２0２3年心理征詢師二級案例分析(一）一、一般情況?求助者:李某,男,漢族,21歲,北京市某高校四年級學(xué)生。?二、求助者自述?主訴：覺得生活沒意義，對什么事情都不感愛好，情緒低落,失眠，煩躁近3年。

個人陳述:出生于高級知識分子家庭，家庭教育嚴(yán)格,因此養(yǎng)成了較為內(nèi)向的性格。父母非常看重他的學(xué)習(xí)成績,小學(xué)、中學(xué)在學(xué)習(xí)上很努力,是家長、老師心目中的好孩子，同學(xué)心目中的好班長，學(xué)習(xí)成績非常優(yōu)秀，高考時以優(yōu)異的成績考入北京某名牌大學(xué)。升人大學(xué)后盡管仍然努力學(xué)習(xí)，但成績就是不如高中時的好,有一種失落感，總想提高學(xué)習(xí)成績,但事與愿違,在班上的排名不升反降,大學(xué)一年級的期末考試，居然排倒數(shù)第二，為此父母極為嚴(yán)厲地批評了他，他覺得自己真沒用，感到自己很沒面子,感到父母、老師及同學(xué)都看不起自己,覺得自己的一切都完了，從此心情非常低落,悶悶不樂,打不起精神，覺得活著沒故意思，因此什么也不想干，對什么都不感愛好,也不樂意與別人交流,經(jīng)常是獨來獨往，我行我素,逐漸開始出現(xiàn)失眠、煩躁不安等癥狀。由于注意力無法集中，大二以后的學(xué)習(xí)成績一直排在班里的后幾名,父母并沒在意其異常，只是一味規(guī)定他努力學(xué)習(xí)，對他學(xué)習(xí)成績下降很氣憤。他為此痛苦不堪,感到活著沒意義，還不如死了算了,曾想到自殺但又缺少膽量和勇氣。感覺不到生活、學(xué)習(xí)的愛好，自己也不明白因素。?三、征詢師觀測了解到的情況?求助者由于家庭教育的因素,非常注重學(xué)習(xí)成績，總是不斷地追求第一，從小性格內(nèi)向,膽小怕事,小學(xué)、中學(xué)時是最快樂的時光,學(xué)習(xí)成績優(yōu)異，讀大學(xué)后由于成績下降自卑,一直打不起精神，總想大哭一場,不能正常學(xué)習(xí)，無精力、注意力不集中,對任何事情沒有愛好,感到極度痛苦，活著沒有一點價值,感到自己的生物鐘錯亂。平素不太樂意參與集體活動,很少與人交流，獨來獨往,我行我素，學(xué)習(xí)很勤奮，但學(xué)習(xí)成績一般,家長鄰里認(rèn)為其不活潑,但很聽話。幾次去校醫(yī)院門診就診,未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,醫(yī)生考慮其也許有“神經(jīng)衰弱”、“神經(jīng)官能癥”,建議看心理門診,自己也認(rèn)為有心理問題而積極前來就診。求助者無家族精神病史及遺傳病史。?四、心理測驗結(jié)果?1.癥狀自評量表測試結(jié)果:抑郁4,焦急3.8，人際關(guān)系2．6，軀體癥狀2.8。?2.抑郁自評量表測試結(jié)果:SDS粗分為58,標(biāo)準(zhǔn)分為73。?3.焦急自評量表測試結(jié)果：SAS粗分為52,標(biāo)準(zhǔn)分為6５。

依據(jù)以上案例,回答以下問題:?一、該求助者的重要癥狀是什么？?二、對該求助者的診斷是什么？診斷的依據(jù)是什么?

三、對該求助者需做哪些鑒別診斷??四、該求助者出現(xiàn)上述問題的因素是什么??五、對該求助者可選用什么心理測驗并說明理由??六、還應(yīng)收集該求助者哪些方面的資料?

七、與該求助者進行攝人性談話時,如何選擇切入點??八、如何和該求助者商定征詢方案?

