結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展慢性病健康管理第一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日慢性病的概念及趨勢(shì)慢性病的防治原則健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)健康促進(jìn)診療管理內(nèi)容安排第二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日慢性病的定義慢性非傳染性疾病(Non-communicaleDisease，NCD)的簡(jiǎn)稱(chēng)；是對(duì)一類(lèi)起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱(chēng)。主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。第三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日1.患病時(shí)間是長(zhǎng)期的2.病后常留下功能障礙3.疾病的原因?？梢鸩豢赡孓D(zhuǎn)的病理變化4.因病情不同，需要不同的醫(yī)療處置5.因病情差異需要不同的康復(fù)訓(xùn)練慢性病的標(biāo)準(zhǔn)和特征（美國(guó)慢性病委員會(huì)1987）第四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)符合上述慢性病的特征的疾病1.心腦血管疾病，如高血壓、冠心病2.惡性腫瘤3.代謝性疾病如糖尿病4.慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫5.心理異常和精神疾病6.慢性肝、腎疾病和其他各種不可逆轉(zhuǎn)的損害等第五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日慢性病與急性傳染病的比較急性傳染病慢性傳染病病因有特異性的生物學(xué)病因不明、多因素預(yù)防直接效果明確、迅速綜合、長(zhǎng)期發(fā)病機(jī)制單純、容易阻斷復(fù)雜、不易阻斷病程及服務(wù)短、治愈或死亡長(zhǎng)、終生帶病傳播傳染性、人群、政府無(wú)傳染性、個(gè)人預(yù)后后遺癥少、單一軀體康復(fù)多器官、多系統(tǒng)損害，需連續(xù)、綜合性的康復(fù)服務(wù)第六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日急性傳染病慢性病不明、多因素綜合、長(zhǎng)期復(fù)雜、不易阻斷長(zhǎng)、終生帶病無(wú)傳染性、個(gè)人多器官、多系統(tǒng)損害需連續(xù)、綜合性的康復(fù)服務(wù)過(guò)早死亡原因構(gòu)成比過(guò)早死亡原因構(gòu)成（%）缺少醫(yī)療保健服務(wù)10

不健康行為、生活方式50

環(huán)境、職業(yè)等危險(xiǎn)因素20

生物遺傳20

合計(jì)100第七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日疾病總死亡率下降、慢性病死亡率和患病率上升慢性病持續(xù)發(fā)展的趨勢(shì)仍在繼續(xù)我國(guó)高血壓防制中存在的“三低”現(xiàn)象：知曉率低、服藥率低、控制率低結(jié)果：促成了腦卒中的高發(fā)，發(fā)病率以每年近9%的速率上升我國(guó)慢性病的流行概況和趨勢(shì)第八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日高血壓情況：我國(guó)高血壓患者人數(shù)已突破3.3億，每3名成人中有1人患高血壓25歲至34歲的年輕男性中高血壓患病率高達(dá)20.4%2030年我國(guó)冠心病患病率將達(dá)5%,與美國(guó)目前水平接近;2030年或有3177萬(wàn)名腦卒中患者，死亡人數(shù)將達(dá)600萬(wàn)；即使使用最便宜的藥物控制血壓、血脂也將占全國(guó)衛(wèi)生開(kāi)支的1/3第九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病情況：中國(guó)進(jìn)程為糖尿病增長(zhǎng)最快的國(guó)家，發(fā)病率約為5%?；疾∪藬?shù)大概有7000多萬(wàn)人，人數(shù)僅次于印度居世界第二位獨(dú)立危險(xiǎn)因素：年齡、高體重指數(shù)（BMI）、高腰臀圍比、家族史、低體力活動(dòng)、高血壓、高經(jīng)濟(jì)收入以及低文化程度第十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日共同點(diǎn)：臨床癥狀不明顯糖尿病更困難：80%的患者沒(méi)有臨床癥狀篩查費(fèi)用老年人多數(shù)餐后血糖高不愿意承認(rèn)自己是病人飲食改變困難并發(fā)癥多，病情復(fù)雜，涉及器官多2/3的城市人不知道自己有病，治療率30%，達(dá)標(biāo)率5%~20%。糖尿病、高血壓防治的困難第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)健康的危害慢性病的特點(diǎn)：病程長(zhǎng)、致殘率高腦卒中：75%不同程度勞動(dòng)力喪失

