用熱稀釋法測(cè)量單次的心輸出量，并通過分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量（PCCO）,同時(shí)可計(jì)算胸內(nèi)血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）等容量相關(guān)指標(biāo)。第十六頁，共四十四頁。創(chuàng)傷小，只需要放置中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，無需肺動(dòng)脈導(dǎo)管。動(dòng)態(tài)、連續(xù)可以放置10天PICCO特點(diǎn)1.床旁定量測(cè)量肺水，指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后參數(shù)明確，容易理解。兒童也適用2.第十七頁，共四十四頁。中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜壓力電纜第十八頁，共四十四頁。PiCCO技術(shù)PCCO（脈搏輪廓心排量）HR（心率）AP（動(dòng)脈壓力）SV/SVV（每搏輸出量/變量）SVR（全身循環(huán)阻力）*dPmax（左室收縮力指數(shù)）PPV（脈搏壓力變異）CO（心排量）CI（心排指數(shù)）GEDV（全心舒張末容量）ITBV（胸內(nèi)血容量）EVLW（血管外肺水）CFI（心功能指數(shù)）GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）PVPI（肺血管通透性指數(shù)）PiCCO連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)PiCCO計(jì)算指標(biāo)第十九頁，共四十四頁。1.心臟前負(fù)荷指標(biāo)

胸內(nèi)血容量（ITBV）和全心舒張末容量GEDV臨床上反映心臟前負(fù)荷的常用參數(shù)：CVP、PAWP、LVEDP都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟的前負(fù)荷，會(huì)受到心室順應(yīng)性、機(jī)械通氣等多種因素影響。就心臟前負(fù)荷的嚴(yán)格定義“心臟舒張末期心肌纖維的初長(zhǎng)”而言，即已指出心室充盈壓不是前負(fù)荷的正確指標(biāo)，只有心室舒張末期容量才是正確指標(biāo)。以胸腔和心腔內(nèi)的血容量指標(biāo)直接來反映心臟的前負(fù)荷，以容量參數(shù)反映心臟容量狀態(tài)消除了胸腔內(nèi)壓力及心肌順應(yīng)性等因素對(duì)壓力參數(shù)的干擾，從而能更準(zhǔn)確地反映心臟容量負(fù)荷的真實(shí)情況。避免了以往以壓力代容積、以右心代全心的缺陷

反映心臟前負(fù)荷敏感

性和特異性方面，比CVP、PAWP、右心室舒張末期容積更強(qiáng)最主要的優(yōu)點(diǎn)是它們分別在血容量調(diào)整、兒茶酚胺和機(jī)械通氣等多種改變時(shí)，不受影響仍能給出準(zhǔn)確的前負(fù)荷變化第二十頁，共四十四頁。2.心臟后負(fù)荷指標(biāo)CCO全身循環(huán)阻力SVR動(dòng)脈脈搏輪廓分析通過動(dòng)脈壓力波形的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)，經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后，根據(jù)公式可以在每次心臟搏動(dòng)時(shí)計(jì)算出每搏輸出量（SV），并得CCO和SVR。與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的熱稀釋法比較相關(guān)性很好第二十一頁，共四十四頁。3.心肌收縮力指標(biāo)

