臨床科室接診管理制度一、目的迅速、準確、全面、規(guī)范接診患者,提高全程優(yōu)質醫(yī)療服務。二、適用范圍醫(yī)院門診、住院病區(qū)接診患者的過程控制。三、職責1.科主任、護士長負責制定醫(yī)生、護士排班表,安排值班人員。2.由在班護士負責為新入院患者安排病床,在班醫(yī)生或主管醫(yī)生對患者進行檢查,并作出診療計劃。3.科主任和護士長負責組織和指揮急、危重患者的搶救工作。4.由接診醫(yī)師負責接診時醫(yī)療文書的書寫。(各級人員職責詳見《醫(yī)院管理職責》)四、工作程序1.科主任、護士長制定一段時間之內的醫(yī)生、護士排班表。2.值班護士接到住院處通知后,應立即準備床位用物,填寫床頭卡片、診斷小卡片及病歷牌,并通知經治醫(yī)師或值班醫(yī)生;向患者介紹住院規(guī)則及病房有關制度,協(xié)助患者熟悉環(huán)境;及時測量患者生命體征,主動了解患者病情、心理狀態(tài)和生活習慣等;對急診手術或危重患者,須立即做好搶救準備工作。(詳見《患者的接待管理制度》3.醫(yī)生接到護士通知后15分鐘內前來了解病情(病情危重者立即前來診視),結合病史檢查、作出初步診斷、治療措施及進一步檢查的措施,并寫醫(yī)囑、檢查單及病歷記錄。對疑難、重癥患者,應由經治醫(yī)師、主治醫(yī)師共同檢診。4.辦公室護士根據醫(yī)囑逐一處理,長期醫(yī)囑轉抄于服藥單或治療單、飲食單(卡)內,臨時醫(yī)囑則督促有關護士按時完成。5.新入院患者如系病危,當值醫(yī)生、護士應按搶救常規(guī)進行搶救,并及時通知上級醫(yī)師、科主任及護士長,做好患者家屬的談話記錄及發(fā)出病危通知書。搶救時應及時書寫搶救記錄。6.新入院患者的入院記錄,血、尿、便常規(guī)及其它必要檢驗(如呼吸系統(tǒng)疾病的痰常規(guī)檢查,發(fā)熱病的血液細菌培養(yǎng)送驗等),一般在24小時內送檢,急診1小時內,便秘患者在解大便后24小時內完成送檢。7.病案書寫按《病歷書寫規(guī)范》的各項規(guī)定施行。臨床科室醫(yī)療質量檢查管理制度一、目的:規(guī)范臨床醫(yī)療質量檢查程序及職責,保證臨床醫(yī)療過程的安全、有效。二、適用范圍各臨床科室醫(yī)療質量檢查過程控制。三、職責1.由科主任、質控員負責本科室的科內醫(yī)療質量檢查計劃的實施。2.由上級醫(yī)生負責本小組下級醫(yī)生的日常臨床醫(yī)療質量過程控制。3.由醫(yī)務科負責組織對各臨床科室的醫(yī)療質量進行檢查。四、工作程序1.日常檢查(1)臨床主治醫(yī)師及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件,對下級醫(yī)師作出的診斷和治療提出指導和修改意見,審簽出(轉)院病歷。(2)主治醫(yī)師要經常檢查本病房的醫(yī)療護理質量,嚴防差錯事故。(3)科主任要督促各級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。2.周期檢查(1)由本科室科主任和質控員按照《科室醫(yī)療質量考核評分表》,每個月對本科室的醫(yī)療質量進行檢查一次,并將檢查結果反饋給醫(yī)務科。(2)醫(yī)務科每季度對病歷、申請單、處方進行抽查、評分,并公布檢查結果。(詳見《醫(yī)療質量考核管理制度》)值班制度一、值班人員必須堅守崗位,不得擅離職守,因工作需要等暫離值班室時,應標明去向。二、認真做好值班室的檢驗工作,急診優(yōu)先,做到快速、準確、服務優(yōu)良。三、值班期間遇有特殊情況,應及時向醫(yī)院總值班匯報,以求妥善處理。四、下班前做好簽收標本的工作及交班記錄,辦好交接班手續(xù),搞好清潔衛(wèi)生。五、值班人員如有擅離崗位或失職行為應嚴肅處理;做好事應表揚或獎勵。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內開出,要求層次分明,內容清楚,轉抄和整理必須準確,如需要更改撤銷時,要用紅筆填”取消”,并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚,醫(yī)囑要按時執(zhí)行。二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名,要注明時間。三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查,無誤后交護理人員執(zhí)行,護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。四、在搶救和手術中,不得不下達口頭醫(yī)囑時,由經治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑,護士復誦一遍,經醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行,事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。五、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責,不允許不見患者就下醫(yī)囑。六、護士要每班查對醫(yī)囑,夜班查對白班醫(yī)囑,每周由護士長總查對一次,護理部對醫(yī)囑要隨時抽查,轉抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。七、手術后和產后患者要停止術前和產前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑,而且分別轉抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。八、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時,要說明并在護士值班記錄上標明。九、一般情況下,無醫(yī)囑,護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下,醫(yī)師不在場,護士可針對病情給予臨時的必要處理,但處理后做好記錄,并及時向經治醫(yī)師報告。三級醫(yī)師負責制度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中,必須履行三級負責制,逐級負責,逐級請示,即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。二、醫(yī)師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管理等方面。三、在各種診療活動中,下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見,上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作,上通下達,形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師,主觀臆斷,對患者作出不正確的診斷和處理,由下級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報,上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見,所造成的不良后果,由上級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級醫(yī)師負責。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同看法時,仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定,事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。處方制度一、處方權的取得:注冊在本醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,由科主任提出意見,經醫(yī)務科審查,報業(yè)務院長批準,辦理手續(xù),并將字樣留于藥劑科及門診部。二、藥劑人員不得擅自修改處方,如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方,藥劑人員有權拒絕調配及發(fā)藥。