40%重度致殘?zhí)悄虿。褐旅ぢ时纫话闳巳焊?5倍腎功能衰竭：17倍糖尿病足占2/3對(duì)家庭的負(fù)擔(dān)大慢性病對(duì)人群的危害第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日慢性病的概念及趨勢(shì)慢性病的防治原則健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)健康促進(jìn)診療管理內(nèi)容安排第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日慢性病防治策略慢性病危險(xiǎn)因素病理過(guò)程開(kāi)始疾病已潛在癥狀、體征（臨床期）疾病結(jié)局一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防亞臨床臨床臨床預(yù)防第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日缺乏連續(xù)性的康復(fù)和保健服務(wù)腦卒中康復(fù)90%30%無(wú)6%5%惡性腫瘤：60%難以治愈康復(fù)干預(yù):存活5～15年或更久第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日方法健康咨詢(xún)周期性健康檢查基本原則一、貫徹三級(jí)預(yù)防的觀念即：病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防、臨床預(yù)防二、慢性病危險(xiǎn)因素及其評(píng)價(jià)三、原則慢性病管理的基本原則和方法第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日三級(jí)預(yù)防易感受期癥候前期臨床期死亡殘疾期一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防促進(jìn)健康健康教育注重營(yíng)養(yǎng)注意個(gè)性發(fā)展婚姻性教育定期體檢特殊保護(hù)預(yù)防接種培養(yǎng)習(xí)慣改進(jìn)環(huán)境避免職業(yè)傷害預(yù)防傷害特殊營(yíng)養(yǎng)早期診斷/適當(dāng)治療病例發(fā)現(xiàn)篩查特殊體檢治療疾病避免蔓延避免并發(fā)癥縮短殘疾期限制殘疾遏止疾病惡化避免并發(fā)癥限制殘疾避免死亡終末期照顧

殘疾就業(yè)長(zhǎng)期照顧心理康復(fù)生理康復(fù)第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日目的：消除危險(xiǎn)因素，防止發(fā)生、促進(jìn)健康內(nèi)容：1.認(rèn)識(shí)和收集慢性病危險(xiǎn)因素2.針對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素進(jìn)行行為培養(yǎng)和糾正3.中老年心理、精神衛(wèi)生輔導(dǎo)4.控制體重5.普及科學(xué)營(yíng)養(yǎng)膳食6.保護(hù)環(huán)境、改善居住條件7.免疫接種，人群保健病因預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日目的：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療阻止疾病向臨床階段發(fā)展，減輕疾病的嚴(yán)重程度內(nèi)容:各種疾病篩查項(xiàng)目臨床前期預(yù)防（二級(jí)預(yù)防）第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床階段：住院治療+社區(qū)康復(fù)慢性病保?。横t(yī)療+保健臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)其任務(wù)是全科醫(yī)生以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)的主要組成部分臨床期預(yù)防（三級(jí)預(yù)防）第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日1.收集、鑒別和評(píng)價(jià)個(gè)體的疾病危險(xiǎn)因素2.應(yīng)用生物、行為、和環(huán)境評(píng)價(jià)的方法，糾正或減少危險(xiǎn)因素（疾病/損傷）3.開(kāi)展個(gè)體健康教育和健康促進(jìn)的倡導(dǎo)者、實(shí)施者4.開(kāi)展人群健康教育和健康促進(jìn)的倡導(dǎo)者、實(shí)施者5.評(píng)估技術(shù)的有效性、了解有關(guān)信息，臨床預(yù)防服務(wù)的發(fā)展和評(píng)估的顧問(wèn)全科醫(yī)生應(yīng)掌握臨床預(yù)防的知識(shí)和技能第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日2型糖尿病的一級(jí)預(yù)防，是預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個(gè)體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。2型糖尿病的二級(jí)預(yù)防，是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防就是減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病三級(jí)預(yù)防策略社區(qū)血壓數(shù)據(jù)庫(kù)（動(dòng)態(tài)管理）融入居民健康檔案危險(xiǎn)因素監(jiān)控社區(qū)人群高血壓人群全社區(qū)人群

輕度高血壓

中度高血壓

重度高血壓社區(qū)血壓測(cè)量醫(yī)院首診測(cè)量篩選新患者健康促進(jìn)每2月每月每周一級(jí)預(yù)防一級(jí)一二級(jí)一二三級(jí)

