子宮肌瘤女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多見于育齡婦女常見變性：玻璃樣變（最常見）、紅色樣變（妊娠期）、肉瘤樣變（惡性變）及鈣化。惡性變多見于年齡較大的患者。惡變信號：絕經后又長大者；生育期生長過快者（超聲提示血流豐富者）分類：子宮體部肌瘤（尤為常見）和子宮頸部肌瘤肌壁間肌瘤：位于子宮肌壁間，為肌層包繞，最常見的類型漿膜下肌瘤：向子宮漿膜面生長，突出于子宮表面，由漿膜層掩蓋?？尚纬蓭У俚臐{膜下肌瘤黏膜下肌瘤：向宮腔方向生長，突出于宮腔，由子宮黏膜層掩蓋。簡潔形成蒂，在宮腔內生長猶如異物刺激引起子宮收縮，肌瘤可被擠出宮頸外口而突入陰道臨床表現：多數病人無明顯癥狀漿膜下肌瘤，肌壁間小肌瘤常無明顯的月經轉變；肌壁間大肌瘤致使月經周期縮短，經期延長，經量增多，不規(guī)章陰道流血等；黏膜下肌瘤常表現為月經量過多肌瘤漸漸增大致使子宮超過妊娠三個月大小時，病人可于下腹捫及腫塊物。肌壁間肌瘤致白帶增多，脫出于陰道內的黏膜下肌瘤可產生大量膿血性排液腹痛，腰酸，下腹墜脹；壓迫癥狀；不孕或流產處理原則：肌瘤小，癥狀不明顯或已近絕經期的婦女，可每3~6個月定期復查；肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀不明顯或輕度者，尤其近絕經期或全身情況不能手術者，排除子宮內膜癌，可采用藥物，常用雄激素如丙酸睪酮，但每月總量不宜超過300mg；手術治療（主要治療方法）包括肌瘤切除術和子宮切除術子宮頸癌最常見的婦科惡性腫瘤之一，原位癌高發(fā)年齡為30~35歲，浸潤癌高發(fā)年齡為50~55歲人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要危險因素，以HPV-16和HPV-18型最常見。子宮頸的移行帶區(qū)（原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間的區(qū)域）是子宮頸癌的好發(fā)部位。宮頸上皮內瘤變（CIN）分為三級宮頸浸潤癌：鱗狀細胞浸潤癌（鱗柱狀上皮交界處）分為四型，外生型（菜花型）最常見，癌組織向外生長；內生型（浸潤型）向宮頸深部組織浸潤；潰瘍型；頸管型癌灶發(fā)生在子宮頸管內。腺癌主要累及宮頸腺上皮轉移途徑：以直接蔓延（最常見）和淋巴轉移為主淋巴轉移路徑：宮旁—髂內—閉孔—髂外—髂總—腹股溝深淺—腹主動脈旁淋巴結臨床表現：早期表現為性交或雙合診檢查后陰道少量出血，稱為接觸性出血。以后可有月經間期或絕經后少量斷續(xù)不規(guī)章出血；陰道不適或分泌物有異味；腰骶部和坐骨神經痛；疲乏，食欲不振，體重下降。處理原則：以手術治療和放療為主，化療為輔子宮頸刮片細胞學檢查是普查常用的方法，也是目前發(fā)覺宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法護理措施：30歲以上的婦女到婦科門診就醫(yī)時，應常規(guī)接受宮頸刮片檢查，一般婦女每1~2年普查一次。CINI級者：每3~6個月隨訪刮片檢查結果，持續(xù)兩年CINII級者：選用電熨，冷凍等物理療法，術后每3~6個月隨訪一次CINIII級者：多主張子宮全切除術，有生育要求的病人可行宮頸錐形切除術（leep術）出院指導：出院后第1年內，出院后一個月行首次隨訪，以后每2~3個月復查一次；出院后第2年內，每3~6個月復查一次；出院后第3~5年，每半年復查一次；第6年開始，每年復查一次妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年內的多數診斷為侵蝕性葡萄胎（多數繼發(fā)于葡萄胎）1年以上者多數為絨毛膜癌（多數繼發(fā)于流產，足月妊娠或異位妊娠）侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌最主要的區(qū)別是鏡下是否可見絨毛結構，前者有，后者無臨床表現：無轉移滋養(yǎng)細胞瘤（原發(fā)灶表現）：不規(guī)章陰道流血（葡萄胎清除后，流產或足月產后）；子宮復舊不全或不均勻增大；卵巢黃素化囊腫；腹痛；假孕癥狀。