子宮頸癌外陰癌子宮肌瘤子宮內(nèi)膜癌卵巢腫瘤子宮頸癌子宮頸癌Carcinomaofcervix://ngfuke/課時目標(biāo)駕馭宮頸癌的病理特點、早期的臨床表現(xiàn)。熟悉宮頸癌的病因、“三早”、晚期臨床表現(xiàn)、普查及確診方法、治療原則及護(hù)理措施。了解宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后。一、概述introduction發(fā)病年齡病死率﹡40—55歲﹡60—69歲又有一高峰﹡年輕化趨勢

女性癌癥第一位《上海的早晨》《圍城》《至高榮譽》《世紀(jì)人生》二、病因Etiology早婚、早育，多產(chǎn)多育。包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌的作用可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)。性交傳染的病毒HSV—2（人類皰疹病毒Ⅱ型）HPV（人類乳頭瘤病毒）CMV（人類巨細(xì)胞病毒）慢性宮頸炎遺傳因素其它：環(huán)境、生活習(xí)慣、雌激素水平早婚、早育，多產(chǎn)多育。包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌的作用可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)。性交傳染的病毒HSV—2（人類皰疹病毒Ⅱ型）HPV（人類乳頭瘤病毒）CMV（人類巨細(xì)胞病毒）慢性宮頸炎遺傳因素其它：環(huán)境、生活習(xí)慣、雌激素水平病因＊子宮頸癌的發(fā)生與性生活有親密關(guān)系，絕大多數(shù)宮頸癌患者為已婚婦女，未婚患者極少見。＊過早性生活或早婚婦女子宮頸癌發(fā)病率顯著增高。北京市宮頸癌防治協(xié)作組報告２０歲以前結(jié)婚的患病率比２１～２５歲組高３倍，比２６歲以后結(jié)婚者高７倍。＊宮頸癌的發(fā)生率隨產(chǎn)次增加而遞增，７胎以上比１～２胎的婦女高１０倍以上。安徽報告生育５胎以上者，宮頸癌患病率比５胎以下的高５倍。

早婚、早育，多產(chǎn)多育。包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌的作用可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)。性交傳染的病毒HSV—2（人類皰疹病毒Ⅱ型）HPV（人類乳頭瘤病毒）CMV（人類巨細(xì)胞病毒）慢性宮頸炎遺傳因素其它：環(huán)境、生活習(xí)慣、雌激素水平病因＊流行病學(xué)探討證明，猶太婦女的子宮頸癌發(fā)生率也很低,其他如穆斯林婦女中宮頸癌發(fā)生率亦較低。＊國外有人曾用人類包皮垢誘發(fā)小鼠子宮頸癌獲得成功。＊高危男性：有陰莖癌、前列腺癌或前妻曾患宮頸癌。早婚、早育，多產(chǎn)多育。包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌的作用可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)。性交傳染的病毒HSV—2（人類皰疹病毒Ⅱ型）HPV（人類乳頭瘤病毒）CMV（人類巨細(xì)胞病毒）慢性宮頸炎遺傳因素其它：環(huán)境、生活習(xí)慣、雌激素水平病因＊血清學(xué)探討發(fā)覺，在子宮頸癌患者中，皰疹Ⅱ型病毒的抗體陽性率高達(dá)８０％左右，而正常婦女陽性率僅３０％。＊女性生殖道有Ⅱ型皰疹病毒感染患者宮頸癌的發(fā)生率較對照組高６倍。早婚、早育，多產(chǎn)多育。包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌的作用可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)。性交傳染的病毒HSV—2（人類皰疹病毒Ⅱ型）HPV（人類乳頭瘤病毒）CMV（人類巨細(xì)胞病毒）慢性宮頸炎遺傳因素其它：環(huán)境、生活習(xí)慣、雌激素水平病因依據(jù)林巧稚等分析，有宮頸糜爛的婦女，宮頸癌發(fā)生率為０．７３％，顯著高于無宮頸糜爛婦女的０．１０％。早婚、早育，多產(chǎn)多育。包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌的作用可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)。性交傳染的病毒HSV—2（人類皰疹病毒Ⅱ型）HPV（人類乳頭瘤病毒）CMV（人類巨細(xì)胞病毒）慢性宮頸炎遺傳因素其它：環(huán)境、生活習(xí)慣、雌激素水平病因百變女郎——

