偏頭痛(Migraine)臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科2023/2/151要求偏頭痛的臨床表現(xiàn)（主要講解典型偏頭痛和普通偏頭痛）偏頭痛的治療（發(fā)作期治療和預(yù)防性治療）；偏頭痛的診斷（反復(fù)發(fā)作的典型頭痛史、家族史、無陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征、除外其它原因引起的頭痛），國際頭痛協(xié)會(huì)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。偏頭痛的病因與發(fā)病機(jī)制。2023/2/152頭痛是臨床最常見的癥狀之一顱內(nèi)病變功能性或精神性疾病全身疾病

顱內(nèi)頭痛敏感組織：血管、腦膜、神經(jīng)（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、C1～3）顱外頭痛敏感組織：皮膚、粘膜、血管、肌肉、中耳、外耳、牙髓及眶內(nèi)組織等頭部的痛敏結(jié)構(gòu)2023/2/154根據(jù)發(fā)病的緩急：急性、亞急性和慢性根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度：輕度、中度和重度根據(jù)病因：原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛的分類2023/2/1552023/2/156頭痛家族史、平素心境和睡眠情況頭痛發(fā)病的特點(diǎn)先兆癥狀及伴發(fā)癥狀詳細(xì)的體格檢查合適的輔助檢查頭痛的診斷原則

2023/2/157偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛之一。其特點(diǎn)為發(fā)作性、中或重度、跳痛或搏動(dòng)性、一側(cè)或雙側(cè)頭痛，可自行緩解，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇無頭痛及陽性體征，隨年齡增長有痊愈趨勢，有家族遺傳史.第二節(jié)偏頭痛(Migraine）2023/2/158病因和發(fā)病機(jī)理遺傳因素：60%有家族史，但無一定的遺傳方式。內(nèi)分泌因素：多于青春期發(fā)病，月經(jīng)前后易于發(fā)作，更年期后逐漸消失，發(fā)作可能與雌激素水平下降有關(guān)。生化與代謝變化:精神緊張—兒茶酚胺增多—血管收縮。精神因素：情緒緊張、焦慮疲勞是重要的誘發(fā)因素。飲食因素：奶酪、巧克力、啤酒、熏魚。2023/2/159發(fā)病機(jī)制

1、血管源性學(xué)說

2、神經(jīng)源性學(xué)說

3、三叉神經(jīng)血管學(xué)說

2023/2/1510血管學(xué)說—先兆癥狀與顱內(nèi)血管收縮有關(guān)，隨后由于顱內(nèi)、外血管的擴(kuò)張導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。神經(jīng)血管學(xué)說—下丘腦和邊緣系統(tǒng)的功能障礙與前驅(qū)癥狀有關(guān)，先兆及頭痛的發(fā)生均與神經(jīng)元功能障礙繼發(fā)血管改變有關(guān)。神經(jīng)遞質(zhì)—5-HT在偏頭痛的發(fā)病中具有重要作用，其它神經(jīng)遞質(zhì)亦與偏頭痛的發(fā)生有關(guān)。發(fā)病機(jī)制

2023/2/1511偏頭痛發(fā)病機(jī)制：血管學(xué)說腦血管收縮腦缺氧先兆反應(yīng)性血管擴(kuò)張顱內(nèi)血管顱外血管神經(jīng)原性炎癥頭痛2023/2/1512偏頭痛發(fā)病機(jī)制：三叉神經(jīng)血管學(xué)說分布于硬膜的三叉神經(jīng)無髓纖維受到刺激釋放血管活性物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激肽A等產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥，使血管擴(kuò)張、血漿成分外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒和血小板激活刺激感受器傳入纖維，導(dǎo)致頭痛2023/2/1513主要臨床類型有先兆的偏頭痛，又稱典型偏頭痛無先兆的偏頭痛，又稱普通型偏頭痛特殊類型的偏頭痛，包括眼肌麻痹型偏頭痛偏癱型偏頭痛基底型偏頭痛偏頭痛等位發(fā)作偏頭痛并發(fā)癥偏頭痛先兆視網(wǎng)膜偏頭痛和單眼失明兒童周期綜合癥偏頭痛腦梗死偏頭痛持續(xù)狀態(tài)2023/2/1514臨床表現(xiàn)一般特征首次發(fā)作常見于青春期80%以上患者在30歲以前發(fā)生。女性多于男性有先兆癥狀者約為10%，惡心、嘔吐、畏光或(和)畏聲、倦怠等是常見的伴發(fā)癥狀掌握