三、有關毒、麻、限劇藥品處方,遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5～7年以上的醫(yī)師(士),經院長批準,可授予麻醉藥處方權。四、處方項目必須填寫齊全,用藥正確,醫(yī)師簽全名配方,發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章,對項目不全,字跡潦草,簽名不清者,藥劑人員有權拒絕發(fā)藥。五、一般處方藥品以3日用量為限,對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效,過期須經醫(yī)師更改日期,重新調配。六、醫(yī)師不得為自己及直系親屬開處方。七、處方由藥房嚴格把關,藥劑人員按處方分類、分級權限對照簽字圖樣卡片嚴格執(zhí)行,不準超越權限范圍使用,對無處方權的處方或不合格的處方應拒發(fā)藥并予登記。八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析,對重大錯方和大方及偽方應及時匯報,及時解決。九、處方一般用鋼筆、毛筆書寫,使用藍黑墨水,字跡要清楚,不得涂改,如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字,一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋”急”字圖章。十、藥品及制劑名稱、使用劑量,應以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標準為準。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時,醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調配,對于國家未規(guī)定的藥品名稱,可用通用名。十一、處方藥品數量,一律用阿拉伯字碼書寫,用量以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、國際單位(IU)計算;片、丸、膠囊劑,以片、丸、粒為單位;注射劑以支、瓶為單位,并注明容量和(或)劑量;合劑要標明數量和單位;溶液必須注明含量濃度,以瓶為單位,標明數量。十二、一般處方保存1年,毒、麻藥品處方保存3年,麻醉處方保存5年,到期請示院長批準銷毀。差錯、事故登記報告處理制度一、醫(yī)務科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經過、原因及后果,務必做到及時、準確,并及時組織討論總結。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件,當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫(yī)務科或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后,應立即組織搶救,并報告醫(yī)務科、院領導。對重大事故,應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。三、差錯、事故發(fā)生后,如不及時(當即)匯報,或有意隱瞞,事后發(fā)現,要根據情節(jié)輕重予以嚴肅處理。四、差錯、事故發(fā)生后,醫(yī)務科護理部及其它有關部門,要認真調查事發(fā)的詳細經過,并必須于當班或當時完成調查經過(含討論),盡快做出準確的科學結論。由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理,并上報上級衛(wèi)生行政部門。五、醫(yī)務科、護理部在組織調查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中,應有專人保管有關病案和資料,任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失,違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因,必要時由醫(yī)務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求,要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷,由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性,夏秋季不得超過24小時,冬春季不得超過48小時七、情況檢查清楚后,由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。八、各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,積極采取措施,有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。各級醫(yī)療人員去向報告制度一、科主任(副主任)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)外出開會、學習、會診及請假等,必須經院長批準,并向科主任、醫(yī)務科報告后再到有關職能部門辦理有關手續(xù)。二、分管門診主任(門診組長)外出時,除按第一條規(guī)定外,還須向門診部請假。其它門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。三、主治醫(yī)師(醫(yī)師、醫(yī)士)外出學習、參觀、開會、進修、會診等,首先向科主任報告,同意后由科主任報醫(yī)務科批準,再到有關部門辦理手續(xù)。四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師(士)去向日志(包括院內),以便隨時聯系。如不向科室及有關部門報告而耽誤工作者,應追究責任。檢診制度醫(yī)院診療一、檢診程序1.當班護士對入院新病人的接待安排,要核對入院通知單,熱情地陪同病人到床邊,并先進行體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重等一般測量,告之責任護士姓名,簡要說明病人住院須知等有關規(guī)定,留好家庭或單位地址和聯系電話,可聯系家屬姓名,填寫病歷牌、床頭卡;2.通知分管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師,凡屬危重病人應立即通知值班醫(yī)師做好各種準備工作,并與門急診聯系,了解已做搶救治療的情況過程和注意要點;3.分管住院醫(yī)師或實習醫(yī)師應及時對病人進行檢診,作出初步診斷,下達醫(yī)囑(實習醫(yī)師應待住院醫(yī)師復檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行);4.凡遇入院新病人較多時,科主任或值班主治醫(yī)師要組織動員全科(甚至向院方匯報后組織全院)醫(yī)護人員投入檢診搶救,防止延誤搶救時機。二、檢診內容1.認真采集病史,問診時對病人要親切、和藹、同情和耐心,對病人陳述的病情要分清主次、去偽存真,加以歸納、整理、分析、綜合,按規(guī)范格式寫成病史,其內容要求包括一般項目(姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、職業(yè)、就診和入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠程度等)、主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻史(月經史、生育史)、家族史等;2.全面做好體格檢查,對每個入院病人都要進行系統(tǒng)的全面的體格檢查,運用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等基本檢查方法對病人作出臨床診斷,體格檢查時,醫(yī)師的舉止要端莊,操作要細致,動作要輕柔,內容要全面,防止草率粗糙,檢查時要依次暴露各被檢查部位,力求系統(tǒng)全面,一定要按順序進行(從上到下,從簡到繁,從一般到特殊),可避免重復或疏漏,要隨時觀察病情進行重復檢查以作補充或修正,確保體格檢查結果的準確性和可靠性以期采取適當醫(yī)療措施的及時性;3.