分類(lèi)健康教育第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日在高血壓并未發(fā)生時(shí)某些危險(xiǎn)因素已經(jīng)存在,如肥胖,從事精神緊張度高的工作等。應(yīng)教會(huì)居民做好以下幾點(diǎn):①養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，定期進(jìn)行健康教育。把高血壓的危險(xiǎn)性告知每個(gè)居民,幫助居民定期測(cè)量血壓;積極進(jìn)行體育鍛煉,控制體重,堅(jiān)持走路—作為最方便的有氧運(yùn)動(dòng),是創(chuàng)造健康的最佳良策;重視養(yǎng)生細(xì)節(jié),積極調(diào)理身體,調(diào)整情緒,保持樂(lè)觀。

②改善日常飲食,低脂低鹽，積極宣傳低鹽飲食的好處,發(fā)放鹽勺控制每天食鹽總量,健康成人不超過(guò)6g。

③改善工作環(huán)境。中年人長(zhǎng)期處于工作和家庭的雙重壓力下,身體常處于亞健康狀態(tài),易忽視身體的報(bào)警信號(hào)致使高血壓、心腦血管病、糖尿病、腫瘤等疾病的形成。疏導(dǎo)壓力的關(guān)鍵在于調(diào)整心態(tài),慢生活是現(xiàn)代社會(huì)最應(yīng)提倡的新健康生活模式,讓人們身心放松遠(yuǎn)離疾病一級(jí)預(yù)防又稱(chēng)病因預(yù)防第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療。世界衛(wèi)生組織研究表明:人類(lèi)三分之一的疾病通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)可以得到有效控制,作為一級(jí)預(yù)防的健康體檢能幫助人們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)疾病,提高療效。

一旦發(fā)現(xiàn)高血壓應(yīng)積極治療,高血壓2級(jí)及以上患者;高血壓合并糖尿病,或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者;凡血壓持續(xù)升高,改善生活行為后血壓未獲得有效控制患者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度,高危和極高危患者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。

血壓控制目標(biāo)值:原則上應(yīng)將血壓降至患者能最大耐受的水平,目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者,血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg。二級(jí)預(yù)防也稱(chēng)“三早”預(yù)防第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日目的是防止因疾病而致殘,恢復(fù)生活與勞動(dòng)能力達(dá)到病而不殘,殘而不廢,促進(jìn)健康。借助適當(dāng)?shù)闹委?防治疾病繼續(xù)惡化,提供良好的設(shè)備限制殘疾的升級(jí)和減少病人死亡,不致形成永久性殘疾。

促進(jìn)康復(fù)是使遭受永久性殘疾的病人能恢復(fù)相對(duì)獨(dú)立生活能力,如腦出血后的肌力訓(xùn)練等。在高血壓的三級(jí)預(yù)防中，一、二級(jí)預(yù)防是關(guān)鍵,非藥物治療措施:戒煙限酒、減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、多吃水果素菜、低脂飲食、減輕精神壓力、保持心理平衡。高血壓的早期癥狀有:頭痛頭重、陣發(fā)性眩暈、煩燥失眠、注意力不集中、記憶力減退、耳鳴、腰酸背痛、肢體麻木三級(jí)預(yù)防亦稱(chēng)康復(fù)治療第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日慢性病的概念及趨勢(shì)慢性病的防治原則健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)健康促進(jìn)診療管理內(nèi)容安排第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日健康危險(xiǎn)因素是指機(jī)體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡率增加的誘發(fā)因素,包括個(gè)人特征,環(huán)境因素,生理參數(shù),癥狀或亞臨床疾病狀態(tài)等健康危險(xiǎn)因素的概念第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日1.多吃2.少動(dòng)后果：營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、代謝綜合征：亞健康狀態(tài)（高體重、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰島素、血壓波動(dòng)）體質(zhì)酸化健康危險(xiǎn)因素的核心第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日是通過(guò)測(cè)量和觀察一些與慢性病發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系的生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)的變化情況，來(lái)評(píng)估個(gè)體的健康狀況?；谶@個(gè)結(jié)論，可以對(duì)評(píng)估對(duì)象實(shí)施全面健康管理，培養(yǎng)正確的生活方式和行為習(xí)慣，降低健康風(fēng)險(xiǎn)。健康危險(xiǎn)因素評(píng)估第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日可改變的：不良的生活方式；生理指標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂異常不可改變的：遺傳、年齡因素等；危險(xiǎn)度分級(jí)：危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)、極高度危險(xiǎn)。預(yù)測(cè)：根據(jù)危險(xiǎn)度對(duì)患冠心病、腦卒中等缺血性心腦血管病預(yù)測(cè)其發(fā)病時(shí)間意義：掌握健康危險(xiǎn)因素的主次，為干預(yù)診療管理和診療效果的評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容分類(lèi)第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日全面研究個(gè)人的生活方式和行為對(duì)生理、心理、社會(huì)功能、保健就醫(yī)等各方面情況產(chǎn)生的正面或負(fù)面的影響，針對(duì)性的進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到降低健康風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，優(yōu)化生存環(huán)境，合理配制醫(yī)療消費(fèi)的目的。核心理念第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日1.無(wú)危險(xiǎn)階段人們的周?chē)h(huán)境和行為生活方式中不存在危險(xiǎn)因素預(yù)防措施：健康教育目的：防止危險(xiǎn)因素的發(fā)生