梅艷芳早婚、早育，多產(chǎn)多育包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌的作用可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)。性交傳染的病毒HSV—2（人類皰疹病毒Ⅱ型）HPV（人類乳頭瘤病毒）CMV（人類巨細(xì)胞病毒）慢性宮頸炎遺傳因素其它：環(huán)境、生活習(xí)慣、雌激素水同等病因環(huán)境：污染、射線、毒物生活習(xí)慣：吸煙、酗酒雌激素：過高社會經(jīng)濟(jì)狀況和精神刺激病因（歸納）早婚、早育，多產(chǎn)多育。包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌的作用可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)。性交傳染的病毒HSV—2（人類皰疹病毒Ⅱ型）HPV（人類乳頭瘤病毒）CMV（人類巨細(xì)胞病毒）慢性宮頸炎遺傳因素其它：環(huán)境、生活習(xí)慣、雌激素水平三、病理Pathology組織學(xué)類型病理發(fā)展過程生長方式病理鱗狀上皮細(xì)胞癌＊占宮頸癌的95%＊可分為高分化、中分化及低分化鱗癌＊好發(fā)于宮頸癌外口、鱗柱狀上皮的交界處。

組織學(xué)類型病理鱗狀上皮細(xì)胞癌

來源于覆蓋宮頸管表面的頸管內(nèi)腺體的柱狀上皮，腺上皮增生為多層，異型細(xì)胞明顯，核分裂相。腺癌＊占宮頸癌的5％＊好發(fā)于宮頸管柱狀上皮或頸管腺上皮＊其類型有：粘液性腺癌、宮頸惡性腺癌、鱗一腺癌、腺角化癌組織學(xué)類型病理典型增生原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌

病理發(fā)展過程病理不典型增生原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌

底層細(xì)胞增生，多層，細(xì)胞分化不良，排列紊亂，核漿比例失常，核大小不等，染色深，核絲分型增多。表層細(xì)胞分化成熟。分為輕、中、重三度。病理發(fā)展過程不典型增生原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌

＊鱗狀上皮全層皆為癌細(xì)胞＊基底膜完整，間質(zhì)不受侵?jǐn)_病理發(fā)展過程病理不典型增生原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌

癌細(xì)胞穿過基底膜而侵入間質(zhì)。浸潤深度在5mm以內(nèi)，間質(zhì)不受侵?jǐn)_。無血管及（或）淋巴管侵?jǐn)_。癌灶無融合現(xiàn)象。病理發(fā)展過程病理不典型增生原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌

＊癌細(xì)胞穿過基底膜，侵入間質(zhì)。＊浸潤深度在3mm以上。＊血管及（或）淋巴管侵?jǐn)_。病理病理發(fā)展過程外生型內(nèi)生型潰瘍型糜爛型頸管型 生長方式病理外生型內(nèi)生型潰瘍型糜爛型頸管型

＊乳頭、菜花樣贅生物。＊組織脆，觸及后易出血。病理生長方式外生型內(nèi)生型潰瘍型糜爛型頸管型 ＊癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤。＊宮頸肥大、硬，表面光滑＊宮頸段膨大如桶狀病理生長方式外生型內(nèi)生型潰瘍型糜爛型頸管型

多見于晚期。癌組織壞死、脫落，形成火山口樣病變。病理生長方式外生型內(nèi)生型潰瘍型糜爛型頸管型

早期與慢性宮頸炎（宮頸糜爛）不易鑒別病理生長方式外生型內(nèi)生型潰瘍型糜爛型頸管型

癌灶發(fā)生于宮頸管內(nèi)病理生長方式病理（歸納）組織學(xué)類型鱗癌多見，好發(fā)于子宮頸外口鱗-柱狀上皮的交界處病理發(fā)展過程四個階段：非典型增生、原位癌、鏡下早期浸潤癌、浸潤癌生長方式主要四種方式：糜爛型、外生型、內(nèi)生型、潰瘍型“三早”的意義四、轉(zhuǎn)移途徑Routesofthespread