常規(guī)實驗室檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能檢查和胸部X線透視等;4.特殊檢查,根據各科要求進行全面血生化、各種電生理(心電圖、腦電圖、肌電圖)檢查、超聲、內窺鏡、CT、磁共振、免疫檢查、放射性核素檢查等,以及心功能、腎功能、肺功能測定等,都要根據相應診斷需要,要避免不必要的特殊檢查,以免給病人增加不必要的痛苦和經濟負擔。查房制度一、要按規(guī)定做到按時查房。二、要作查房前的充分準備。三、要嚴肅、認真、全面、細致、詳細地檢查病人體征,重視病人主訴,提高查房質量。四、查房中要發(fā)揚學術民主,要重視下級醫(yī)護人員的意見,但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。五、查房中要重視與病人的思想溝通。六、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。七、查房結束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責執(zhí)行。八、查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度,避免損害病人的行為和言語。附:各種查房方式的具體規(guī)定一、晨間查房1.晨間查房是最重要的一種查房方式?？煞譃閮深?(1)科主任(主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房制,它是與病房管理的三級醫(yī)師負責制相適應的;(2)科主任(主任醫(yī)師)、主診醫(yī)師二級查房制,它是與病房管理的主診醫(yī)師負責制相對應的。2.三級查房制按規(guī)定,科主任(主任醫(yī)師)查房每周1～2次,主治醫(yī)師查房每日1次,住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。凡科主任(主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。(1)科主任(主任醫(yī)師)查房①要解決疑難病例;②審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃;③決定重大手術及特殊檢查治療;④抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量;⑤聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;⑥進行必要的教學工作。(2)主治醫(yī)師查房①要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房,特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論;②聽取醫(yī)師和護士的反映;③傾聽病人的陳述;④檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;⑤了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見;⑥檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;⑦決定出院、轉院問題;(3)住院醫(yī)師查房①要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人,同時巡視一般病人;②檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;③檢查當天醫(yī)囑的執(zhí)行情況;④給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;⑤檢查病人飲食情況;⑥主動征求病人對治療、護理、生活等方面的意見。3.主診醫(yī)師查房方式在歐美國家普遍采用。其主要特點是主診醫(yī)師每日至少查房1次,住院醫(yī)師只有執(zhí)行醫(yī)囑的責任,沒有作出治療意見的權力,科主任(主任醫(yī)師)要對全科全面負責,除每周查房1～2次外,凡經治醫(yī)師有重大問題請示時必須隨叫隨到,使病人的醫(yī)療始終處于”主診醫(yī)師——科主任(主任醫(yī)師)”負責之下。4.護士長每周要組織護理人員進行1次護理查房主要檢查護理質量(基礎護理和?？谱o理技術操作質量),研究解決護理方面的疑難問題,結合實際教學。二、午后查房主要由住院醫(yī)師對自己所分管的病人進行一次重點巡視,檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化,重點是觀察危重病人、新入院病人、手術后病人或明日將施行手術的病人,在此基礎上做好向夜班醫(yī)師的交班準備。三、夜間查房由夜班值班醫(yī)師進行的一次重點巡診和對重危病人進行的連續(xù)查診,一般實行”三喚制”,當一喚有疑難問題喚請上級醫(yī)師二喚(一般為主治醫(yī)師)時,應及時到位,特別重大問題應請三喚(一般為科主任或主任醫(yī)師),這種”三喚制”可在大內科或大外科通用,即三喚醫(yī)師可負責大內科或大外科幾個病區(qū)的夜班呼喚。四、危重病人查房這是指對病房內的危重病人發(fā)現問題要及時組織主治醫(yī)師或科主任、主任醫(yī)師查房作出有效處理。五、教學查房一般在高等醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院,由教授、副教授事先挑選典型病例,確定查房中心主題,進行現場示教觀摩和講授。六、院長查房1.查房目的院領導和有關院職能部門負責人應有計劃有目的地定期參加各科的查房,同時專門組織院長查房的形式,檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題,進行現場及時研究解決。2.院長查房分業(yè)務查房和行政查房兩種:(1)業(yè)務查房①由院長(本人是醫(yī)師者)或分管業(yè)務的副院長率領,由醫(yī)務科、護理部和有關醫(yī)技科室負責人參加;②主要是檢查病房的診療質量、病房業(yè)務管理情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、病房感染管理情況、病歷書寫規(guī)范程度、醫(yī)務人員和病人對醫(yī)療護理質量的反映和意見、病人對醫(yī)療質量的信任度和滿意度等。(2)行政查房①由行政副院長率領,院辦公室、總務科、保衛(wèi)科、基建科、膳食科、財務科等有關部門負責人參加;②主要是檢查病房的行政管理、醫(yī)療秩序、安全保衛(wèi)和防火防盜、清潔衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生、病人飲食、后勤保障服務、醫(yī)療費用、物資管理和供應、病人對醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風的意見和建議、病人滿意度等。3.各相關科室科主任和護士長都應參加,查房結束后,分別由醫(yī)務科或院辦公室負責整理記錄,必要時在院長辦公會議或院周會上通報情況。會診制度一、會診注意事項會診時要注意做到:1.嚴格掌握會診的指征,既要防止該會診而不及時進行會診的失職現象,又要避免不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準備的會診;2.凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單;3.要提高會診的質量,一方面要保證派出會診醫(yī)師的質量,應有較好經驗的主治醫(yī)師以上人員承擔,會診時要詳細了解病情和檢查病人,另一方面病房經管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會診醫(yī)師的來到,主動介紹病情和請教問題,說明要求會診的目的和中心主題,雙方進行討論交流和溝通;4.會診時發(fā)生明顯分歧時,會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診;5.主治醫(yī)師要根據會診意見作為制定治療方案的參考,并將對診治情況修改補充之點向病人通報說明;6.