認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素的有害影響保持良好的生產(chǎn)生活環(huán)境和健康生活方式。慢性病6個(gè)演變階段第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日2.出現(xiàn)危險(xiǎn)因素隨著年齡增加和環(huán)境改變，人們的生產(chǎn)、生活環(huán)境中出現(xiàn)了危險(xiǎn)因素，但由于作用時(shí)間短暫及程度輕微，危險(xiǎn)因素并無(wú)明顯危害，或其危害作用還不易被檢出。環(huán)境因素檢測(cè)或行為生活方式調(diào)查，能夠發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素。

慢性病6個(gè)演變階段第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日3.致病因素出現(xiàn)隨著危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量增加及作用時(shí)間延長(zhǎng)，危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為致病因素開(kāi)始對(duì)機(jī)體產(chǎn)生危害作用，但由于人們機(jī)體防御機(jī)制的作用以及致病因素的弱化，尚不足以形成疾病。及時(shí)采取干預(yù)阻斷措施，停止危險(xiǎn)因素的作用，可阻止疾病的發(fā)生慢性病6個(gè)演變階段第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日4.癥狀出現(xiàn)疾病已形成可逆的形態(tài)功能損害，用生理生化的診斷手段可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。預(yù)防策略：通過(guò)篩檢，在正常人群中及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者，并予以早期診斷、早期治療，可及時(shí)阻止危險(xiǎn)因素的作用，使病程逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)健康。

慢性病6個(gè)演變階段第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日5.體征出現(xiàn)癥狀與體征可并行或先后出現(xiàn)，此時(shí)患者能明顯感覺(jué)自身異常而主動(dòng)就醫(yī)，但即使停止危險(xiǎn)因素的繼續(xù)作用，病程亦不可逆。只能采取治療措施以改善癥狀和體征，推遲傷殘和減少勞動(dòng)能力的喪失。慢性病6個(gè)演變階段第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日6.勞動(dòng)力喪失隨著病程發(fā)展，癥狀加劇，患者逐漸喪失生活和勞動(dòng)能力。此時(shí)是疾病進(jìn)程的最后階段，只能采取康復(fù)治療，以提高生存質(zhì)量。

慢性病6個(gè)演變階段第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）潛伏期長(zhǎng)，隱性危害大