轉移滋養(yǎng)細胞瘤：大多數為絨毛膜癌，主要經血行播散，最常見的轉移部位是肺，其次是陰道，共同特點是局部出血。肺轉移常見癥狀咳嗽、血痰或反復咯血、胸痛及呼吸困難陰道轉移局部表現為紫藍色結節(jié)，破潰后引起不規(guī)章陰道流血；腦轉移分三期：瘤栓期，腦瘤期，腦疝期處理原則：合體滋養(yǎng)細胞：化療為主，輔以手術；中間型或細胞滋養(yǎng)細胞手術為主，輔以化療相關檢查：婦科檢查：SBE（子宮質軟，陰道流血，子宮異常增大）轉移灶的對癥護理：陰道轉移病人禁做不必要的檢查和窺陰器檢查健康教育：出院后嚴密隨訪，兩年內的隨訪同葡萄胎，兩年后仍需每年一次，持續(xù)三到五年。隨訪期間嚴格避孕，化療停止不少于一年方可妊娠葡萄胎（HM）：良性病變，分為完全性和部分性臨床表現：完全性葡萄胎：停經后陰道流血（最常見），停經8~12周左右開始消失不規(guī)章陰道流血；子宮異常增大，變軟（約半數以上的病人子宮大于停經月份，質地極軟）；嚴峻的妊娠反應，較正常妊娠早；子癇前期征象；卵巢黃素化囊腫，腹痛，甲亢等部分性葡萄胎除陰道流血外常沒有完全性葡萄胎的癥狀，易誤診為不全流產或過期流產超聲檢查：宮腔內布滿密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，水泡較大則呈“蜂窩狀”護理措施：術前預備及術中護理：刮宮前配血備用，建立靜脈通路，預備好縮宮素及搶救藥品；縮宮素應在充分擴張宮口，開始吸宮后使用；葡萄胎清宮不易一次吸潔凈，一般于1周后再次刮宮，選用大號吸管，把握負壓不超過53.4Kpa；刮出物選取靠近宮壁的葡萄狀組織送病理檢查。每次刮宮術后禁止性生活及盆浴一個月以防感染隨訪指導：HCG定量測定，葡萄胎清空后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每月一次持續(xù)至少半年，此后可每半年一次，共隨訪兩年。隨訪期間必需嚴格避孕一年，首選避孕套子宮頸炎癥：婦科最常見的下生殖道炎癥之一臨床表現：大部分病人無癥狀。有癥狀者表現為陰道分泌物增多，可呈乳白色黏液狀，或呈淡黃色膿性，或血性白帶；可引起外陰瘙癢及灼熱感，有時也可消失經間期出血，性交后出血等婦科檢查可見宮頸充血，水腫，黏膜外翻。部分病人宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細顆粒狀的紅色區(qū)，稱為宮頸糜爛樣轉變。體征表現為宮頸肥大，宮頸息肉，宮頸腺囊腫，宮頸黏膜炎物理治療留意事項：治療前常規(guī)做宮頸刮片行細胞學檢查，排除早期宮頸癌；急性生殖器炎癥者禁忌；治療時間選擇為月經潔凈后的3~7天內；術后每日清洗外陰2次，創(chuàng)面尚未愈合期間（4~8周）禁盆浴、性交和陰道沖洗；病人術后均有陰道分泌物增多，術后1~2周脫痂時有少量血水或少許流血，出血量多時準時報告醫(yī)生；一般于兩次月經潔凈后3~7天復查萎縮性陰道炎：常見于自然絕經及卵巢去勢后婦女，也可見于產后閉經或藥物假絕經治療的婦女主要癥狀為外陰灼熱不適，瘙癢及陰道分泌物增多；陰道黏膜充血常伴有點滴出血處理原則：局部應用抗生素（甲硝唑）；補充雌激素（主要治療方法）；病人可采用1%乳酸或0.5%醋酸沖洗陰道后局部用藥外陰陰道假絲酵母菌病：主要病原體為白假絲酵母菌，為條件致病菌，對于熱的抵制力不強。主要感染途徑是內源性感染即自身傳染主要癥狀為外陰猛烈瘙癢，灼痛，性交痛及尿痛，嚴峻時坐臥不寧；陰道分泌物白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣；婦科檢查可見地圖樣紅斑處理原則：消退誘因，局部用藥（克霉唑栓劑），全身用藥，可用2%~4%碳酸氫鈉溶液坐浴或陰道沖洗后用藥滴蟲陰道炎：由陰道毛滴蟲引起，常于月經前后得以繁殖主要癥狀是淡薄的泡沫狀陰道分泌物增多及外陰瘙癢；婦科檢查時見病人陰道黏膜充血，嚴峻者有散在出血斑點，甚至宮頸有出血斑點，形成“草莓樣”宮頸，后穹窿有多量白帶呈灰黃色、黃白色淡薄液體或黃綠色膿性分泌物。