肺和胸膜檢查肺和胸膜檢查肺和胸膜視診呼吸運(yùn)動(dòng)胸式呼吸腹式呼吸呼吸道阻塞Litten現(xiàn)象呼吸頻率呼吸過速呼吸過緩

同時(shí)伴有呼吸深度與頻率變化的情況呼吸節(jié)律潮式呼吸間停呼吸抑制性呼吸嘆息樣呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸男性和兒童呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大胸式呼吸女性呼吸以肋間肌收縮和舒張的運(yùn)動(dòng)為主呼吸運(yùn)動(dòng)影響因素：肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等，使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。影響因素：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)，膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限，腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。呼吸道阻塞對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響上呼吸道部分阻塞因吸氣時(shí)間延長，又稱之為吸氣性呼吸因難。氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹征”

。常見于氣管阻塞，如氣管異物等。下呼吸道阻塞因呼氣時(shí)間延長，又稱之為呼氣性呼吸困難。氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆。常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。Litten現(xiàn)象又稱膈波影，是藉光線照射顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象。檢查時(shí)光源置于被檢查者的頭側(cè)或足側(cè)，檢查者位于光源的正對(duì)面或側(cè)面，視線平上腹部，當(dāng)吸氣時(shí)可見一條狹窄的陰影，自腋前線第7肋間向第10肋間移動(dòng)，呼氣時(shí)該陰影自下而上回歸原位。此系膈肌隨呼吸上下移動(dòng)之故。正常移動(dòng)范圍為6-8cm，其臨床意義與肺下界移動(dòng)度相同。呼吸頻率呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為12-20次／min，呼吸與脈搏之比為1:4。新生兒呼吸約44次／min，隨著年齡的增長而逐漸減慢。呼吸過速

呼吸頻率超過20次／min。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等。一般體溫升高1℃，呼吸大約增加4次／min。呼吸過緩

呼吸頻率低于12次／min。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等。同時(shí)伴有呼吸深度與頻率變化的情況呼吸淺快肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等。呼吸深快

見于劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。情緒激動(dòng)或過度緊張時(shí)，亦常出現(xiàn)呼吸深快，并有過度通氣的現(xiàn)象，此時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低，引起呼吸性堿中毒，患者常感口周及肢端發(fā)麻，嚴(yán)重者可發(fā)生手足搐溺及呼吸暫停。深而長的呼吸

嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸又稱之為Kussmaul呼吸。呼吸節(jié)律潮式呼吸間停呼吸抑制性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸又稱Cheyne-Stokes呼吸。由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長達(dá)30s至2min，暫停期可持續(xù)5-30s，較長時(shí)間仔細(xì)觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過程。Cheyne-StokesrespirationAssociatedpersons:

JohnCheyne

WilliamStokes

Description:

Acommonandbizarrebreathingpatterncharacterizedbyalternatingperiodsofapneaandhyperpnea.Typically,overaperiodof1minute,a10-20secondepisodeofapneaorhypopneaisobservedfollowedbyrespirationsofincreasingdepthandfrequency.Thecyclethenrepeatsitself.Despiteperiodsofapnea,significanthypoxiararelyoccurs.

間停呼吸又稱Biot’sBreathing。有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。BIOT'SBREATHINGAtaxicbreathing;unpredictableandirregularrespirations.Causedbymeningitisorothercerebraldysfunction.潮式呼吸及間停呼吸機(jī)制：呼吸中樞的興奮性降低，調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。間停呼吸較潮式呼吸更嚴(yán)重。抑制性呼吸胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制，患者表情痛苦；呼吸較正常淺而快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。