（二）多因素聯(lián)合作用增強(qiáng)致病危險(xiǎn)性

（三）特異性弱

（四）廣泛性存在

慢性病健康危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日全部?jī)?nèi)容可用七個(gè)英文字頭概括R（reassarance）支持A（advice）告誡P（prescription）處方R（referral）轉(zhuǎn)診I（investigation）實(shí)驗(yàn)室檢查O（observation/followup）觀察/隨訪(fǎng)P（prevention）預(yù)防慢性病管理環(huán)節(jié)第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日1.支持或解釋支持對(duì)象：病人、家屬運(yùn)用技術(shù)：醫(yī)學(xué)知識(shí)、倫理學(xué)、心理學(xué)效果評(píng)價(jià)：對(duì)醫(yī)生的信任2.告誡或建議以生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，告誡建議與疾病密切相關(guān)的健康教育內(nèi)容注意：技巧、針對(duì)性慢性病管理環(huán)節(jié)第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日3.處方（1）明確處方的目的：治療？策略？（2）注意藥物間的相互作用，避免不良反應(yīng)（3）注意全身功能狀況，特別是肝腎功能（4）對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)者，要在健康檔案上標(biāo)明（5）藥物的價(jià)格因素（6）注意配合非藥物治療措施慢性病管理環(huán)節(jié)當(dāng)好病人的用藥參謀第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日4.轉(zhuǎn)診（1）獲得專(zhuān)科、專(zhuān)用設(shè)備的診斷、治療（2）明確診斷或確定治療方案（3）缺乏治療藥物（4）儀器設(shè)備（5）證實(shí)診斷和治療方案（6）借助專(zhuān)家之口向不遵醫(yī)的病人施加權(quán)威影響，使其配合治療慢性病管理環(huán)節(jié)第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)診過(guò)程中全科醫(yī)生的責(zé)任（1）為病人選擇合適的醫(yī)生（2）填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單（3）繼續(xù)與病人保持聯(lián)系，追蹤、繼續(xù)照顧慢病轉(zhuǎn)診第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日5.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）借助儀器設(shè)備獲取觀察指標(biāo)（2）分析判斷檢查指標(biāo)，證實(shí)診斷（3）幫助調(diào)整診療方案（4）精密的儀器設(shè)備慢性病管理環(huán)節(jié)第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日6.隨訪(fǎng)醫(yī)生提出，病人認(rèn)可。疾病隨訪(fǎng)、功能評(píng)價(jià)疾病隨訪(fǎng)臨床表現(xiàn)、治療措施及效果，預(yù)測(cè)并發(fā)癥方法：可根據(jù)隨防病種設(shè)計(jì)專(zhuān)病隨訪(fǎng)表慢性病管理環(huán)節(jié)第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日慢性病隨訪(fǎng)表