處理原則：全身用藥（甲硝唑或替硝唑）局部用藥（甲硝唑泡騰片）健康指導：取分泌物前24~48小時避開性交，陰道灌洗或局部用藥，取出后準時送檢并留意保暖；甲硝唑用藥期間及停藥24小時內，替硝唑用藥期間及停藥后72小時內禁止飲酒，孕20周前禁用，哺乳期不宜用藥；酸性藥液沖洗陰道后再用藥，月經期間暫停坐浴，陰道沖洗及陰道用藥；性伴侶同時治療，治療期間禁止性交子宮裂開：子宮體部或下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生的裂開，引起子宮裂開最常見的緣由是梗阻性難產（骨盆狹窄，頭盆不稱，胎位異常等），瘢痕子宮較常見，其他還有宮縮劑使用不當及手術創(chuàng)傷等先兆子宮裂開：四大主要臨床表現：子宮形成病理性縮復環(huán)，下腹部壓痛，胎心率轉變及血尿消失。產婦煩躁不安，苦痛難忍、下腹部拒按、表情極其苦痛、呼吸急促、脈搏加快。胎動頻繁子宮裂開：產婦突感下腹部撕裂樣苦痛，子宮收縮突然停止。消失全腹壓痛，反跳痛等腹膜刺激征先兆子宮裂開，立刻采取有效措施抑制宮縮（全麻或肌注哌替啶），立刻行剖宮產術；子宮裂開，挽救休克的同時不論胎兒是否存活盡快做好剖宮術前預備產后出血：胎兒經自然分娩出后24小時內出血量超過500ml或剖宮產后超過1000ml者。在我國居產婦死因首位。引起產后出血的主要緣由有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血功能障礙等。子宮收縮乏力是最常見的緣由，軟產道裂傷常見于會陰、陰道、宮頸裂傷。臨床表現：主要表現為陰道流血過多和失血性休克。出血緣由不同引起的臨床表現也不同子宮收縮乏力：產程延長，胎盤剝離延緩；胎盤完整剝離后子宮出血不止；宮底升高、質軟、輪廓不清；按摩子宮及應用宮縮劑后子宮變硬，陰道流血削減或停止。胎盤因素：胎兒娩出后15分鐘內胎盤未娩出；胎兒娩出幾分鐘后陰道大量出血，色暗紅應考慮胎盤因素，檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。軟產道裂傷：胎兒娩出后立刻發(fā)生陰道流血，色鮮紅，能自凝凝血功能障礙：產婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難，有全身多部位出血史。依據病史，凝血功能檢測可做出推斷護理措施：妊娠期加強孕期保健，定期接受產前檢查，高危妊娠者應提前入院；分娩期要留意產程進展，防止產程延長，指導孕婦正確使用腹壓，正確處理胎盤娩出及測量出血量；產褥期產后兩小時內密切觀察產婦的子宮收縮、陰道出血、宮底高度及會陰傷口情況，定時測量產婦生命體征；督促產婦準時排空膀胱；早期哺乳可刺激子宮收縮止血措施：針對子宮收縮乏力所致的大出血：按摩子宮（最常用）；應用宮縮劑（縮宮素，麥角新堿）心臟病，高血壓病者慎用麥角新堿；宮腔紗布填塞法（易消失止血假象，增加感染機會，不推舉使用）；結扎盆腔血管；髂內動脈或子宮動脈栓塞（產婦生命體征穩(wěn)定后）胎盤因素：胎盤已剝離尚未娩出者，可幫忙產婦排空膀胱，牽拉臍帶，按壓宮底幫忙胎盤娩出；胎盤粘連者：可行徒手剝離胎盤后幫忙娩出；胎盤、胎膜殘留者，可行鉗刮術或刮宮術；胎盤植入者，準時做好子宮切除術的預備。