參考答案

一、該求助者的重要癥狀是:情緒低落、愛好下降、意向下降、焦急、自我評價低、絕望、有自殺傾向、失眠。?二、對該求助者的診斷是:抑郁性神經(jīng)癥。?診斷依據(jù):?1.根據(jù)病與非病的三原則,該求助者的知情意是統(tǒng)一、一致的，對自己的心理問題有自知力,有積極求醫(yī)的行為，無邏輯思維的混亂,無感知覺異常,無幻覺、妄想等精神病的癥狀,因此可以排除精神病。

２.由于其初始反映強烈,連續(xù)時間長達(dá)３年,內(nèi)容充足泛化,心理痛苦無法自行擺脫,已嚴(yán)重地影響了社會功能,有泛化、回避出現(xiàn),根據(jù)許又新專家的．神經(jīng)癥評分標(biāo)準(zhǔn),該求助者在嚴(yán)重限度、有無泛化及病程上的得分為7分,可以診斷為神經(jīng)癥。

3.該求助者的癥狀重要為情緒低落、愛好下降、意向下降、焦急、自我評價低、絕望、有自殺傾向等。根據(jù)這些癥狀診斷為抑郁性神經(jīng)癥。?4.心理測驗的結(jié)果及相關(guān)資料等支持本診斷。?三、對該求助者需做的鑒別診斷有：?１．與精神病相鑒別:根據(jù)病與非病的三原則,該求助者的知情意是統(tǒng)一、一致的，對自己的心理問題有自知力,有積極求醫(yī)的行為,無邏輯思維的混亂,無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀,因此可以排除精神病。

２.與抑郁癥相鑒別：該求助者雖然表現(xiàn)出情緒低落、愛好下降、意向下降、焦急、自我評價低、絕望、有自殺傾向等癥狀，但在病程上已連續(xù)３年以上時間，因此可以排除抑郁癥。?3.與焦急性神經(jīng)癥相鑒別：根據(jù)ＣCMD一2的標(biāo)準(zhǔn),焦急癥是“以廣泛性焦急或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為重要臨床相的神經(jīng)癥”,是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生不利情況而難于應(yīng)付的不快樂情緒,常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運動性不安等。該求助者表現(xiàn)出焦急癥狀，但與其抑郁癥狀相比，焦急癥狀不是重要的,而是抑郁癥狀的伴發(fā)癥狀，因此可以排除焦急性神經(jīng)癥。?四、該求助者出現(xiàn)上述問題的因素是:?1.生物因素：本案例中未見明顯的生物因素。?2.社會因素：（１)家庭教育的因素,出生于高級知識分子家庭,家庭教育嚴(yán)格，父母非?？粗厮膶W(xué)習(xí)成績。(2)負(fù)性生活事件的影響，上大學(xué)后學(xué)習(xí)成績下降，成績排在班里的后幾名。(3）求助者人際關(guān)系緊張,很少與人交流,獨來獨往。(4）缺少社會支持系統(tǒng)的幫助，未得到父母、老師和同學(xué)的理解和關(guān)注。?３.(１)存在認(rèn)知錯誤:由于學(xué)習(xí)成績沒有中學(xué)時好就認(rèn)為自己沒用,認(rèn)為自己很沒面子,認(rèn)為父母、老師及同學(xué)由于自己成績不抱負(fù)就都看不起自己，覺得自己的一切都完了。（2)情緒方面的因素,受情緒低落、焦急等情緒的困擾不能自己解決。(3)在行為模式上缺少解決問題的策略與技巧,面對學(xué)習(xí)成績下降，不知所措。（4)個性追求完美,爭強好勝,無法正視挫折。

五、對該求助者可選用的心理測驗及其理由如下:?1.對該求助者可選用MＭPl測驗,用來了解其病理人格特性。?2.對該求助者可選用UＰｌ測驗,該求助者是大學(xué)生，可選用UPｌ測驗來了解其人格特性。?3．對該求助者可選用EPQ測驗，用來了解其人格特性。?六、還應(yīng)收集的該求助者的資料如下:?１.該求助者的婚戀情況。?2．該求助者以往解決問題的行為模式。?３.該求助者的早年回憶，有無負(fù)性情緒記憶。

4．該求助者對未來的希望。?5．該求助者性欲的發(fā)展及性生活的相關(guān)情況。?6．該求助者的生活狀況。?7.該求助者的社會交往情況。

８.該求助者的娛樂活動。

９.該求助者個人內(nèi)心世界的重要特點。?七、與該求助者進行攝人性談話時,可從如下幾個方面選擇切入點:?1.根據(jù)該求助者積極提出的求助內(nèi)容進一步了解相關(guān)資料。?2．根據(jù)在征詢中觀測到的疑點進一步了解相關(guān)資料。?3.根據(jù)心理測驗結(jié)果初步分析中發(fā)現(xiàn)的問題進一步了解相關(guān)資料。?4．根據(jù)上級征詢師下達(dá)的談話目的進一步了解相關(guān)資料。?八、和該求助者商定征詢方案時應(yīng)注意:

1.一方面向該求助者介紹征詢方案的內(nèi)容及制定的原則。?2．按照征詢目的、原理與方法、評估、雙方的責(zé)權(quán)利、時間與次數(shù)的安排、費用的估計及其他等項內(nèi)容逐個商定。?３.征詢方案是雙方商定的，不能由征詢師或求助者單方制定。

４.最終制定的征詢方案以文字或口頭形式固定下來。?5.征詢方案制定后，經(jīng)雙方認(rèn)可,可以進行修改。某女，3１歲，大學(xué)文化,某機在國家公務(wù)員，未婚。?自述從小性格較內(nèi)向,聽話,在大人眼中是個乖孩子,沒有什么過錯讓父母緊張。但父母規(guī)定較嚴(yán)格,特別是上中學(xué)后,除了對學(xué)習(xí)規(guī)定很嚴(yán),還很在意她與男孩子的交往，經(jīng)常告誡她不要與男孩子來往,偶爾有男同學(xué)找電話來，總是盤問半天,假期里的活動假如有男同學(xué)參與,一般上不會讓她去的。事實上她與男孩子的交往并不多，大約從上初中開始,看見了男孩子就會臉紅,緊張,不知說什么好，有些手足無措。上高中時，暗戀年輕的英語老師,見了該老師,特別緊張,膽怯與該老師眼神接觸，后來英語成績也下降了很多。在中學(xué)和大學(xué)時都有男同學(xué)明確表達(dá)喜歡自己，但都由于、恐驚而不敢與他們交往。工作后這種情況更為嚴(yán)重,見了年輕的異性就緊張。恐驚，很少參與單位里的活動。近幾年來,不斷有人為其介紹男朋友,一般情況是不見,實在推托不了,勉強見了，也往往弄的別人很尷尬。近半年來甚至見了人都覺得膽怯,不樂意與人交往,下班后就在宿舍看書、看電視。吃不好，睡不香，自己也對自己這種狀況不滿，多次想來征詢但又對見心理征詢師很膽怯，在父母的再三鼓勵下,自己前來征詢。?心理征詢師了解到：上小學(xué)前的那個夏天,父母帶她回山東老家,一次在與堂哥、堂弟的玩耍中，堂弟規(guī)定看看她與男孩子有什么不同，她不知道為什么就批準(zhǔn)了,結(jié)果她讓堂哥、堂弟看了自己的下身，自己也看了他們的外生殖器，甚至還好奇的互相摸了摸。當(dāng)天晚上母親知道了，責(zé)備她怎么那么壞,還狠狠的打了她的屁股。后來她就忘了這件事，初中講生理衛(wèi)生課時,忽然想起此事,覺得自己不純潔、下流，自己很壞。并且從此經(jīng)常想起此事,怕人知道。上高中時暗戀男老師,覺得自己不純潔,不敢看老師,不敢與老師交往。上高中和大學(xué)時,癥狀有所加重,以至于最后連同性都膽怯了。這種緊張與膽怯嚴(yán)重地影響了工作和生活,工作崗位調(diào)整了多次,領(lǐng)導(dǎo)和同事都很故意見,多次批評過她。她為此也很苦惱，3０多歲了還沒有結(jié)婚，出現(xiàn)這種情況主線沒法找男朋友,本意上她也樂意與別人交往，可就是膽怯別人知道那件事，膽怯別人從自己的目光中看出自己不純潔,看出自己很壞,所以特別膽怯與別人目光接觸,膽怯與別人交往。大的美女編輯們?根據(jù)以上案例,請你回答以下問題：（100分)?1、該求助者的重要癥狀是什么？(5分)?行為:對異性（繼而對同性)而退縮、回避。

內(nèi)心體驗:青春期性焦急;成人期道德沖突被喚起，焦急、抑郁情緒體驗?社會功能:對學(xué)習(xí)、工作、人際關(guān)系、戀愛受影響。大的美女編輯們?2、心理征詢師還要了解哪些資料?（5分)?心理征詢師還要了解：?１)有無性幻想。?2)是否確認(rèn)男英語老師也愛上自己,并切他的言談舉止都具有向自己表達(dá)愛情的意思;一人獨處時,能否聽到該老師呼喚自己。?3）自己是否曾經(jīng)努力改變自己的現(xiàn)狀,效果如何？