嘆息樣呼吸在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥。肺和胸膜觸診胸廓擴(kuò)張度語音震顫胸膜摩擦感胸廓擴(kuò)張度胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。方法：前胸背部單側(cè)胸廓擴(kuò)張受限見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。語音震顫又稱觸覺震顫，被檢查者發(fā)出語音時(shí)，聲波起源于喉部，經(jīng)氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸及。根據(jù)其振動(dòng)的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。方法檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱。生理情況下語音震顫的變化正常人語音震顫的強(qiáng)度受發(fā)音的強(qiáng)弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響。男性>女性成人>兒童消瘦者>肥胖者。語音震顫在兩側(cè)前后的上胸部和沿著氣管和支氣管前后走向的區(qū)域，即肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙部位最強(qiáng)，于肺底最弱。前胸上部>前胸下部右胸上部>左胸上部病理情況下語音震顫的變化語音震顫減弱或消失肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。病理情況下語音震顫的變化語音震顫增強(qiáng)肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，如大葉肺炎實(shí)變期、肺梗塞等；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，尤其是空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時(shí)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。胸膜摩擦感急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到。特點(diǎn)呼吸兩相均可觸及，但有時(shí)只能在吸氣相末觸到。如皮革相互摩擦的感覺。常于胸廓的下前側(cè)部觸及，因該處為呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域。鑒別當(dāng)空氣通過呼吸道內(nèi)的粘稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時(shí)，亦可產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，一般患者咳嗽后可消失。有別與胸膜摩擦感。肺和胸膜叩診叩診的方法直接叩診間接叩診影響叩診音的因素叩診音的分類正常叩診音胸部異常叩診音叩診方法叩診方法間接叩診直接叩診體位被檢查者取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。方法首先前胸，叩診由鎖骨上窩開始，然后自第l肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診。其次側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始叩診，向下檢查至肋緣。最后背部，被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向外側(cè)方，上半身略向前傾，叩診自肺尖開始，叩得肺尖峽部寬度后，逐一肋間隙向下檢查，直至肺底膈活動(dòng)范圍被確定為止。左右、上下、內(nèi)外進(jìn)行對(duì)比，并注意叩診音的變化叩診順序影響叩診音的因素胸壁組織增厚：皮下脂肪較多，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架增大，可加強(qiáng)共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診的震動(dòng)向四方散播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準(zhǔn)確的結(jié)果。胸腔內(nèi)積液，可影響叩診的震動(dòng)及聲音的傳播。肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。如深吸氣時(shí)，肺泡張力增加，叩診音調(diào)亦增高。正常叩診音正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與肺的含氣量的多寡、胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。由于肺上葉的體積較下葉小，含氣量較少，且上胸部的肌肉較厚，故前胸上部較下部叩診音相對(duì)稍濁；因右肺上葉較左肺為小，且慣用右手者右側(cè)胸大肌較左側(cè)為厚，故右肺上部叩診音亦相對(duì)稍濁；由于背部的肌肉、骨骼層次較多，故背部的叩診音較前胸部稍濁；右側(cè)腋下部因受肝的影響叩診音稍濁，而左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音，又稱Traube鼓音區(qū)。正常叩診音肺上界即肺尖的寬度，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。叩診方法：因右肺尖位置較低，且右側(cè)肩胛帶的肌肉較發(fā)達(dá)，故右側(cè)較左側(cè)界稍窄。肺上界的病理性變化肺上界變狹或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤、纖維性變及萎縮。肺上界變寬叩診稍呈過清音，則常見于肺氣腫的病人肺前界正常的相當(dāng)于心的絕對(duì)濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。左肺前界則相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，反之，肺氣腫時(shí)則可使其縮小。肺下界兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8助間隙，肩胛線第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異。矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降1肋間隙。病理情況肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。肺下界的移動(dòng)范圍的叩診相當(dāng)于呼吸時(shí)膈的移動(dòng)范圍。叩診位置雙側(cè)鎖骨中線雙側(cè)肩胛線雙側(cè)腋中線叩診方法在平靜呼吸時(shí)，于肩胛線上叩出肺下界的位置。囑受檢者作深吸氣后在據(jù)住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺下界的最低點(diǎn)。當(dāng)受檢者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后再由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。最高至最低兩點(diǎn)間的距離即為肺下界的移動(dòng)范圍。肺下界的移動(dòng)范圍正常人肺下界的移動(dòng)范圍為6-8cm。正常變異移動(dòng)范圍的多寡與肋膈竇的大小有關(guān)，故不同部位肺下界移動(dòng)范圍亦稍有差異，一般腋中線及腋后線上的移動(dòng)度最大。病理情況下的變化

肺下界移動(dòng)度減弱見于肺組織彈性消失，如肺氣腫等；肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；肺組織炎癥和水腫等。肺下界及其移動(dòng)度不能叩得見于胸腔大量積液、積氣廣泛胸膜增厚粘連膈神經(jīng)麻痹側(cè)臥位的胸部叩診側(cè)臥位時(shí)由于一側(cè)胸部靠近床面對(duì)叩診音施加影響，故近床面的胸部可叩得一條相對(duì)濁音帶。在該帶的上方區(qū)域由于腹腔臟器的壓力影響，使靠近床面一側(cè)的膈肌升高，可叩出一粗略的濁音三角區(qū)，其底朝向床面，其尖指向脊柱；因側(cè)臥時(shí)脊柱彎曲，使靠近床面一側(cè)的胸廓肋間隙增寬，而朝上一側(cè)的胸廓肋骨靠攏肋間隙變窄。故于朝上的一側(cè)的肩胛下角尖端處可叩得一相對(duì)的濁音區(qū)，撤去枕頭后由于脊柱伸直，此濁音區(qū)即行消失?？蓢诒粰z查者作另側(cè)側(cè)臥后，再行檢查以證實(shí)側(cè)臥體位對(duì)叩診音的影響。胸部異常的叩診音正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，提示肺、胸膜、隔或胸壁具有病理改變存在。異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。叩診音變濁、變實(shí)肺部大面積含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫及肺硬化等；肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未液化的肺膿腫等；胸腔積液、胸膜增厚等病變。叩診呈過清音、鼓音肺張力減弱而含氣量增多時(shí)，如肺氣腫