干脆擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移干脆擴(kuò)散1

示子宮轉(zhuǎn)移

2

示兩側(cè)宮旁轉(zhuǎn)移34

示晚期轉(zhuǎn)移至骨盆壁、膀胱、直腸5示陰道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑最常見，發(fā)生于早期淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑發(fā)生于早期向子宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、腹股溝、腹主動脈旁淋巴結(jié)擴(kuò)散血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑常發(fā)生于晚期。經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至全身。五、臨床分期Clinicalstaging

分五期臨床分期0期原位癌。

浸潤前癌宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIS）包括：不典型增生、宮頸原位癌

0期原位癌。Ⅰ期病灶局限于宮頸。

Ⅰa：宮頸臨床前癌，指僅由顯微鏡診斷者。Ⅰb：超過Ⅰa范圍而不論其臨床可見與否。臨床分期

0期原位癌。Ⅰ期病灶局限于宮頸。Ⅱ期病灶超過宮頸，陰道浸潤未達(dá)下

1∕3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁。

Ⅱa：侵?jǐn)_陰道但無宮旁浸潤。Ⅱb：侵?jǐn)_宮旁但末達(dá)盆壁。臨床分期0期原位癌。Ⅰ期病灶局限于宮頸。Ⅱ期病灶超過宮頸，陰道浸潤未達(dá)下

1∕3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁。Ⅲ期陰道浸潤達(dá)下下1∕3，宮旁浸潤

未達(dá)盆壁。

Ⅲa：侵?jǐn)_陰道下/3Ⅲb：侵?jǐn)_盆壁，癌癥與盆壁間無空隙。臨床分期0期原位癌Ⅰ期病灶局限于宮頸Ⅱ期病灶超過宮頸，陰道浸潤未達(dá)下1∕3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁Ⅲ期陰道浸潤達(dá)下下1∕3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁Ⅳ期骨盆外或臨床上膀胱或直腸粘膜已

波及Ⅳa膀胱或直腸粘膜受累。Ⅳb盆壁以外的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移臨床分期臨床分期（歸納）

六、臨床表現(xiàn)ClinicalCharacteristics

生理方面心理社會方面生理方面Ⅰa期前無自覺癥狀及體征。

典型癥狀及體征

臨床表現(xiàn)癥狀Symptoms陰道流血早期多為接觸性出血，以后可呈不規(guī)則出血，甚至大出血。糜爛型及外生型較早出現(xiàn)接觸性出血。臨床表現(xiàn)癥狀Symptoms陰道流血臨床表現(xiàn)陰道排液

多在出血之后。早期為漿液性，而后可出現(xiàn)膿性或米湯樣分泌物，有惡臭。癥狀Symptoms難過多發(fā)于晚期，由于盆壁、閉孔神經(jīng)、腰骶神經(jīng)受累所致其他下肢水腫、泌尿系統(tǒng)癥狀、惡病質(zhì)等臨床表現(xiàn)陰道流血陰道排液

體征physicalsign依據(jù)其病理生長方式和臨床分期的不同而出現(xiàn)不同的體征。如：※息肉狀或乳頭狀突起、贅生物※宮頸肥大、質(zhì)硬、呈桶狀※癌性潰瘍※婦檢可捫及兩側(cè)宮旁組織增厚、變硬，結(jié)節(jié)狀，有時形成冰凍骨盆。臨床表現(xiàn)