會診記錄要納入病歷保存。二、會診的形式1.科內會診(1)對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學價值的病例,由經管主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出,由科主任或主任醫(yī)師召集,或由主治醫(yī)師邀請本科有關醫(yī)務人員參加會診討論;(2)會診時由經管住院醫(yī)師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題,經過廣泛討論,以期明確診斷治療意見。2.科間會診(1)凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍,需要其它專科協(xié)助診療者,可由經治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師(指主治醫(yī)師以上)同意,填寫會診單,提出會診要求和目的,送交會診科室;(2)應邀科室應派主治醫(yī)師以上人員會診,一般要在接到會診單后2天內完成,會診后要填寫會診記錄;(3)會診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請科室在診斷原則上有明顯分歧時,應及時請本科上級醫(yī)師再次前往會診;(4)會診時主管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應在場陪同,介紹病情,直接聽取會診意見;(5)凡需進行?？茣\并要作?？茩z查的輕病人,可經聯系預約后,由病人本人直接到有關專科進行會診檢查;(6)凡病情較重或行動不便者,應由醫(yī)護人員陪同護送前往。3.全院會診凡特別疑難的病人,或病情需要多科共同協(xié)作診療者,或某些特殊病人可進行全院會診。(1)全院會診應由科主任提出,報院醫(yī)務科同意后召開;(2)一般應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報院醫(yī)務科,由醫(yī)務科決定會診日期,并通知有關科室;(3)全院會診由申請科主任主持,也可由醫(yī)務科主持,主治醫(yī)師報告病歷;(4)全院會診時業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加,應力求統(tǒng)一會診意見,由業(yè)務副院長或醫(yī)務科長作總結歸納,統(tǒng)一明確診治方案;(5)全院會診時由經管住院醫(yī)師做好會診記錄,會后將會診摘要記入病歷病程錄;(6)凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會診,必要時應邀請上級衛(wèi)生部門或有關政府部門、司法部門參加。4.院外會診凡本院難以解決的疑難病人需其它醫(yī)院專科幫助診治者可進行院外會診。(1)院外會診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經科主任批準,報請院醫(yī)務科同意后與有關醫(yī)院進行聯系;(2)院外會診應填寫會診單,由醫(yī)務科蓋章后送有關醫(yī)院,病情緊急時可由醫(yī)務科出面以電話聯系,可縮短等候時間;(3)應邀醫(yī)院應派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會診;(4)會診時由科主任或經管主治醫(yī)師負責接待主持和介紹病情,其它方式同科間會診;(5)隨著郵電通訊的發(fā)展,現已形成遠程電視圖像電話會診,甚至Internet網上會診,使院外會診開辟了廣闊天地;(6)凡需院外會診的輕癥病人可由病人自持會診單前往會診,但應事先預約聯系落實,凡病重者必須派員護送;(7)院外會診中還有別的常見的形式是邀請院外專業(yè)人員來院幫助手術,或要求轉院者先請對方醫(yī)院QD來院會診然后再作轉院前準備。5.急診會診上述科內、科間、全院、院外會診都有一般和急診會診的區(qū)別。凡病情危急者在會診單上必須注明”急”字,必要時要電話聯系或派專人急送會診單直接邀請,應邀科室或醫(yī)院應立即派醫(yī)師前往。6.院內外大會診凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者,可進行院內外大會診。(1)會診由科主任提出,報請院醫(yī)務科同意,經業(yè)務副院長批準后進行;(2)應提前將有關病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院;病例討論制度根據臨床醫(yī)療和教學安排需要,病例討論可分為:疑難病例討論、術前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。一、疑難病例討論1.對本科疑難病例必須形成一種進行疑難病例討論的制度;2.討論會由科主任或主治醫(yī)師主持,有關人員參加;3.由經管住院醫(yī)師報告病歷,認真進行討論,盡早明確疾病診斷,提出治療方案。4.討論記錄摘要由住院醫(yī)師負責記入病歷病程錄。二、術前病例討論1.對重大手術、疑難手術、新開展手術必須進行術前討論;2.由科主任或主治醫(yī)師主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士和有關人員參加;3.討論重點是檢查手術前準備情況、確定手術方案、明確手術后需重點觀察或監(jiān)護事項、護理要求等;4.討論情況要記入病歷;5.一般手術也要進行相應討論,特別是第一次承擔新手術的醫(yī)師,術前病例討論尤為重要。三、出院病例討論1.出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負責人主持,也可由科主任主持,每月1～2次;2.經管住院醫(yī)師和實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加;3.對已出院病例依次進行回顧性審查,審查內容為:①查看病歷記錄內容有無錯誤或遺漏;②確定出院診斷和治療結果是否恰當;③查病歷頁次排列是否規(guī)范;④查看病人在診療過程中是否存在問題;⑤看有哪些經驗和教訓能夠吸取。4.經過出院病例討論,對出院病歷歸檔作最后審查。四、死亡病例討論1.凡死亡病例討論,一般應在死亡后一周內召開,凡特殊病例(特別是有醫(yī)療糾紛的病例)要及時討論(原則應在72小時以內);2.尸檢病例,除按一般死亡討論外,還應待病理報告后再正式討論;3.死亡病例討論應由科主任主持,有關醫(yī)務人員參加,必要時要報請院醫(yī)務科派員參加;4.由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要,經主治醫(yī)師審改后記錄進病歷;5.每個病房要專設死亡病例討論記錄簿,以備上報查閱。五、臨床病理討論1.定期或不定期地舉行臨床病理討論是一種促進加強醫(yī)院業(yè)務技術管理和提高病房醫(yī)療質量的好形式;2.臨床病理討論的特點就是臨床科室與病理科聯合舉行,挑選的病例一般是已死亡的病例;3.能夠是本院的病例,也能夠是院外的,能夠一科舉行,但一般是多科聯合舉行;4.如果挑選本院病例,則由科主任主持,經管主治醫(yī)師負責介紹和解答有關病情、診斷和治療等方面的問題,并提出分析意見,經過討論,由病理科宣講病理診斷結果;5.如果挑選院外病例,作為全院性業(yè)務考核性質的臨床病理討論則由業(yè)務副院長或醫(yī)務科主持,由醫(yī)務科負責籌找病例,整理材料分發(fā)各臨床科室,各科主診醫(yī)師經過在其所屬范圍內的討論后確定對病例的分析意見;6.討論會上每位主診醫(yī)師都要表明自己對病例分析的觀點和結論,討論結尾也由病理科宣講病理診斷結果。病歷書寫制度一、病歷書寫的重要意義病歷書寫對診療質量具有重要意義。主要表現在:1.由于完整的病歷是臨床醫(yī)師對診療工作的全面記錄和總結,因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預防措施的重要依據;2.病歷是醫(yī)療經驗總結和進行科學研究的重要資料;3.病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)師基本臨床技能和思維方法的必備條件和方式,也是臨床醫(yī)學教育的重要內容;4.病歷是對判別醫(yī)療糾紛性質和提供法律依據的重要物證。