例1慢性病隨訪(fǎng)表病名常規(guī)隨訪(fǎng)進(jìn)一步隨訪(fǎng)高血壓

癥狀：枕后痛、頭暈、心悸、乏力體征：心、腦、腎及眼部的并發(fā)癥用藥前、后血壓、用藥種類(lèi)、計(jì)量、方法、臨床依從性、不良反映、非藥物治療心電圖、心臟三位片、眼底、蛋白尿測(cè)定第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日慢性病隨訪(fǎng)表例2慢性病隨訪(fǎng)表病名常規(guī)隨訪(fǎng)進(jìn)一步隨訪(fǎng)糖尿病癥狀：“三多”體征：體重、視力、外陰瘙癢、陽(yáng)萎、足部皮膚感覺(jué)異常等用藥前后尿糖和空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖用藥種類(lèi)、計(jì)量、方法、臨床依從性非藥物治療（熱量、煙、酒體重、體力活動(dòng)等）自測(cè)血糖心臟、血管、（心電圖、眼底）尿白蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日定義：病人執(zhí)行醫(yī)療措施（包括藥物和非藥物）的程度好：完全按醫(yī)囑要求執(zhí)行不好：成為高血壓、高血脂或糖尿病及其并發(fā)癥的控制率居高不下的主要原因。臨床依從性問(wèn)題易被忽視第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日1.確定治療措施的有效性，排除嚴(yán)重的副作用2.令病人充分認(rèn)識(shí)治療的目的和意義3.改善醫(yī)囑實(shí)施環(huán)節(jié)4.提高業(yè)務(wù)素質(zhì)家禽人性化服務(wù)，提高病人的信任度5.動(dòng)員家庭資源督促監(jiān)督提高依從性的措施第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日功能隨訪(fǎng)1.功能的概念:軀體、情感、認(rèn)知等多維的適應(yīng)和應(yīng)用狀態(tài)，包括慢性病帶來(lái)的疼痛和對(duì)整體健康的滿(mǎn)意程度2.功能的評(píng)價(jià)：多維評(píng)價(jià)，功能狀況、適應(yīng)狀況隨訪(fǎng)-差異–指導(dǎo)–改善功能隨訪(fǎng)第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日新技術(shù)隨訪(fǎng)第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日基于社區(qū)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院慢性病醫(yī)患間的互聯(lián)互通平臺(tái)。患者自我管理病情醫(yī)生跟蹤隨訪(fǎng)醫(yī)院通過(guò)該平臺(tái)緊密捆綁醫(yī)患兩端醫(yī)患可以通過(guò)電腦、手機(jī)、平板等終端進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)，實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上和線(xiàn)下的互動(dòng)。健康A(chǔ)PP醫(yī)生患者醫(yī)院患者新技術(shù)隨訪(fǎng)第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日功能評(píng)價(jià)全科醫(yī)療COOP/WONCA功能量表回答七個(gè)問(wèn)題對(duì)病人過(guò)去2周內(nèi)的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)每個(gè)問(wèn)題分成5個(gè)等級(jí)，發(fā)現(xiàn)病人功能欠缺的情況累計(jì)問(wèn)題的分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高，評(píng)價(jià)越差第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日體能和感受54321體能：在過(guò)去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運(yùn)動(dòng)2’或以上？非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）12345感受：在過(guò)去2周內(nèi)，你有無(wú)情緒困擾，如：焦慮、急躁、抑郁、情緒低落？完全沒(méi)有輕微中度相當(dāng)嚴(yán)重極其嚴(yán)重第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日日?；顒?dòng)和社交活動(dòng)全無(wú)限制輕微限制中度限制較大限制極大限制社交活動(dòng)：在過(guò)去2周中，你的身體或情緒狀況有無(wú)局限你與親人、朋友、鄰居或團(tuán)體間交往？日?；顒?dòng)：在過(guò)去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無(wú)導(dǎo)致日常室內(nèi)外活動(dòng)/工作出現(xiàn)困難？全無(wú)困難輕微困難有些困難很困難不能做第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日健康變化和整體健康健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？好得多好一點(diǎn)大致一樣稍差差得多12345整體健康：在過(guò)去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：好極了很好不錯(cuò)一般差12345第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日疼痛疼痛：過(guò)去4周內(nèi)，你常感到身體上有多大程度的疼痛完全不痛很輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛劇烈疼痛第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日7.預(yù)防致病因素：環(huán)境因素、生活方式、生物遺傳、衛(wèi)生服務(wù)加強(qiáng)三級(jí)預(yù)防加強(qiáng)慢性病病因的流行病學(xué)調(diào)查改變和避免不良的生活方式和行為以健康教育為主導(dǎo)措施，以降低危險(xiǎn)因素為目標(biāo)的干預(yù)策略從兒童抓起，強(qiáng)調(diào)對(duì)人的一生的連續(xù)不斷的健康管理依靠城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)社區(qū)預(yù)防和高危人群預(yù)防策略慢性病管理環(huán)節(jié)第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日慢性病的概念及趨勢(shì)慢性病的防治原則健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)健康促進(jìn)診療管理內(nèi)容安排第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日健康促進(jìn)診療模式的內(nèi)容

全科醫(yī)生的全過(guò)程個(gè)體化醫(yī)療

癥狀（藥物）治療病因（非藥物）治療建立健康的生活方式合理用藥

控制其他危險(xiǎn)因素

量化管理能量平衡以WHO提倡的四大基石為依據(jù)：合理膳食,適量運(yùn)動(dòng);戒煙限酒,心理平衡以“飲食、運(yùn)動(dòng)、能量平衡、促健康”為理念特點(diǎn)：醫(yī)生把診療變成指導(dǎo)患者自己掌握疾病防治技術(shù)和方法，與疾病作斗爭(zhēng)的過(guò)程。第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日（1）強(qiáng)化管理器：將已知的和通過(guò)健康管理過(guò)程發(fā)現(xiàn)的慢性病如糖尿病、高血壓等患者按管理規(guī)范進(jìn)行管理，時(shí)間為3個(gè)月；（2）鞏固期（3）隨訪(fǎng)期慢性病診療管理流程第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日1.強(qiáng)化管理期：3個(gè)月（1）確定診療對(duì)象方法1：已知的糖尿病,高血壓,高血脂,肥胖、冠心病、腦血管病等慢性病患者納入管理范疇；方法2：通過(guò)健康教育課開(kāi)發(fā)需求，對(duì)有需求的對(duì)象進(jìn)行登記,經(jīng)全面檢查后確定；方法3：通過(guò)周期性健康檢查和高危人群篩查發(fā)現(xiàn)的病例和亞健康狀態(tài)者。實(shí)施流程第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日（