內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質量控制考核標準總分:100分考核內(nèi)容

分值

評分方法

得分

布局合理，區(qū)域劃分明確，標識清楚，各區(qū)域環(huán)5

布局不合理扣2分;

境干凈整潔，空氣清新。

無標識扣1分;醫(yī)療環(huán)境不達標扣2分。有醫(yī)院感染控制管理制度和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

5

院感管理制度保存不完整扣1分，無制度扣1分;無監(jiān)測記錄扣2分，不合格監(jiān)測結果無整改復檢，不能體現(xiàn)持續(xù)性改進扣1分。紫外線燈表面清潔，每周酒精擦拭消毒，使用中5

紫外線燈故障未及時更換扣1分;無累計記錄扣1分;

燈管性能良好，新燈管或超1000h燈管有照射強過期未及時更換新管扣1分，超1000h無監(jiān)測記錄扣1度監(jiān)測，以上要求均有記錄。

分。工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，做好自我防護，穿防5

個人防護不到位不得分。

滲漏圍裙、防滲漏套袖、帽子、口罩及護目鏡。手衛(wèi)生設施符合要求、完好，配備洗手液、快速8

洗手設施損壞未及時維修扣2分;醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識

手消等。

掌握欠缺每例次扣3分;手依從性欠缺扣3分。

醫(yī)務人員熟知手衛(wèi)生規(guī)范要求，操作前后洗手，熟練掌握“六步洗手法”，科室手衛(wèi)生依從性落實到位。進行治療操作時嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔10

違反無菌操作規(guī)范和/或消毒隔離技術每例次扣5分;個

離規(guī)范，同時注重自我防護，執(zhí)行標準預防或標人防護不到位每例次扣2分準預防

特殊防護措施(防護服、護目鏡等)。醫(yī)務人員熟知職業(yè)暴露上報流程和緊急處理措施。內(nèi)鏡清洗消毒應分槽進行，無交叉，各種內(nèi)鏡消5

交叉使用不得分;消毒槽無標識扣1分;消毒槽消毒不

毒槽標識清楚，工作結束后清洗消毒內(nèi)鏡消毒槽。

徹底不得分。內(nèi)鏡清洗、消毒程序符合規(guī)范要求。

10

一項不符合要求扣2分。

消毒后的內(nèi)鏡分柜儲存，儲鏡柜干凈整潔，消毒5

存放雜亂不得分;儲鏡柜不潔扣2分;消毒設備故障未

設備完好。

及時修理扣3分。內(nèi)鏡清洗消毒記錄齊全:日期、病人姓名、內(nèi)鏡8

記錄不完善每項扣2分。

名稱和編號、清洗及消毒時間、操作人員。每天使用前、后的清洗消毒記錄。一次性無菌醫(yī)療物品存放符合要求、使用規(guī)范。

5

存放不符合要求扣3分;重復使用不得分。

消毒/滅菌后的物品或器械按規(guī)范存放和使用，做10

未按規(guī)范存放扣3分;

到一人一用一消毒/滅菌，使用后及時按污物處使用后處理不及時每例扣3分;理。

交叉使用不得分。消毒液濃度符合要求，監(jiān)測方法正確，定時更換;5

消毒液濃度不達標不得分，皮膚消毒液未注明打開時間

皮膚消毒液有效期內(nèi)使用，注明打開時間。

每例次扣1分，過期使用不得分。

潔具按區(qū)域分開使用，標識明確，不得有交叉，4

不符合要求不得分

用后統(tǒng)一消毒。醫(yī)療垃圾分類處置符合要求，不得超過3/4滿，5

不符合要求不得分。

醫(yī)療垃圾不得向外流失。主任/護士長的主動管理