軟產道損傷：按解剖層次逐層縫合裂傷處直至徹底止血；血腫時應切開血腫、清除積血、徹底止血縫合凝血功能障礙者首先應排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷等緣由，盡快輸新穎全血異常分娩婦女的護理：產力、產道、胎兒及精神心理因素產力因素：子宮收縮乏力和子宮收縮過強子宮收縮乏力：常見的緣由有精神因素、產道與胎兒因素（骨盆異常、胎位異常）、子宮因素（雙胎、巨大兒所致的子宮壁過度膨脹）、內分泌失調（雌激素、縮宮素、前列腺素合成釋放削減，孕激素下降緩慢）、鎮(zhèn)靜劑使用不當，其他如過早入院待產，養(yǎng)分不良等臨床表現：協(xié)調性子宮收縮乏力：子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性正常，但收縮力弱，宮腔壓力低于15mmHg，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮小于2次/10分鐘。此種多屬繼發(fā)性宮縮乏力不協(xié)調性子宮收縮乏力多見于初產婦，表現為子宮收縮的極性倒置，即宮縮時宮底部不強，子宮中段或下段強，宮腔內壓力達20mmHg，宮縮間歇期子宮壁也不能完全松弛。此種多屬原發(fā)性宮縮乏力，為無效宮縮產程曲線異常：產程進展的標志是宮口擴張和胎先露部下降潛伏期是指從規(guī)律宮縮開始至宮口開至3cm，超過16小時即為潛伏期延長；活躍期是指從宮口開到3cm至宮口開全，超過8小時即為活躍期延長；進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上，稱為活躍期停滯；第二產程初產婦超過2小時，經產婦超過1小時未分娩為第二產程延長；第二產程達1小時胎頭下降無進展為第二產程停滯；活躍期晚期及第二產程，胎頭下降速度初產婦每小時小于1cm，經產婦每小時小于2cm為胎頭下降延緩；活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上，稱為胎頭下降停滯；總產程超過24小時者為滯產處理原則：對于協(xié)調性子宮收縮乏力者，首先應查找緣由，若發(fā)覺有頭盆不稱或胎位異常不能從陰道分娩者，準時做好剖宮產術前預備。估量可經陰道分娩者需保證其休息，消退其精神緊急與懼怕心理；補充養(yǎng)分、水分、電解質；保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)（必要時行導尿和灌腸）。上述方法無效時遵醫(yī)囑加強宮縮，常用的方法有：針刺穴位（合谷、三陰交、太沖、關元等）；刺激乳頭；人工破膜（宮頸擴張不低于3cm，無頭盆不稱，胎頭已連接者）；縮宮素靜脈滴注（一般不宜超過40滴/分，以子宮收縮達到持續(xù)40-60秒，間隔2-4分鐘為好，有明顯產道梗阻或伴子宮瘢痕者宜禁用）。若仍無進展，行剖宮術。產中密切觀察，產后預防出血及感染。不協(xié)調性子宮收縮乏力者按醫(yī)囑給予適當鎮(zhèn)靜劑，確保產婦充分休息，使產婦恢復為協(xié)調性子宮收縮使產程順利進展。無進展或胎位異常時行剖宮術，禁用強鎮(zhèn)靜劑子宮收縮過強：協(xié)調性子宮收縮過強：子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性正常，收縮力過強（宮腔壓力大于50mmHg、10分鐘內有5次或以上的宮縮且持續(xù)達60秒或更長）。產道無阻力，無頭盆不稱及胎位異常情況，往往產程進展很快，初產婦宮口擴張速度每小時大于5cm，經產婦大于10cm，宮頸口短時間內全開，分娩短時間內結束即總產程不超過3小時，稱為急產，多見于經產婦。不協(xié)調性子宮收縮過強有兩種表現：強直性子宮收縮（部分子宮肌層消失持續(xù)性，強直性痙攣性收縮，間歇期短，有先兆子宮裂開征象）和子宮痙攣性狹窄環(huán)（多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部，以胎頸、胎腰處多見）護理措施：有急產史的孕婦在預產期前1~2周不宜外出，宜提前2周住院待產；一旦消失產兆，不能給予灌腸；提前做好接生及搶救新生兒的預備。