４）家人或朋友勸解、幫助下,情況是否有所好轉(zhuǎn)?大的美女編輯們

5）人格測評

3、本案最也許的診斷是什么？（5分）?按許又新專家關(guān)于心理沖突性質(zhì)與神經(jīng)癥診斷的理論，最也許的診斷是：(性道德沖突導(dǎo)致的)異性交往心理與行為障礙,屬于心理障礙。?按許又新專家病程、精神痛苦限度、社會功能三維度診斷法,可診斷為神經(jīng)癥:異性恐怖癥。?４、診斷的依據(jù)是什么？(5分)采集者退散?按許又新專家心理沖突與神經(jīng)癥診斷的理論,求助者沖突為道德性沖突,屬于“常性沖突”不屬于神經(jīng)癥性沖突。故可診斷為心理障礙;?按許又新專家關(guān)于從病程、精神痛苦限度、社會功能三方面診斷神經(jīng)癥的規(guī)定,該案例病程超過202３(從讀大學(xué)開始）,其精神痛苦限度,由于性道德沖突,使自己陷入焦急、自責(zé)之中，以致影響自己的工作和生活。其社會功能受到損害,自認(rèn)為嚴(yán)重影響了自己的工作,多次調(diào)動工作，領(lǐng)導(dǎo)和同事都很故意見，多次受批評,為此感到非?？鄲馈Ｄ赀^３0,仍無法進行戀愛。因此可診斷為神經(jīng)癥，異性恐驚癥，進而出現(xiàn)恐人癥癥狀。?兩種也許的診斷，按輕加重時從重原則,可選后者。

5、還需要做哪些鑒別診斷?(5分)?與精神分裂癥鑒別?(現(xiàn)有資料中未見鐘情妄想癥狀以及相關(guān)的幻覺,對自己的癥狀有自知力,力圖擺脫)若在進一步搜集的資料中另有所見，可考慮改變診斷。?6、請你對該案例進行病因分析。(20分）?童年無知的性好奇和性游戲受到處罰后,內(nèi)化為模糊的性道德沖突,這是童年初期經(jīng)驗，致病內(nèi)在根源。在性成熟時，生理衛(wèi)生課堂上,談到青年人的敏感話題——性問題，此時，將童年期的、已被遺忘的性道德沖突激活，形成現(xiàn)實的性道德沖突,導(dǎo)致在性道德問題上產(chǎn)生自罪感,從而使他對異性交往產(chǎn)生心理障礙。?7、假如你是該求助者的心理征詢師,你計劃如何與她商定征詢目的?（20分）考試就到考試大?擬定征詢目的：通過認(rèn)知—行為療法的談話法，進行行為功能分析（functiｏｎaｌ-－-ａnalｙsisofｂｅaｖior)即環(huán)境----行為-－--后果分析和機能--－認(rèn)知分析(functionａｌ---coｇｎitive－-analysiｓ)即認(rèn)知結(jié)構(gòu)對行為的影響,共同協(xié)商,將征詢目的鎖定在結(jié)識結(jié)構(gòu)的重建上。向求助者說明：童年性游戲的合理性以及處罰后的性道德沖突的不合理性，使她確認(rèn)當(dāng)前有關(guān)行道德的,思維模式有誤。使求助者理解到,消除錯誤認(rèn)知模式并建立合理認(rèn)知模式的必要性,以及用合理的認(rèn)知模式調(diào)整她的恐驚情緒、使用可量化的行為變化為指標(biāo),矯正她的不適應(yīng)行為,是徹底消除自身心理行為障礙的有效方法。從而使求助者批準(zhǔn)并接受上述總體征詢目的,批準(zhǔn)實行認(rèn)知-－-行為矯治。

在求助者接受了總體征詢目的之后，告知求助者,該矯治過程中不同階段有不同的階段性目的：1）進行自我觀測，并以內(nèi)部對話方式使固有錯誤認(rèn)知模式明朗化;2)結(jié)識錯誤認(rèn)知模式與癥狀之間的因果關(guān)系;３）引導(dǎo)求助者通過自我對話的方式,使舊認(rèn)知模式通過吸取或移植或綜合的方式轉(zhuǎn)化為新認(rèn)知模式，并使用內(nèi)部語言的自我對話方式將新認(rèn)知模式擬定下來;4）用可量化的外部行為作為指標(biāo),將新的認(rèn)知模式貫徹在自己的現(xiàn)實生活中去，最終矯治不良情緒，形成新的有效行為。

