主要內(nèi)容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護(hù)理第一頁，共九十頁。護(hù)士如何早期識別危重癥病人？您遇到過病情突然變化嗎？真的

突然變化？還是

變化突然被發(fā)現(xiàn)？如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化？第二頁，共九十頁。容易得到的資料中能發(fā)現(xiàn)重癥病人？病人一般情況，可以判別重癥病人神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗(yàn)結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。第三頁，共九十頁。一般情況—神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注第四頁，共九十頁。休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿第五頁，共九十頁。休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正常或延緩尿量：正?；驕p少第六頁，共九十頁。引流液性狀

量第七頁，共九十頁。如何從容易得到的資料中發(fā)現(xiàn)重癥病人？病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征可以提示重癥病人T、P、R、BP、SpO2化驗(yàn)結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。第八頁，共九十頁。體溫監(jiān)測正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃第九頁，共九十頁。生命體征--T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。核心溫度與皮膚溫度差第十頁，共九十頁。臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善第十一頁，共九十頁。

HR、P正常值：60~100次/分報(bào)警：上下限，4秒監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧第十二頁，共九十頁。對心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少CO=SV×HR進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏第十三頁，共九十頁。求算休克指數(shù)血容量正常時(shí)， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%，

＞1休克指數(shù)=HR/SBp第十四頁，共九十頁。血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)第十五頁，共九十頁。休克抑制期脈搏：>100bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg第十六頁，共九十頁。休克代償期脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正常或升高DBP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少第十七頁，共九十頁。

呼吸

呼吸運(yùn)動主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常第十八頁，共九十頁。脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計(jì)的。

HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%第十九頁，共九十頁。低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

第二十頁，共九十頁。SPO2與PO2關(guān)系對照項(xiàng)

目數(shù)

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159第二十一頁，共九十頁。生命體征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息第二十二頁，共九十頁。常見化驗(yàn)檢查可以發(fā)現(xiàn)重癥病人血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)狻ac血小板、APTT。。。第二十三頁，共九十頁。血常規(guī)RBCHb血小板第二十四頁，共九十頁。血小板

血小板計(jì)數(shù)(plateletcount,plt)是計(jì)數(shù)單位容積（L）周圍血液中血小板數(shù)量可用鏡下目視法、自動化血細(xì)胞分析儀檢測【參考值】(100～300)×109/L第二十五頁，共九十頁。血小板低于50×109/L：會有出血危險(xiǎn)低于20×109/L：出血危險(xiǎn)加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

第二十六頁，共九十頁。動脈血?dú)夥治?-pH反映機(jī)體酸堿狀態(tài)正常值：7.35～7.45pHa<7.35提示機(jī)體存在酸中毒pHa越低

組織缺氧越重pHa<6.9第二十七頁，共九十頁。動脈血PaO2

反映肺交換或氧合功能正常值：為高于80mmHg低于80mmHg：提示肺交換功能障礙和低氧血癥30mmHg左右：心臟隨時(shí)可能驟停第二十八頁，共九十頁。正常值：1~2mmol/L意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長，血乳酸濃度越高≥4mmol/L，組織缺氧≥8mmol/L，危險(xiǎn)動脈血乳酸第二十九頁，共九十頁。

各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞?yīng)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療（JCI）--體征

1．心率<40次/分鐘或>150次/分鐘2，收縮壓<80mmHg，原為高血者收縮壓<90mmHg，或從原水平降30%以上3．平均動脈壓<60mmHg4.舒張壓>120mmHg5.呼吸>35次/分鐘

第三十頁，共九十頁。

各專科的病人有下列指征之一者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療（JCI）--實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1．血清鈉<110mmol/L或>170mmol/L。2．血清鉀<2mmol/L或>7mmol/L。3.PaO2<50mmHg（或<6.67KPa）4.pH<7.1或>7.75.血糖>800mg／dl(44.4mmol/l)6.血清鈣>15mg／dl(3.75mmol/l)7．藥物或其他化學(xué)物質(zhì)血液濃度達(dá)中毒水平并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動力學(xué)方面的臨床危險(xiǎn)第三十一頁，共九十頁。關(guān)注容易得到的資料，及早發(fā)現(xiàn)病情變化病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗(yàn)結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。注意變化趨勢第三十二頁，共九十頁。主要內(nèi)容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護(hù)理第三十三頁，共九十頁。低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

第三十四頁，共九十頁。SPO2與PO2關(guān)系對照項(xiàng)

目數(shù)

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159第三十五頁，共九十頁。案例使用呼吸機(jī)患者監(jiān)護(hù)儀報(bào)警：SpO2：85%報(bào)警下限SpO2：80%如何處理？報(bào)警限設(shè)置合理嗎？第三十六頁，共九十頁。低氧處理給氧流量加大面罩加壓。。。查因第三十七頁，共九十頁。血

糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重第三十八頁，共九十頁。低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起第三十九頁，共九十頁。低血糖-癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素第四十頁，共九十頁。低血糖-一旦發(fā)生即可有腦功能障礙機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”第四十一頁，共九十頁。低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療第四十二頁，共九十頁。鉀生理細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細(xì)胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5-5.5mmol/L第四十三頁，共九十頁。生理作用必需元素細(xì)胞內(nèi)最主要陽離子維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細(xì)胞新陳代謝和酶促反應(yīng)第四十四頁，共九十頁。鉀代謝異常鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L第四十五頁，共九十頁。低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常第四十六頁，共九十頁。低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克第四十七頁，共九十頁。低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L

（相當(dāng)于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下

（約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于Kcl1.5g）第四十八頁，共九十頁。低鉀血癥-原因攝入不足：長期禁食或少食而靜脈補(bǔ)液內(nèi)少鉀或無鉀損失過多：A：經(jīng)消化道B：經(jīng)腎臟C：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)D：經(jīng)汗丟失E：大量注射葡萄糖

鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進(jìn)入細(xì)胞成為糖原，尤其在使用胰島素時(shí)第四十九頁，共九十頁。高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化第五十頁，共九十頁。高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用第五十一頁，共九十頁。高鉀血癥-原因攝入過多排出困難細(xì)胞內(nèi)鉀外移細(xì)胞外液容積減少或血液濃縮其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀第五十二頁，共九十頁。心臟驟停CPR（略）第五十三頁，共九十頁。主要內(nèi)容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護(hù)理規(guī)范化個(gè)體化第五十四頁，共九十頁。病人的需求快點(diǎn)治好病千萬別出事少花冤枉錢把我當(dāng)人待

--張中南《喚醒醫(yī)療》第五十五頁，共九十頁。危重病人需要什么？馬斯洛的金字塔需求病人需要幫助生存第五十六頁，共九十頁。規(guī)范化：日常護(hù)理全面觀察按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接第五十七頁，共九十頁。第五十八頁，共九十頁。第五十九頁，共九十頁。護(hù)理操作規(guī)范

例

呼吸系統(tǒng)護(hù)理第六十頁，共九十頁。氣道的主要作用氣體通道濕化、溫化清潔過濾防御功能

護(hù)理措施第六十一頁，共九十頁。人工氣道內(nèi)吸痰---按需評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診其他觀察第六十二頁，共九十頁。護(hù)理措施Step2：引流體位：健側(cè)臥位振動：叩背、機(jī)械吸引：手法、時(shí)間預(yù)充氧2~3分鐘第六十三頁，共九十頁。操作后要評價(jià)、記錄評價(jià)Step3：聽診記錄第六十四頁，共九十頁。人工氣道吸引要點(diǎn)評估：包括人工氣道類型、呼吸機(jī)等找出問題實(shí)施護(hù)理措施評價(jià)措施的有效性反饋、記錄第六十五頁，共九十頁。體位護(hù)理：

半臥位、翻身床半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率若無禁忌證，無論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)30~45°的半臥位簡單、經(jīng)濟(jì)、有效并安全的措施改良式變化體位提高執(zhí)行率使用翻身床動態(tài)改變患者體位第六十六頁，共九十頁。胃內(nèi)容橫

膈食道返流胃內(nèi)容橫

膈食道返流半臥位減少返流誤吸第六十七頁，共九十頁。氣囊護(hù)理：氣囊內(nèi)壓力氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵維持囊內(nèi)壓力在25～30cmH2O應(yīng)用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力（每日3次）不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)第六十八頁，共九十頁。間斷監(jiān)測第六十九頁，共九十頁。監(jiān)測方法測壓前需將氣囊壓力調(diào)整至30cmH2O2011年2月～2011年3月ICU建立人工氣道使用呼吸機(jī)的患者13例第七十頁，共九十頁。監(jiān)測頻率Themostcommonfrequencyformeasuringcuffpressureisevery8to12hours.Isitenough?AmJCritCare.2002;11:363-368.第七十一頁，共九十頁。人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床探討

劉亞芳

護(hù)士進(jìn)修雜志201107第七十二頁，共九十頁。2009年5月～2010年4月，建立人工氣道的患者96例次，氣管插管型號中華護(hù)理雜志，2011，vol46，No.4第七十三頁，共九十頁。吸痰后30分鐘多數(shù)氣囊壓力不能維持第七十四頁，共九十頁。吸痰導(dǎo)致套囊壓力波動第七十五頁，共九十頁。Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”

吸痰口聲門下間隙不要定時(shí)放氣囊第七十六頁，共九十頁。氣囊內(nèi)壓力氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵維持囊內(nèi)壓力在25～30cmH2O應(yīng)用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力（每日3次）不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)第七十七頁，共九十頁。人工氣道后細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道主要途徑第七十八頁，共九十頁。聲門下吸引推薦意見:有條件的情況下,建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。(B級)死腔:聲門下氣囊上導(dǎo)致院內(nèi)獲得性肺炎的常見原因病原菌一致率高于50％有效的聲門下吸引能夠降低VAP發(fā)生率中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)第七十九頁，共九十頁。聲門下吸引護(hù)理保持通暢，避免導(dǎo)