臨產期鼓舞產婦做深呼吸，囑其不要向下屏氣，宮縮時張嘴哈氣；宮縮過強時按醫(yī)囑給予宮縮抑制劑；若屬梗阻性緣由，停止一切刺激，如禁止陰道內操作，停用縮宮素等產道因素：包括骨產道異常及軟產道異常，以骨產道異常多見骨產道異常：骨盆入口平面狹窄，扁平骨盆最常見；中骨盆及骨盆出口平面狹窄；骨盆三個平面狹窄（骨盆屬女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口每個平面的徑線均小于正常值2cm或更多，稱為均小骨盆）；畸形骨盆軟產道異常：宮頸瘢痕者予軟化宮頸治療，如無效行剖宮產；陰道瘢痕性狹窄輕者行會陰側切后陰道分娩；瘢痕廣泛，部位高者行剖宮產；宮頸癌行剖宮產；瘢痕子宮綜合分析決定；子宮肌瘤不阻礙產道時可經陰道分娩，異常胎先露或阻礙胎先露部連接及下降時行剖宮產，可同時行子宮肌瘤切除術。胎頭跨恥征檢查：產婦排尿后仰臥，兩腿伸直，檢查者將手放于恥骨聯(lián)合上方，將浮動的胎頭向骨盆方向推壓，若胎頭低于恥骨聯(lián)合平面表示頭盆相稱，稱為跨恥征陰性；若處于同一平面，表示可疑，為跨恥征可疑陽性；若高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，為跨恥征陽性。此項檢查在初產婦預產期前兩周或經產婦臨產后胎頭尚未入盆時有肯定的臨床意義。護理措施：有明顯頭盆不稱，不能從陰道分娩者，按醫(yī)囑做好剖宮術前的預備與術中、術后護理；輕度頭盆不稱者在嚴密監(jiān)護下可以試產，一般不用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥，少肛查，禁灌腸。試產2~4小時；中骨盆狹窄易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口已開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可用胎頭吸引，產鉗等陰道助產術，并做好搶救新生兒的預備；若胎頭未達坐骨棘水平或消失胎兒窘迫征象，應做好剖宮術前預備；骨盆出口平面狹窄者不宜試產胎兒因素：胎位異常和胎兒發(fā)育異常胎位異常：以頭先露的胎頭位置異常最常見，常見于持續(xù)性枕后位（胎頭枕部持續(xù)位于母體骨盆后方，于分娩后期仍舊不能向前旋轉）或枕橫位。臀先露是產前最常見的一種異常胎位。還有肩先露和面先露胎兒發(fā)育異常主要是巨大胎兒和胎兒畸形妊娠合并心臟?。喝焉?2~34周，分娩期及產褥期的最初3日內，是患有心臟病孕婦最危險的時期處理原則及護理措施：妊娠期：凡不宜妊娠者，應在妊娠12周前行人工流產術，妊娠超過12周后密切監(jiān)護，定期產前檢查，識別早期心力衰竭的征象（稍微活動后即有胸悶、心悸、氣短；休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次；夜間常因胸悶而需坐起呼吸或到窗邊呼吸；肺底部有少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消逝）；充分休息，避開過勞；指導孕婦攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食且富含多種微量元素，宜少食多餐，整個孕期孕婦體重增加不超過10kg。妊娠16周后，每日食鹽量不超過4～5g；預防誘發(fā)心力衰竭的因素分娩期：心功能I~II級，胎兒不大，胎位異常，宮頸條件良好者，在嚴密監(jiān)護下可經陰道分娩；心功能III~IV級，胎兒偏大，宮頸條件不佳，合并有其他并發(fā)癥者可選擇剖宮產終止妊娠。分娩時取半臥位，臀部抬高，下肢放低；隨時評估孕婦的心功能狀態(tài)；縮短第二產程，宮縮時不宜用力；胎兒娩出后，應腹部立刻放置沙袋，持續(xù)24小時；為防止產后出血過多，可靜脈或肌注縮宮素，禁用麥角新堿產褥期：充分休息且需嚴密監(jiān)護，按醫(yī)囑給予廣譜抗生素預防感染；心功能III級或以上者不宜哺乳；產婦半臥位或左側臥位胎盤早期剝離：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，簡稱胎盤早剝胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。