8、根據(jù)以上案例，請你為該求助者擬定征詢方案。(35分)考試就到考試大?對某人的征詢方案(在與求助者達(dá)成口頭或書面形式的征詢協(xié)議后，實行以下方案)

1、征詢總體目的:（改變舊有的、建立新的認(rèn)知模式，消除性道德沖突,改變不良行為。)?2、方法選擇與理由:來源：?a、采用方法：認(rèn)知-－-行為矯治法?ｂ、選用認(rèn)知-行為療法理由是：求助者有初期形成的不良經(jīng)驗,并形成了相對穩(wěn)固的錯誤認(rèn)知模式，求助者后來的痛苦情緒和社會功能障礙都與錯誤的認(rèn)知模式相關(guān)。為此整個矯治過程應(yīng)以消除錯誤認(rèn)知模式，建立新的、合理的認(rèn)知模式為核心，并輔以行為治療手段,用行為治療的量化手段評估認(rèn)知模式轉(zhuǎn)化的限度,用行為改變強化、促進和鞏固新建立的認(rèn)知模式。來源:?認(rèn)知－行為療法對此類問題是最有針對性的。?３、矯治的操作原則?１)通過談話,使求助者充足結(jié)識自身現(xiàn)有的行為與環(huán)境不相適應(yīng)。?2)充足結(jié)識產(chǎn)生不適應(yīng)行為的內(nèi)在認(rèn)知結(jié)構(gòu)。?3)促使求助者改變固有的錯誤認(rèn)知模式，初步接納新的認(rèn)知模式。來源：考試大?４)指導(dǎo)求助者在現(xiàn)實的生活中,以量化的行為為指標(biāo),通過新認(rèn)知模式的運用——鞏固——再運用——再鞏固的過程,逐步改變求助者的不良體驗和行為，最終達(dá)成矯治的總體目的。

5）操作過程中，有以下情況出現(xiàn)時,?注:新舊認(rèn)知模式的轉(zhuǎn)換有三種方式：吸取、移植、綜合，在該矯治的過程中，結(jié)合求助者的具體情況,可選擇使用。?４、具體操作環(huán)節(jié):

（一）、心理幫助階段:

按照認(rèn)知—行為療法的原理，具體矯治階段分為:自我觀測階段、不相容的思想與行為階段、有關(guān)變化的認(rèn)知階段。?１)自我觀測階段:在這一階段中，對求助者進行指導(dǎo),使求助者改變本來的概念系統(tǒng)。求助者初期的性道德沖突及對自己不純潔的評價是求助者內(nèi)部對話中所包含的重要悲觀自我語言和自我表象,通過自我對話使求助者用與本來不同的眼光看待自己的問題和癥狀,產(chǎn)生與本來的不適應(yīng)行為或思想相抗衡的思想或行為。兒童階段的性游戲?qū)儆趦和煌^程中是正常事件,不是不道德的事情,早年被母親批評是以成人的道德標(biāo)準(zhǔn)評價兒童,求助者內(nèi)化了這種模式,也以成人的道德標(biāo)準(zhǔn)評價兒童,而這樣的認(rèn)知模式是錯誤的。通過指導(dǎo)求助者進行自我對話,了解其不適應(yīng)行為產(chǎn)生的因素，并構(gòu)建出新的認(rèn)知結(jié)構(gòu):自己兒童期的行為不是不道德行為,不是羞恥的、不純潔、下流的;用兒童的眼光看待兒童，用成人的眼光看待成人。

評估效果的指標(biāo)：來源:?談話法：通過外部語言表達(dá),讓求助者說出自己對認(rèn)知模式的理解。?2)不相容的思想與行為階段：指導(dǎo)求助者通過自我觀測的內(nèi)部對話,建立起與原有不適應(yīng)行為不相容的新的行為鏈。在這一階段,通過內(nèi)部語言的轉(zhuǎn)換引導(dǎo),影響求助者的認(rèn)知結(jié)構(gòu),并使其根據(jù)新的概念以一種更有效的應(yīng)付方式組織自己的經(jīng)驗。在這階段,使求助者自己通過與自己的對話,強化新建構(gòu)起來的認(rèn)知模式,并以新的認(rèn)知模式指導(dǎo)行為。幫