二、病歷書寫的基本要求要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書寫的以下要求:1.病歷書寫要及時、準確、真實、清晰、全面、完整,特別是病歷內容應確切完整,重點突出,主次分明,條理清楚,病歷中的各項記錄都要客觀如實地反映病情和診治經過;2.病歷要按規(guī)定的內容和格式書寫,要使用醫(yī)學上常見的術語,語句力求通順、精練、準確,字跡要規(guī)范工整、清楚,不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒,標點符號要正確,簡化字要根據統(tǒng)一規(guī)范的漢字簡化方案書寫,不得隨意自造簡化字;3.病歷須于病人入院后24小時內完成,實習醫(yī)師書寫的病歷應有住院醫(yī)師審核修改,對修改較多的病歷實習醫(yī)師要重抄,醫(yī)師簽名必須全名;4.各項、各次病程記錄都要注明住院號、記錄日期,急危重病人的病歷還應注明記錄時間。記錄結束時應用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章,并應清楚易認。凡修改和補充之處,必須蓋章;5.病歷摘要必須簡練,有概括性和系統(tǒng)性,能確切反映病情特點,無重要遺漏或差錯,可作為初步診斷的依據。三、門診病歷的規(guī)范要求門診初診病歷要達到以下規(guī)范要求:1.病歷記錄要簡明扼要,重點突出,要注明科別、就診日期或時間,具體內容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址,這應由住院處填寫;門診醫(yī)師要填寫主訴,現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷,治療和處理意見(如入院、手術、會診、轉科、留診觀察、回家休息治療,若需復診者應注明提請復診醫(yī)師注意的事項);2.若需請求她科會診時,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚,被邀請的會診醫(yī)師在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見,并簽字;3.門診病人需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷;4.凡需轉診的門診病人,門診醫(yī)師應負責填寫病歷摘要;5.凡間隔時間較長或與上次不同病種復診者,一般都要與初診病人相同,并應寫明”初診”字樣;6.凡危急重病人門診就診時必須記錄就診具體時間,除簡要病史和重要癥狀體征外,應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)和診斷、救治措施等,對門診搶救無效死亡的病人,要記錄搶救過程,死亡時間和死亡診斷;7.所有門診均必須在門診接診時完成。四、住院病歷的規(guī)范要求住院病人的病歷包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄和死亡記錄等,在實際工作中可根據實際情況作適當增刪。1.住院病歷,完整的住院病歷要包括一般項目(病人姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度),病史(主訴、現病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經史和生育史、家族史),體格檢查,其它檢查結果(實驗室檢查、診斷儀器檢查);2.入院記錄,內容與住院病歷相同,重點更突出,內容更簡要,內容不必逐項列標題,最后寫初步診斷,它是在住院病歷書寫質量合格后方可書寫;3.病程記錄,記敘病人住院期間病情全過程,要及時、確切、詳盡,要重點突出,有分析綜合,有判斷預見,有計劃總結,重點記錄病人自覺癥狀、情緒變化,飲食睡眠情況,病情變化(包括有無新癥狀新體征出現、有無并發(fā)癥或副反應),特殊檢查結果,診療操作情況和效果,重要醫(yī)囑更改及其原因,病情分析和診療計劃,會診意見,家屬或有關人員反應、希望和意見,診斷修改及其依據等。凡一般病人2～3天記錄一次,危重病人隨時記錄,慢性病人每周至少記錄一次,如果住院時間較長的病人或住院醫(yī)師(實習醫(yī)師)交接班時應作出階段小結;4.會診記錄;5.轉科記錄;6.出院記錄,內容包括入院出院日期、入院時情況、治療經過、出院時情況、出院診斷、出院后注意事項等;7.死亡記錄,內容包括病歷摘要、住院情況、病情轉危過程、搶救經過、死亡時間、死亡原因、最后論斷等。晨會與值班管理制度一、晨會制度1.晨會制度是保證住院診療工作連續(xù)性的一種重要形式和制度。2.晨會又稱早會,是病房每天的例會,在早晨上班后就召開,由科主任或主任醫(yī)師主持,病房全體人員(包括進修、實習醫(yī)師)都應參加。3.主要內容為值班人員報告病人流動情況,新病人、危重病人、手術病人或特殊檢查病人的病情變化,對需要立即決定的問題當場解決。4.晨會也是傳達貫徹院部指示和通報有關重要事宜的形式,每周規(guī)定一次,晨會提前15～30分鐘舉行,以全科人員集中的形式舉行,時間一般不超過15分鐘。二、值班制度1.各病區(qū)必須在非辦公時間及假日設有值班醫(yī)師。2.值班醫(yī)師在交接班時應巡視病房,了解危重病人情況,并做好床前交接。3.值班醫(yī)師負責規(guī)定范圍內的臨時醫(yī)囑、急會診、急診手術等,不得無故離崗,護理人員呼邀時應立即前往視診,如有工作上的急事需暫離片刻,也應向值班護士說明去向。4.值班醫(yī)師遇本人能力難以解決的問題時,必須及時請示上級醫(yī)師。5.值班醫(yī)師于晨間應向經治醫(yī)師或上級醫(yī)師報告危重病人處理情況。6.值班醫(yī)師應寫好值班記錄,以書面和口頭結合的形式交接班。7.其它護理、醫(yī)技人員都應嚴格執(zhí)行值班制度。隨訪管理制度一、隨訪目的隨訪是對住院病人出院后其診療效果信息的反饋。它對于觀察病人的遠期療效和轉歸,特別是癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、風濕病以及多種外科手術后病人的療效觀察、復發(fā)情況的研究分析和預防措施具有重要意義,也對于一些老年病人、殘疾人和行動不便的人經過隨訪給她們及時復查提供良好的服務。二、隨訪的方式隨訪的方式有多種:家庭訪問、通訊聯系、定期預約門診,必要時再次入院。三、隨訪工作管理隨訪工作要確定專人專管,做好記錄、登記檔案工作。重點病人診療管理制度一、重點病人的范圍1.危重病人,主要指心、肺、腦、腎、肝等人體生命器官出現功能衰竭者,其中最常見的為心功能衰竭、呼吸衰竭,也可見于多器官功能不全綜合征以及各種休克(最常見的為創(chuàng)傷性失血性休克、心源性休克、過敏性休克)、昏迷(腦性和代謝性昏迷等);2.手術后病人,特別是心腦手術、神經外科手術、移植手術后病人;3.新生兒病人,其高危險程度比較明顯;4.疾病晚期的臨終病人,是需要進行特別照料的人群;5.急診病人,特別是成批交通事故或工傷事故的外傷病人,或成批中毒病人,對社會影響較大;6.社會上有影響有地位的人物;7.與醫(yī)療糾紛或司法案例有關的病人等。二、”四三”管理責任制度1.門診、急診、病房負責制(1)對急診病人和危重病人,門診要及時發(fā)現和處理;(2)急診要24小時應診,作好一切搶救的準備;(3)病房要做門急診的后盾,及時全力支持醫(yī)務人員的搶救并收治必須住院的病人。2.住院醫(yī)師(包括進修醫(yī)師)、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負責制,各負其責,各在其位,加強請示報告和督促檢查制度;3.臨床、醫(yī)技、行政工勤人員負責制重點病人診療不只是醫(yī)師護士之事,要靠各醫(yī)技部門的支持配合,要靠行政后勤部門的服務,任何環(huán)節(jié)的失誤都會招致不良后果;4.院長(業(yè)務院長)、醫(yī)務科、臨床科室負責制(1)各臨床科室要高度重視重點病人的診療工作,并及時請示報告;(2)醫(yī)務科能經常深入病房、門急診了解情況,參加討論,征求意見,進行協(xié)調;(3)院領導能重點掌握全院重點病人診療情況,重點巡視重點病人,參加甚至組織指揮全院性的重點搶救、病例討論會或大會診,解決管理中的重點問題。三、重點病人日報制度醫(yī)院要制定本院重點病人的管理標準,建立日報制度,病房和門急診要填寫重點病人情況表,對病重通知或病危通知的病人情況要及時向醫(yī)務科或院領導匯報,使全院上下對本院重點病人診療情況清楚明了并管理有力。