分為三種類型：顯性剝離或外出血：剝離面小，出血停止、血液凝固，臨床多無癥狀如連續(xù)出血，血液沖開邊緣及胎膜，向外流出隱性剝離或內出血：血液在胎盤后形成血腫使剝離面擴大，血腫不斷增大，胎盤邊緣仍附著于子宮壁，或胎膜尚未剝離，或抬頭固定于骨盆入口，均使血液不能向外流而積聚在胎盤與子宮壁之間混合性出血：內出血過多時，血液沖開胎盤邊緣，流出宮頸口外內出血嚴峻時，血液向子宮肌層內浸潤，引起肌纖維分別、斷裂、變性，此時子宮表面呈紫藍色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮臨床表現：剝離面小于1/3，以外出血為主屬于輕型；剝離面超過1/3，伴有較大的胎盤后血腫，常為內出血或混合性出血為重型。輕型：苦痛較稍微或無腹痛；陰道流血量一般較多，色暗紅，貧血體征不顯著；子宮軟，宮縮有間歇期；腹部壓痛不明顯重型：突然發(fā)生的持續(xù)性腹部苦痛和（或）腰酸、腰背痛；無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符；偶見宮縮，子宮硬如板狀，間歇期不能放松；壓痛明顯，胎位不正；可能有DIC征象糾正休克、準時終止妊娠、防治并發(fā)癥是處理胎盤早剝的原則前置胎盤：孕28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或掩蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部。多見于經產婦及多產婦臨床表現：妊娠晚期或臨產時，突發(fā)性無誘因、無痛性陰道流血，色鮮紅，伴或不伴宮縮；貧血、休克；胎位異常分類：完全性前置胎盤：約在妊娠28周左右，反復出血頻繁，量較多；部分性前置胎盤介于完全性和邊緣性之間；邊緣性前置胎盤：多于妊娠37~40周或臨產后，出血較晚，量少處理原則：制止出血、糾正貧血和預防感染。具體方案分兩種：期盼療法，適用于妊娠不足36周或估量胎兒體重小于2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好，胎兒存活者；終止妊娠，適用于入院時出血性休克，出血量少但不能有效止血，出血不止時或出血量少但妊娠已近足月或已臨產者。剖宮產術是主要手段。陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤，胎先露為頭位，臨產后產程進展順利估量能短時間結束分娩者B超檢查是目前最平安、有效的首選方法。懷疑前置胎盤個案時切忌肛查妊娠期高血壓疾?。喊ㄈ焉锲诟哐獕骸⒆影B前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。前三者以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征臨床表現及分類：妊娠期高血壓：妊娠期首次消失BP≥140/90mmHg，并于產后12周內恢復正常子癇前期：輕度：妊娠20周后消失BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥0.2g/24h子癇：子癇前期的基礎上消失抽搐發(fā)作，或伴昏迷慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦于妊娠20周以前無蛋白尿，若孕20周后尿蛋白≥0.3g/24h妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg，但妊娠期無明顯加重處理原則：基本處理原則是鎮(zhèn)靜（地西泮和冬眠合劑，分娩期慎用）、解痙（首選硫酸鎂）、降壓（BP≥160/110mmHg）、利尿，適時終止妊娠，其指征：重度子癇前期孕婦經樂觀治療24~48小時后無明顯好轉者；重度子癇前期孕婦孕齡<34周，胎盤功能減退，胎兒估量已成熟者；重度子癇前期孕婦孕齡>34周，經治療好轉者；子癇把握后2小時可考慮終止妊娠（子癇病人需把握抽搐，糾正缺氧和酸中毒）用藥留意事項：監(jiān)測血壓及以下指標：膝腱反射必需存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24小時不少于600ml或每小時尿量不少于25ml。