2023/2/15151.有先兆的偏頭痛的臨床表現(xiàn)前驅(qū)期精神癥狀如抑郁、欣快、不安和倦睡等神經(jīng)癥狀如畏光、畏聲、嗅覺過敏等以及厭食、腹瀉、口渴等出現(xiàn)在發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日有先兆癥狀者占該型的60%掌握

2023/2/15161.有先兆的偏頭痛的臨床表現(xiàn)先兆期最常見為視覺先兆，其次為軀體感覺性先兆運(yùn)動(dòng)障礙性先兆較少先兆癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)，復(fù)雜性偏頭痛的先兆持續(xù)時(shí)間較長掌握

2023/2/15171.有先兆的偏頭痛的臨床表現(xiàn)視覺先兆為多見：閃光暗點(diǎn)、閃光幻覺視野缺損黑朦視物變形城墻樣光譜掌握

2023/2/1518視覺先兆2023/2/15192023/2/15202023/2/15212023/2/15222023/2/1523預(yù)兆2023/2/15241.有先兆的偏頭痛的臨床表現(xiàn)頭痛期：多為一側(cè)眶后或額顳部搏動(dòng)性頭痛或鉆痛，可擴(kuò)展至一側(cè)頭部和全頭部。持續(xù)4~72小時(shí)，兒童持續(xù)2~8小時(shí)常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、顳動(dòng)靜脈突出等癥狀因活動(dòng)或搖動(dòng)頭頸部而加重，睡眠后減輕掌握

2023/2/1525偏頭痛發(fā)作：沒食欲、惡心、怕光怕吵、怕移位、

情緒差、不想活動(dòng)2023/2/15261.有先兆的偏頭痛的臨床表現(xiàn)頭痛后期頭痛消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、注意力不集中、不愉快感等癥狀掌握

2023/2/1527頭痛結(jié)束：無精打采或精力充沛2023/2/15281.先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)2023/2/15292.無先兆的偏頭痛的臨床表現(xiàn)偏頭痛最常見的類型前驅(qū)癥狀不明顯先兆可為短暫而輕微的視物模糊頭痛多呈搏動(dòng)性，發(fā)病時(shí)為一側(cè)，也可波及對(duì)側(cè)或雙側(cè)交替發(fā)作掌握

2023/2/15303.特殊類型的偏頭痛3.1眼肌麻痹型偏頭痛多有無先兆性偏頭痛病史常見于兒童反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)頭痛側(cè)腦神經(jīng)麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)最常受累，部分病例同時(shí)累及滑車和外展神經(jīng)，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等。多次發(fā)作后癱瘓可持久不愈。2023/2/15313.特殊類型的偏頭痛3.2偏癱型偏頭痛多在兒童期發(fā)病，成年期停止可為偏頭痛的先兆癥狀可伴有偏側(cè)麻木、失語，也可單獨(dú)發(fā)生偏頭痛消退后偏癱可持續(xù)10分鐘至數(shù)周不等可分二型：家族型、散發(fā)型2023/2/15323.特殊類型的偏頭痛3.3基底動(dòng)脈型偏頭痛兒童和青春期女性發(fā)病較多先兆癥狀多為視覺癥狀如閃光、暗點(diǎn)腦干癥狀如眩暈、復(fù)視、眼球震顫也可出現(xiàn)意識(shí)模糊和跌倒發(fā)作先兆癥狀多持續(xù)20~30分，然后出現(xiàn)頸部疼痛，常伴有惡心和嘔吐2023/2/15333.特殊類型的偏頭痛3.4晚發(fā)型偏頭痛45歲以后發(fā)病出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的偏癱、麻木、失語或構(gòu)音障礙等，每次的神經(jīng)癥狀基本相同持續(xù)1分鐘至72小時(shí)伴有頭痛發(fā)作2023/2/15343.5偏頭痛等位發(fā)作：多見于兒童偏頭痛患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的眩暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，周期性嘔吐，肢體或(和)關(guān)節(jié)疼痛，以及情緒不穩(wěn)、夢樣狀態(tài)等患者可無頭痛發(fā)作或與頭痛發(fā)作交替出現(xiàn)3.特殊類型的偏頭痛2023/2/1535無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合B-D項(xiàng)特征的發(fā)作至少5次B頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時(shí)C有下列頭痛特征中的至少2項(xiàng)