四、危重病人搶救管理制度1.建立健全醫(yī)院各級搶救組織,并做到思想、組織、技術、人員、藥品器械、后勤保障落實;2.及時填寫危重病人通知單,上報院醫(yī)務科,并通知病人家屬;3.強調醫(yī)務人員堅守崗位,做好交接班;4.強調嚴格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術操作規(guī)程;5.強調一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標記和管理措施;6.強調必須認真做好各項記錄工作;7.強調重大搶救必須立即報請醫(yī)務科或院領導親臨參加指揮;8.強調在危重病人搶救過程中各部門的支持配合,并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。五、院總值班夜間巡視制度凡夜間院總值班者必須了解和巡視重點病人的主要情況,主動幫助科室解決搶救工作中的矛盾和困難,進行必要的組織協(xié)調,做好巡視情況登記并向有關部門進行通報。六、建立重癥監(jiān)護病房根據醫(yī)院的實際情況和?？瓢l(fā)展的需要建立冠心病監(jiān)護病房、心肺監(jiān)護病房、心胸外科監(jiān)護病房、神經外科監(jiān)護病房、新生兒監(jiān)護病房等。醫(yī)院質量保證制度一、醫(yī)療質量保證的組織領導1.目標(1)主要是以建立病人為中心完善質量管理制度的管理目標;(2)建立以質量為核心的有效質量保證體系的目標;(3)以臨床醫(yī)療質量為重點的質量目標等。2.要求與措施(1)建立質量管理體系的組織措施;(2)制定醫(yī)療質量保證實施計劃;(3)協(xié)調、監(jiān)督措施;(4)質量教育和質控標準培訓措施;(5)質量評價和信息管理措施等。二、臨床醫(yī)療質量保證1.目標(1)堅持嚴格、嚴謹、嚴密原則,加強”三基”培訓,抓好病案書寫、查房、會診、討論和診療計劃;(2)臨床醫(yī)護之間與后勤各司其職,密切協(xié)作;(3)診斷做到正確、及時、全面。治療力爭有效、合理、徹底。2.要求與措施(1)執(zhí)行病案書寫規(guī)范,加強病案管理;(2)實行住院醫(yī)師24小時負責制或12小時留院制;(3)堅持三級醫(yī)師查房制度、病案討論、會診制度;(4)定期進行醫(yī)療質量評價,與獎懲掛鉤。三、護理質量保證1.目標(1)樹立良好的護士形象;(2)全面落實臨床基礎護理;(3)落實整體護理模式病房達標指標。2.要求與措施(1)健全護理組織管理指揮系統(tǒng);(2)樹立高尚護理信念;(3)嚴格執(zhí)行基礎護理標準和護理操作規(guī)程;(4)規(guī)范病區(qū)管理;(5)監(jiān)督執(zhí)行護理規(guī)章制度和”三查七對”,定期考核護理操作技術,合格率達90％以上。四、急診醫(yī)療質量保證1.目標(1)建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機構和醫(yī)療技術隊伍;(2)制定專業(yè)范圍、規(guī)章制度和操作常規(guī);(3)制定急救醫(yī)療指標。2.要求與措施(1)充實急診科技術力量;(2)執(zhí)行各級醫(yī)師急診輪轉制度;(3)完善急診科設備;(4)制定和實施應急救護方案;(5)堅持晝夜急診運行;(6)加強急救醫(yī)學技術培訓;(7)發(fā)揮院前急救作用等。五、醫(yī)院感染控制1.目標(1)加強感染管理委員會組織建設;(2)落實規(guī)章制度,進行院內感染率監(jiān)測;(3)普及預防感染知識,有效控制感染發(fā)生。2.要求與措施(1)設立感染管理職能機構;(2)執(zhí)行監(jiān)督評價報告制度;(3)抓好重點部門科室和重點人群、重點環(huán)節(jié)的感染管理;(4)保證無院內感染引起的疾病暴發(fā)流行;(5)漏報率不超過20%等。院長質量查房制度一、內容和方法1.查一兩例住院病例醫(yī)療質量(1)院長質量查房多則每周一次(固定周查房日),少則每月查房一次(固定月查房日);(2)每次查一個臨床科或醫(yī)技科室,以臨床科查房為主;(3)每次查房,首先要進病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質量,所查病例應由醫(yī)務科(處)臨時隨機抽樣,不宜過早與臨床科商定;(4)住院病例醫(yī)療質量的考察內容如下:①病案書寫質量(以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據)。②三級醫(yī)師檢診質量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據)。③護理質量(以護理表格和病案醫(yī)囑單為依據)。④合理用藥和臨床藥學質量(與病案醫(yī)囑單和臨床藥學監(jiān)測報告為依據)。⑤手術質量(以手術記錄和病案術后病程記錄為依據)。⑥院內感染控制情況(以病案有關記錄為依據)。⑦有無差錯事故(以差錯登記本為依據)。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術天數和診療計劃天數)。⑨醫(yī)技科室技術服務質量(聽取臨床科的意見)。⑩病人是否滿意(現場征詢病人意見)。2.科室匯報和預查報告(1)科主任、護士長的匯報應按照簡明、清楚的要求,匯報以下內容:①本周期內醫(yī)療指標完成情況。②本周期內醫(yī)療質量改進計劃要點及計劃完成情況。③當前質量管理及醫(yī)療服務質量存在的主要問題及主要原因分析。④對有關科室及院級領導質量管理問題和服務質量問題的意見和建議。(2)預查報告應分四組報告預查結果:①質量管理情況及醫(yī)療質量預查結果。②后勤服務質量預查結果。③醫(yī)德醫(yī)風預查結果。④醫(yī)療指標及綜合效益預查結果。3.質量綜合評價質量綜合評價是院長質量查房的一項重要內容,既要對每個病人個案病例醫(yī)療質量進行評價,又要根據科室匯報和預查報告進行綜合評價。4.提出質量改進計劃(1)院長在每次質量查房的最后結論中,要從四個方面提出制訂科室和部門質量改進計劃的指令:①質量改進課題;②質量改進目標;③針對質量課題的對策和措施;④繼續(xù)進行質量循環(huán)管理的要求。(2)被查科室和各部門在院長質量查房后按照院長的指令制訂具體計劃;并由院級質量管理組織負責監(jiān)督、指導質量改進計劃的制訂和執(zhí)行。5.做好院長質量查房記錄(1)院長質量查房記錄是醫(yī)院全面質量管理的重要質量信息資料,也是考核院長、部門和科室質量管理績效的重要依據。(2)質量查房記錄除被查科室、查房時間、參加人員等項目外,應按五項查房內容達到規(guī)范化。(3)記錄單格式如附表1。二、程序1.先到病房察看病人診療質量,具體程序是:(1)院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講);(2)主治醫(yī)師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由主任醫(yī)師作小結;(5)現場評分用表(病例診療質量現場評分表即附表2)。最少四人參加評分(院長、科主任、醫(yī)務科主任、護理部主任)。有條件的醫(yī)院,院長可聘請老專家、教授為查房技術顧問,也可參加評分。2.科主任、護土長匯報工作。3.預查報告。(1)質量管理機構關于質量管理情況的預查報告;(2)醫(yī)務科預查項目報告;(3)護理部預查項目報告;(4)后勤、財務有關情況預查報告;(5)政工、人保部門有關情況的預查報告。4.綜合評價。(1)合議質量管理系數(由質量管理機構提出初步意見,征得各職能部門及本科室同意,最后由院長決定);(2)統(tǒng)計員計算評價分數。5.院長作查房結論,提出質量改進計劃的指令性意見。三、院長質量查房的預查準備工作1.要求分管各項工作的副院長和各管理職能科(處)室必須把抓質量放在第一位。2.要把各項預查工作分配給各位副院長和各職能科(處)室作為硬任務和必做的工作。