※息肉狀或乳頭狀突起、贅生物※宮頸肥大、質(zhì)硬、呈桶狀※癌性潰瘍※婦檢可捫及兩側(cè)宮旁組織增厚、變硬，結(jié)節(jié)狀，有時形成冰凍骨盆。臨床表現(xiàn)依據(jù)其病理生長方式和臨床分期的不同而出現(xiàn)不同的體征。如：體征physicalsign心理社會方面臨床表現(xiàn)巨大的心理應(yīng)激：陰道排液、癌性瘺管的形成癌癥為絕癥，在檢查確診后病人一般將閱歷疑慮、恐驚、悲觀、認(rèn)可、悲觀或樂觀五個心理變更期。自我形象及角色功能缺陷：手術(shù)范圍大，術(shù)后復(fù)原所需時間長。七、治療(Treatment)原則手術(shù)為主，協(xié)作放療和化療。手術(shù)治療適用于Ⅰ期和Ⅱ期病人。一般接受子宮根治術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃。放射治療：適用于年老、嚴(yán)峻并發(fā)癥、或Ⅲ期以上不能手術(shù)的病人。分為腔內(nèi)和體外照射兩種方法。如：直線加速器、60Co、137Cs。手術(shù)加放射治療：用于癌灶較大、先行放療再行手術(shù)治療，或手術(shù)后疑有轉(zhuǎn)移者。不典型增生輕度：按炎癥處理，半年隨訪刮片和必要時再活檢。中度：物理治療，術(shù)后每半年復(fù)查一次。重度：多主見子宮全切，對有生育要要求者可行錐切并親密視察。治療原則原位癌

全切（保留卵巢）或切除陰道上1—2厘米。鏡下早期浸潤癌

擴(kuò)大全切浸潤癌

手術(shù)、放療、化療。

病例患者，女，40歲，不規(guī)則陰道流血三個月，檢查：宮頸下唇菜花樣腫物，觸之易出血，子宮大小正常，活動良，宮旁無明顯增厚。女性，36歲，同房后陰道出血5個月。

八、護(hù)理(nursing)評估病史身體評估癥狀體征幫助檢查：子宮頸組織細(xì)胞學(xué)檢查宮頸活檢碘試驗其他：陰道鏡檢查、氮激光腫瘤固有熒光診斷法……心理社會評估病史

病因好發(fā)年齡護(hù)理評估早婚、早育，多產(chǎn)多育；包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌的作用可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)；性交傳染的病毒；慢性宮頸炎；遺傳因素；其它：環(huán)境、生活習(xí)慣、雌激素水平。病史

病因好發(fā)年齡護(hù)理評估40—55歲身體評估（癥狀）早期典型癥狀晚期癥狀護(hù)理評估接觸性出血身體評估（癥狀）

早期典型癥狀晚期癥狀護(hù)理評估陰道流血陰道排液難過

身體評估（體征）全身檢查左鎖骨上淋巴結(jié)、惡病質(zhì)等

婦科檢查窺陰器檢查雙合診三合診護(hù)理評估息肉狀或乳頭狀突起、贅生物宮頸肥大、質(zhì)硬、呈桶狀癌性潰瘍婦檢可捫及兩側(cè)宮旁組織增厚、變硬，結(jié)節(jié)狀，有時形成冰凍骨盆。幫助檢查宮頸刮片宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查護(hù)理評估子宮頸組織細(xì)胞學(xué)檢查。普查宮頸癌的最常用的方法。操作方法結(jié)果判定：巴氏細(xì)胞學(xué)診斷學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：正常Ⅱ級：炎癥Ⅲ級：可疑癌Ⅳ級：高度可疑癌Ⅴ級：癌細(xì)胞幫助檢查宮頸刮片宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查護(hù)理評估鉗取取材部位：病變區(qū)宮頸外口3、6、9、12點處碘試驗：不著色區(qū)陰道鏡檢：病變區(qū)錐切幫助檢查宮頸刮片宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查護(hù)理評估鉗取錐切＊宮頸刮片多次（+），而宮頸鉗?。ㄒ唬＃椒ǎ簩m頸刮片宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查護(hù)理評估＊不著色區(qū)。＊方法：將2%碘溶液干脆涂在宮頸及陰道粘膜。＊原理：正常宮頸外口、陰道上皮富含糖原，遇碘后變棕色，而病變區(qū)則不著色。幫助檢查檢查前檢查后醋酸檢查宮頸刮片宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查護(hù)理評估＊將宮頸陰道部粘膜放大10~40倍，以便精確地選擇可疑部位作活組織檢查，對子宮頸癌及癌前病變和早期發(fā)覺、早期診斷，具有確定價值。＊類型：光學(xué)陰道鏡數(shù)碼電子陰道鏡