1.單側(cè)性

2.搏動(dòng)性

3.中或重度疼痛

4.日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免活動(dòng)D頭痛過程中至少伴隨下列1項(xiàng)

1.惡心和(或)嘔吐

2.畏光和畏聲E不能歸因于其它疾病熟悉2023/2/1536有典型先兆的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括至少以下一條，但沒有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性表現(xiàn)（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和/或陰性表現(xiàn)（如麻木）3.可完全恢復(fù)的言語障礙C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)頭痛E.不歸因于其他疾患熟悉2023/2/1537偏癱性偏頭痛（家族性、散發(fā)性）A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~CB.先兆包括可完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能減弱，和至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性發(fā)作（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和/或陰性表現(xiàn)（如麻木）3.可完全恢復(fù)言語障礙C.至少符合以下2條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D.至少有一位（沒有）一級(jí)或二級(jí)親屬發(fā)病符合標(biāo)準(zhǔn)A-EE.不歸因于其他疾患2023/2/1538基底型偏頭痛A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2條，但沒有運(yùn)動(dòng)功能減弱：1.構(gòu)音障礙2.眩暈3.耳鳴4.聽覺減退5.復(fù)視6.同時(shí)雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域視覺癥狀7.共濟(jì)失調(diào)8.意識(shí)水平的下降9.同時(shí)雙側(cè)感覺異常C.至少符合以下1條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患2023/2/1539兒童周期綜合征周期性嘔吐A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和CB.周期性發(fā)作，個(gè)別患者呈刻板性，強(qiáng)烈惡心 和嘔吐持續(xù)1小時(shí)至5天C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時(shí)至少1小時(shí)D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患2023/2/1540兒童周期綜合征腹型偏頭痛A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B－DB.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)1－72小時(shí)（未治療或治療不成功）C.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)：1.位于中線、臍周或難以定位2.性質(zhì)為鈍痛或‘justsore’3.程度為中度或重度D.腹痛期間有以下至少2項(xiàng):1.食欲減退2.惡心3.嘔吐4.蒼白E.不能歸于另一種疾病2023/2/1541兒童周期綜合征兒童良性陣發(fā)性眩暈A.符合標(biāo)準(zhǔn)B至少發(fā)作5次以上B.無先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)后自行緩解。C.發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽力、前庭功能正常D.腦電圖正常2023/2/1542偏頭痛并發(fā)癥慢性偏頭痛A.符合1.1無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C-D的頭痛，每月發(fā)作超過15天,3個(gè)月以上B.不能歸于其它疾病熟悉2023/2/1543診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時(shí)間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動(dòng)的影響EEG,TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查病史最重要,原發(fā)性頭痛沒有診斷檢查排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛2023/2/1544鑒別診斷

緊張性頭痛叢集性頭痛

少見,一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性嚴(yán)重疼痛,腎上腺皮質(zhì)激素最有效痛性眼肌麻痹頸動(dòng)脈痛歸因於鼻炎鼻竇炎之頭痛

2023/2/1545偏頭痛防治的基本原則確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,生物反饋,認(rèn)知行為治療和針灸等)藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療2023/2/1546整合的治療處理預(yù)防非藥物急性2023/2/1547（一）控制輕、中度發(fā)作：

◆解熱鎮(zhèn)痛藥（aspirin,paracetamol）+咖啡因

◆解熱鎮(zhèn)痛藥+鎮(zhèn)靜劑

◆頭痛嘔吐:+甲氧氯普胺/多潘立酮中、重度:

◆麥角胺

◆二氧麥角胺

◆舒馬曲坦。掌握

2023/2/1548偏頭痛急性期治療1.目的:緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能2.藥物:非特異性治療:NSAIDs;巴比妥類;阿片類特異性治療:麥角類;曲坦類3.使用時(shí)機(jī):盡早4.階梯治療：先非特異性，后特異性5.止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥6.使用頻率:不宜多,避免藥物濫用<10天/月掌握

2023/2/1549（二）預(yù)防每月≥3次的中至重度發(fā)作，應(yīng)考慮藥物預(yù)防性治療

●5-HT2受體阻斷藥（苯噻啶）

●-阻斷藥（普萘洛爾、阿替洛爾）

●鈣通道阻滯劑（尼莫地平，氟桂嗪）