附表1:院長質量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員療住質院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號病人姓名背查問講小結評價分數第一例住院號病人姓名背查問講小結評價分數和預科防室報匯告報科室匯報摘要預查報告摘要綜合評價院長結論和指令早項評價綜合分數病種病例醫(yī)療質量評價科研質量評價護理質量評價總務質量評價門、急診醫(yī)療質量評價醫(yī)德醫(yī)風評價醫(yī)療指標評價綜合效益評價院內感染控制評價教學質量評價質量管理系數評定結論要點:質量改進計劃指令質量課題質量目標對策要求循環(huán)管理要求附表2:病例診療質量現場評分表病人姓名病例號住院醫(yī)師項目內容與評價單人評分平均分病例病例書寫與病例分析好中差提問與答辯好中差診治計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差護理計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差病例質控卡質量檢控點有無檢控點缺陷登記嚴格、不嚴、虛醫(yī)療安全防范制度一、建立醫(yī)療安全目標責任制。1.應完善醫(yī)療安全責任制,使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。二、醫(yī)療安全教育。1.目的目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上,排除各種主觀障礙。2.醫(yī)療安全意識教育:(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識;(2)增強醫(yī)療安全責任感,增強醫(yī)療安全管理的法律意識;(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育:包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。4.質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育:(1)醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內容;(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質量管理知識,主要是醫(yī)療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。5.醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育:應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育,將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此,必須時時處處進行缺陷檢控,加強醫(yī)療安全把關,以防患于未然。2.一般地說,醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中,因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理,既是提高醫(yī)療質量的重要措施;也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上,還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。四、重點病人醫(yī)療管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的,在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中,仍需重視采用。五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全”包保機制”。醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面,就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的”安全包保機制”。重點科室即經過科室安全評估發(fā)現醫(yī)療安全系數特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員,對她們采取特別防范措施的有效辦法,就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全因素檢查消除措施。經過每年一度的醫(yī)療安全大檢查,以科室為單位評價不安全因素存在的程度,并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。醫(yī)療安全目標責任制醫(yī)院醫(yī)療安全目標責任制應包括院、科兩級目標責任制。一、醫(yī)院院級醫(yī)療安全目標責任制1.院級醫(yī)療安全目標責任制可作為醫(yī)院自己進行自我完善、自我約束的責任目標;也能夠作為向上級衛(wèi)生領導部門和社會承諾的責任目標;還能夠作為醫(yī)院質量體系認證的項目之一。2.醫(yī)院院級”醫(yī)療安全保證目標任務書”內容、格式附表1。二、科室醫(yī)療安全目標責任制1.建立科室醫(yī)療安全目標責任制,必須以醫(yī)療安全檢查制度為基礎,而且建立健全與目標責任制配套的醫(yī)療缺陷管理和醫(yī)療不安全事件核查報告制度,以及科室醫(yī)療安全目標達標考核制度。2.醫(yī)療安全檢查制度(1)為加強醫(yī)療安全管理,健全醫(yī)療安全目標責任制,落實醫(yī)療安全防范措施,每年以科室為單位進行一次醫(yī)療安全大檢查。(2)醫(yī)療安全檢查采取科室自查與有關職能科室重點檢查相結合的方法。首先由各科室普遍進行自查,再由各有關職能科室分工或聯合進行重點檢查。(3)科室醫(yī)療安全自查的主要內容和要求:①回顧檢查過去一年來發(fā)生醫(yī)療安全事件(含事故、差錯、重要醫(yī)療意外、重大醫(yī)療合并癥及醫(yī)療糾紛)的情況,逐件分析每例事件的發(fā)生原因和經驗教訓,并填寫《醫(yī)療安全事件回顧檢查表》,報送有關職能部門復核。②檢查主要規(guī)章制度的執(zhí)行情況。理制度、醫(yī)護措施查對制度以及醫(yī)務人員院外兼職手術等有關規(guī)章制度等,醫(yī)技科室應各自明確重點檢查的具體制度。制度檢查的要求:a.有無無章可循和有章不循的現象。b.有無制度松弛、不嚴格執(zhí)行和違反規(guī)章制度的情況。c.有無制度管理的薄弱環(huán)節(jié)和脫節(jié)現象。d.有無不合理的、過時的制度。③檢查各個工作崗位的技術操作規(guī)程執(zhí)行情況,檢查要求:a.醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程是否完善。b.對醫(yī)療操作規(guī)程的執(zhí)行有無逐級檢查、指導和監(jiān)督。c.有無不嚴格認真執(zhí)行操作規(guī)程的情況。d.”三基”考核情況。④檢查重點安全管理對象:有無多次重復發(fā)生醫(yī)療不安全事件或不安全苗頭的重點人、重點病人和重點醫(yī)療技術項目,是否分別采取了有效的管理措施和對策。(4)各有關職能科室要根據各醫(yī)療業(yè)務科室自查結果進行重點檢查,凡未認真檢查或檢查報告不實、虛報者,應報請院長責令該科室重新復查或補查。(5)科室醫(yī)療安全檢查結果作為考核醫(yī)療安全目標達標程度的依據和制訂新年度醫(yī)療安全目的依據。(6)以科室為單位,根據醫(yī)療安全檢查結果分別制訂”醫(yī)療安全保證措施”,首先要確定本科室本年度醫(yī)療安全工作重點及薄弱環(huán)節(jié),然后針對重點問題和薄弱環(huán)節(jié)提出醫(yī)療安全措施要點。2.科室醫(yī)療安全目標責任書(詳見附表2)3.科室醫(yī)療安全管理及醫(yī)療不安全事件核查報告制度(1)本制度適用范圍:臨床醫(yī)療科室(含護理專業(yè))、麻醉科、手術室、ICU、CCU、高壓氧艙、中心供應室、門診室、急診室、醫(yī)療技術科室(以下統(tǒng)稱醫(yī)療業(yè)務科室)。(2)醫(yī)療業(yè)務科室日常醫(yī)療缺陷自查、自控、自糾及”醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件月報”是醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理相結合的配套制度。