隨時備好10%葡萄糖酸鈣注射液，用以消失毒性作用時解毒異位妊娠：受精卵在宮腔體外著床發(fā)育，以輸卵管妊娠最常見輸卵管妊娠以壺腹部妊娠多見，其次為峽部。引起輸卵管妊娠的主要緣由是輸卵管黏膜炎和輸卵管四周炎。輸卵管妊娠流產多見于壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8~12周；輸卵管妊娠裂開多見于峽部妊娠，妊娠6周左右發(fā)病。臨床表現：多數病人停經6~8周后消失不規(guī)章陰道流血；腹痛是輸卵管妊娠病人就診的主要癥狀。輸卵管妊娠未發(fā)生流產或裂開前，表現為下腹隱痛或酸脹感；輸卵管妊娠流產或裂開，病人突感一側下腹撕裂樣苦痛，常伴有惡心、嘔吐；血液積聚于直腸子宮陷凹處，可消失肛門墜脹感；陰道流血、暈厥與休克、腹部包塊處理原則：以手術為主（患側輸卵管切除術或保留患側輸卵管及其功能的保守型手術，腹腔鏡手術），其次是藥物治療陰道后穹窿穿刺是一種簡潔牢靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內出血的病人自然流產：凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱為流產妊娠12周以前的流產為早期流產，12周至不足28周者稱晚期流產染色體異常是自然流產最常見的緣由。病理分析（P127）臨床表現：停經、腹痛及陰道出血是流產的主要臨床癥狀先兆流產：停經后先消失少量陰道出血，量少于月經量，有時伴有稍微下腹痛，腰痛、腰墜。子宮大小與停經周數相符，宮頸口未開。臥床休息，禁止性生活；削減刺激，禁灌腸難免流產：流產已不可避開，陰道流血量增多，陣發(fā)性腹痛加重；子宮大小與停經周數相符或略小，宮頸口已擴張但組織尚未排出。盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，以防止出血和感染不全流產：陰道出血持續(xù)不止，下腹痛減輕；子宮小于停經周數，部分組織排出。行吸宮術或鉗刮術清除宮腔內殘留組織完全流產：陰道出血漸漸停止，腹痛隨之消逝；子宮接近正常大小或略大，宮頸口已關閉。如無感染征象，一般不需特別處理稽留流產又稱過期流產：胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出，子宮不再增大反而是縮小；子宮小于妊娠周數，宮頸口關閉。應準時促使胎兒和胎盤娩出習慣性流產是指自然流產連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者感染性流產出血少時把握感染后清宮；出血多時鉗出組織殘留物把握感染后清宮胎兒窘迫：胎兒在宮內有缺氧和酸中毒征象，發(fā)生在妊娠后期者為慢性胎兒窘迫，發(fā)生在臨產過程者為急性胎兒窘迫臨床表現：胎心音轉變、胎動異常及羊水胎糞污染或羊水過少，重者胎動消逝。急性胎兒窘迫：多發(fā)于分娩期，胎心率加快或減慢（早期>160bpm，嚴峻<120bpm），CST或OCT消失頻繁的晚期減速或變異減速，胎動從頻繁到減弱再到消逝（2h胎動計數<10次）慢性胎兒窘迫：多發(fā)于妊娠末期，胎動削減或消逝（胎動計數<10次/12h），NST基線平直，頻繁晚期減速和變異減速，宮高、腹圍小于正常。頻繁晚期減速+胎心率<100bpm提示胎死宮內處理原則：急性胎兒窘迫者，宮頸未完全擴張，胎兒窘迫不嚴峻者給予吸氧（10L/min），囑產婦左側臥位；宮口開全，胎先露達坐骨棘平面以下3cm者，盡快助產經陰道娩出胎兒；病情緊迫或上述處理無效者，立刻剖宮產結束分娩。