GEF和CFI是評(píng)價(jià)心臟收縮功能參數(shù)中特有指標(biāo)由SV與GEDV通過公式計(jì)算衍生出來的研究發(fā)現(xiàn)，CFI和GEF能可靠地反映左室收縮功能，但對(duì)于存在單獨(dú)右室功能不全的病人，依靠CFI和GEF反映左室收縮功能并不準(zhǔn)確第二十二頁，共四十四頁。4.EVLW和PVPIEVLW指的是肺組織內(nèi)液體的容量，在評(píng)估肺水腫方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于胸部X線。是床旁定量監(jiān)測(cè)肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù),特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時(shí)更具意義PVPI代表了肺血管通透性的高低,可在一定程度上說明肺水腫形成的原因PiCCO的特有參數(shù),是對(duì)肺水監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)第二十三頁，共四十四頁。監(jiān)測(cè)與護(hù)理PiCCO的校正與監(jiān)測(cè)PiCCO的護(hù)理第二十四頁，共四十四頁。物品準(zhǔn)備從冰箱中取出100ml冰凍NS20ml注射器3支，消毒液，消毒棉簽第二十五頁，共四十四頁。中心靜脈壓測(cè)量消手傳感器校零：三通置于“大氣與壓力感受器相通”狀態(tài)→肝素帽擰開至松弛狀態(tài)→點(diǎn)擊監(jiān)護(hù)儀屏幕“校零CVP”鍵第二十六頁，共四十四頁。中心靜脈壓測(cè)量CVP測(cè)量：將肝素帽擰緊→三通置于“中心靜脈與壓力感受器相通”狀態(tài)→傳感器置于患者腋中線水平讀數(shù)第二十七頁，共四十四頁。PICCO測(cè)量點(diǎn)擊“主設(shè)定”→“心輸出量”→彈出“心輸出量”界面，點(diǎn)擊界面中“BSA”按鍵→輸入患者基本信息，必填項(xiàng)包括性別、身高、體重主設(shè)定心輸出量BSA基本信息第二十八頁，共四十四頁。PICCO測(cè)量取1根無菌干棉簽，使其前端2/3沾取消毒液禁止一次性取多根棉簽同時(shí)沾取消毒液禁止棉簽頭部全部或持續(xù)浸泡于消毒液中第二十九頁，共四十四頁。PICCO測(cè)量安爾碘用力擦拭Q-Syte待干15秒第三十頁，共四十四頁。PICCO測(cè)量待屏幕顯示“新測(cè)量準(zhǔn)備就緒”→點(diǎn)擊“啟動(dòng)C.O.”→待屏幕顯示“基線穩(wěn)定，可以注射”→準(zhǔn)備注射“新測(cè)量準(zhǔn)備就緒”啟動(dòng)C.O.“基線穩(wěn)定，可以注射”第三十一頁，共四十四頁。注意無菌操作??！PICCO測(cè)量抽取15ml冰鹽水注意：雙手操作時(shí)盡量避免觸及冰鹽水以免溫度上升操作時(shí)勿觸碰針頭及穿刺點(diǎn)附近，以免污染如若出現(xiàn)可疑污染立即更換注射器及鹽水第三十二頁，共四十四頁。PICCO測(cè)量注意無菌操作??！注射器連接Q-Syte→打開三通至“注射端與中心靜脈端相通”位置→將鹽水于3秒內(nèi)快速注射入中心靜脈腔第三十三頁，共四十四頁?！把簞?dòng)力計(jì)算”連續(xù)測(cè)量≥3次，選取≥2個(gè)誤差±0.5以內(nèi)數(shù)據(jù)，剔除不合格數(shù)據(jù)→點(diǎn)擊“保存C.O.校準(zhǔn)CCO”→點(diǎn)擊“血液動(dòng)力計(jì)算”PICCO測(cè)量點(diǎn)選不合格數(shù)據(jù)，則非選取數(shù)據(jù)變?yōu)榧t色“保存C.O.校準(zhǔn)CCO”第三十四頁，共四十四頁。點(diǎn)擊“進(jìn)行計(jì)算”鍵→記錄測(cè)量值PICCO測(cè)量記錄測(cè)量值第三十五頁，共四十四頁。PICCO護(hù)理注意事項(xiàng)注意：操作手勿觸碰冰鹽水勿將感溫裝置支撐于床面用作注射時(shí)支撐點(diǎn)，會(huì)損壞感溫探頭固定手勿觸碰藍(lán)色感溫裝置操作時(shí)勿觸碰注射器前端及Q-Syte附近，以免污染如若出現(xiàn)可疑污染立即重新消毒Q-Syte，更換注射器注意無菌操作??！第三十六頁，共四十四頁。妥善固定密切觀察管路連接每天更換連接導(dǎo)管，每周更換敷料觀察穿刺點(diǎn)1、導(dǎo)管的護(hù)理PICCO護(hù)理第三十七頁，共四十四頁。應(yīng)注意觀察并記錄四肢皮溫變化足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。每日測(cè)量雙下肢腿圍觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即拔除導(dǎo)管PICCO護(hù)理2、動(dòng)脈置管的護(hù)理第三十八頁，共四十四頁。觀察動(dòng)脈穿刺側(cè)肢體活動(dòng)情況及時(shí)拔除拔管后按壓創(chuàng)口15~30min，并用無菌敷料覆蓋，加壓包扎。2、動(dòng)脈置管的護(hù)理PICCO護(hù)理第三十九頁，共四十四頁。動(dòng)態(tài)觀察個(gè)體護(hù)理原則綜合評(píng)估病情3、參數(shù)監(jiān)測(cè)PICCO護(hù)理第四十頁，共四十四頁。當(dāng)注入低溫生理鹽水時(shí)注意觀察是否有心律失常。3、參數(shù)監(jiān)測(cè)PICCO護(hù)理第四十一頁，共四十四頁。通過綜合監(jiān)測(cè)數(shù)值。結(jié)合臨床分析患者的血容量和心功能，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和順序。調(diào)節(jié)血管活性藥物、利尿劑，減輕機(jī)體組織缺血低氧，保證氧供，降低氧耗3、參數(shù)監(jiān)測(cè)PiCCO護(hù)理第四十二頁，共四十四頁。

總結(jié)

目前血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段不斷進(jìn)步，各有