(3)醫(yī)療業(yè)務科室應建立常規(guī)醫(yī)療缺陷檢控程序(包括初級、中級、高級三級衛(wèi)生技術人員的自我檢控和逐級檢控),每周經過查房、病案討論和晨會或周會,進行醫(yī)療缺陷查詢、匯報、登記,作為填寫《科室醫(yī)療缺陷及醫(yī)療不安全事件月報表)的原始資料。(4)醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件要根據全院統(tǒng)一制訂的”醫(yī)療缺陷判斷標準”和部頒”醫(yī)療事故標準”判定。其分度、定性、分類如附圖(醫(yī)療缺陷判斷分類)。(5)醫(yī)療業(yè)務科室自檢、自報的醫(yī)療缺陷應按不同情節(jié)區(qū)別對待:①自檢、自糾未引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療缺陷不追究責任、不扣發(fā)獎金,并應對其自糾表現予以鼓勵或獎勵。②逐級檢控末引發(fā)醫(yī)療糾紛和形成事故的醫(yī)療缺陷,不追究責任,不扣發(fā)獎金。③非本科檢出或被舉報的醫(yī)療缺陷,不論是否引發(fā)醫(yī)療糾紛,都應區(qū)別情節(jié)輕重予以處理。(6)凡由患者或患者家屬向醫(yī)院反映或舉報的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件,按待人員應立即通知科室?？剖冶仨毤皶r檢查,并在當月的”月報”中填報。(7)凡已形成了醫(yī)療不安全事件的醫(yī)療缺陷(含醫(yī)療事故、嚴重醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛),科室均需填報事件發(fā)生經過和初步分析意見。(8)醫(yī)療業(yè)務科室在一個月內確無任何醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件,就不必填報”月報”表,只作口頭說明后,由醫(yī)療安全管理人員予以登記即可。(9)院級管理部門在日常檢查和年終考核中,要對醫(yī)療業(yè)務科室的”月報”進行審核,凡發(fā)現漏報、隱瞞者,要按照”醫(yī)療安全目標責任制”有關規(guī)定進行嚴肅處理。4.科室醫(yī)療安全目標達標考核制度。(1)每年年終要根據各醫(yī)療業(yè)務科室”醫(yī)療安全系數”的實際測定結果及醫(yī)療安全責任制執(zhí)行情況進行考核。(2)年度”醫(yī)療安全系數”按計算方法如下:科室(年度)醫(yī)療安全系數=1.0-科室醫(yī)療風險系數×科室(年度)醫(yī)療安全管理缺陷度數附表1:醫(yī)療安全保證目標任務書醫(yī)院名稱上年度醫(yī)療不安全事件發(fā)生頻率住院病人數/年門診人次數/年一級責任事故二級責任事故三級責任事故一級技術事故二級技術事故三級技術事故醫(yī)療差錯醫(yī)源性醫(yī)療糾紛件件件/萬/萬/萬/萬/萬醫(yī)療安全系數與目標值醫(yī)療安全本底系數預測值醫(yī)療安全保證目標(系數值)醫(yī)療安全防范重點重點科室/專業(yè)名稱重點技術項目名稱重點病種名稱重點崗位數重點人數醫(yī)療安全保證措施醫(yī)療安全保證措施教育課題/課程方式普及率醫(yī)療安全措施附表2:科室醫(yī)療安全目標責任書科室名稱科主任及各專業(yè)主任、護士長簽字科主任護士長專業(yè)主任(組長)年月科室醫(yī)療安全風險系數醫(yī)療安全管理(技術)缺陷度數醫(yī)療安全系數測定醫(yī)療安全系數目標值科室醫(yī)療安全保證主要措施一、本科室本年度醫(yī)療安全工作重點及薄弱環(huán)節(jié)如下:二、針對以上重點問題和薄弱環(huán)節(jié)采取的主要措施如下:科室醫(yī)療安全責任制度一、本科室實行科主任及科內務專業(yè)負責人醫(yī)療安全負責制:1.科主任在院長領導下,全面負責本科室的醫(yī)療安全管理工作。2.負責研究,確認本科室的醫(yī)療安全風險系數、醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術的缺陷度數,以及院方測定的醫(yī)療安全系數及其目標值。3.負責組織、發(fā)動本科全體人員,千方百計采取有效措施,努力實現本科室醫(yī)療安全目標。4.負責對本科全體人員加強醫(yī)療安全教育,包括安全意識教育、安全措施教育、安全技術教育,以及與醫(yī)療安全有關的法律教育。5.負責分析、研究本科醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術方面存在的主要問題扣薄弱環(huán)節(jié)并針對實際問題制訂和實施醫(yī)療安全保證措施。6.科主任可根據本科情況和特點,制訂和實施各級衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療安全責任制,并進行醫(yī)療安全責任考核。7.根據全院醫(yī)療安全獎懲制度,實施本科室醫(yī)療安全獎懲工作。8.根據全院的醫(yī)療不安全事件處理程序規(guī)定,負責處理本科室發(fā)生的事故、差錯和醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不安全事件。二、本科室實行行之有效的衛(wèi)生技術人員醫(yī)療安全逐級負責制:1.初級衛(wèi)生技術人員要努力端正醫(yī)療作風,提高技術水平,自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程,在本崗位的業(yè)務范圍內,保證醫(yī)療安全。凡屬于非本職所能解決的醫(yī)療技術問題、疑難問題,以及存在醫(yī)療安全隱患的技術措施和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術人員請示,不得擅自處理。2.中級衛(wèi)生技術人員作為保證醫(yī)療安全的中堅力量,一方面要對自己負責指導和管理的初級衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療安全進行檢查、監(jiān)督、指導、把關,及時處理下級衛(wèi)生技術人員提出的與醫(yī)療安全有關的疑難問題和技術措施;另一方面,必須對自己的醫(yī)療安全負責,自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程,努力提高臨床科學思維水平。在本崗位和本職業(yè)務范圍內,保證醫(yī)療安全。當遇到對醫(yī)療安全無確實把握的情況時,應及時向上級衛(wèi)生技術人員提出,或申請集體討論、會診,以確保醫(yī)療安全。3.高級衛(wèi)生技術人員(包括正高和副高)是保證醫(yī)療安全的關鍵職務,應成為保證本專業(yè)醫(yī)療安全的學術帶頭人和管理負責人,對本職業(yè)范圍內的醫(yī)療安全全面負責,及時解決本專業(yè)各級衛(wèi)生技術人員提出的有關醫(yī)療安全的疑難問題。住院病案管理制度一、所有住院患者必須建立住院病案。二、住院病案必須填寫清楚、真實。三、住院病案要符合下列格式:住院病案科住院病案號:姓名:工作單位:郵政編碼:性別:家庭住址:郵政編碼:出生:年月日(年齡:歲)籍貫:省市/縣婚姻狀況:供史者:可靠程度:職別:入院日期:年月日時分主訴:現病史:病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫的一般要求1.病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫(yī)生應簽全名。2.各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語,不得使用俗語。3.病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。4.簡化字應按國務院公布的”簡化字總表”的規(guī)定書寫。5.度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。6.日期和時間寫作舉例:.1.26.4/20/am或5pm。7.病歷的每頁均應填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填