慢性胎兒窘迫者間斷吸氧，左側臥位。無法改善時，促使胎兒成熟后飛快終止妊娠；接近足月，胎兒可存活行剖宮產胎心電子監(jiān)護：基線胎心率（BHR）：無宮縮或宮縮間歇期記錄的胎心率，必需持續(xù)觀察10分鐘以上。正常足月胎兒的心率主要在120-160次/分波動?；€搖擺幅度正常范圍為10-25次/分，搖擺頻率正常為≥6次/分。胎心基線變異的存在說明胎兒具有肯定的儲備能力，是胎兒健康的表現?；€變異<5次/分，表示基線率呈平坦型，儲備能力差；>25次/分為變異度增加，基線呈跳動型周期性胎心率（PFHR）：與子宮收縮有關的胎心率變化，有三種類型無變化；加速（基線搖擺幅度約為15~20次/分，持續(xù)時間>15秒是胎兒良好的表現）；減速：早期減速：與子宮收縮幾乎同時開始，正常減速幅度<50次/分，此時胎頭受壓；變異減速：下降幅度>70次/分，此時臍帶受壓；晚期減速：下降幅度<50次/分，提示胎盤功能不良、胎兒缺氧。無應激試驗（NST）：無宮縮，無外界刺激下基線變異情況和胎心率20分鐘內至少有3次以上胎動伴胎心率加速>15次/分、持續(xù)時間>15秒稱為NST有反應型；少于3次或胎心率加速不足15次/分稱NST無反應型宮縮壓力試驗（CST）或縮宮素激惹試驗（OCT）：以10分鐘作為基數，連續(xù)觀察至少3次宮縮，每次收縮30秒。CST陰性：胎心率無晚期減速和明顯的變異減速，胎動后胎心率加快，說明一周內無大危險；CST陽性：超過50%的宮縮有胎心率晚期減速，變異少（<5bpm），胎動后胎心率無加速，至少說明胎兒氧合狀態(tài)不抱負胎兒體重估量：宮底高度x腹圍+200產褥期婦女的護理：發(fā)熱：有些產婦產后24小時內體溫稍升高，但不超過38℃。產后3~4日因乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，可有37.8~39℃發(fā)熱，稱為泌乳熱，一般持續(xù)4-16小時后降至正常惡露：血性惡露：產后最初3日，呈紅色，有大量血液、少量胎膜、壞死蛻膜組織；漿液性惡露：產后4~14日，淡紅色，少量血液、壞死蛻膜、宮頸黏液、細菌；白色惡露：產后14日以后，白色，壞死退化蛻膜、表皮細胞、大量白細胞和細菌會陰傷口水腫或苦痛：于產后3日內可消失局部水腫、苦痛，拆線后癥狀消逝產后宮縮痛：子宮強直性收縮，產婦一般可以承受，于產后1~2日消失，持續(xù)2~3日自然消逝褥汗：產后一周內孕婦潴留的水分通過皮膚排泄排尿困難及便秘：產后2~3日內產婦往往多尿，且簡潔發(fā)生排尿困難。產婦因臥床休息、腸蠕動減弱常發(fā)生便秘乳房脹痛或皸裂，乳腺炎，產后壓抑護理措施：一般護理：監(jiān)測生命體征；適當補充維生素和鐵劑，推舉補充鐵劑3個月；產后4小時鼓舞產婦準時排尿，排尿困難時可用溫開水沖洗會陰，熱敷下腹部刺激膀胱肌，必要時導尿。鼓舞產婦早日下床活動，多飲水，多吃蔬菜和含纖維食物，保持大便通暢對癥護理：會陰傷口異常護理（P99）乳房護理：哺乳時應讓新生兒吸空乳房，如乳汁充足吸不完時用吸乳器將剩余的乳汁吸出。乳房脹痛護理：盡早哺乳（產后半小時內）；外敷乳房，哺乳前熱敷乳房，兩次哺乳間冷敷乳房；按摩乳房（哺乳前）；配戴乳罩；生面餅外敷；服用藥物（VitB6）正常產褥期為6周。產褥期變化最大的是生殖系統(tǒng)，又以子宮變化最大。表現為子宮體肌纖維的縮復（產后6周子宮恢復至正常非妊娠前大?。⒆訉m內膜的再生、子宮頸復原（產后4周子宮頸完全恢復至非孕時形態(tài)）和子宮下段變化。陰道于產褥期結束時不能完全恢復至未孕時的緊急度；外陰輕度水腫產后2~3日自行消退，會陰切口產后3~4日愈合。乳房的主要變化是泌乳；妊娠期血容量增加，于產后2~3周恢復至未孕狀態(tài)；高凝狀態(tài)于產后2~3周消退；不哺乳產婦一般產后6~10周月經復潮，產后10周左右恢復排卵。哺乳期產婦月經復潮延遲，平均在4~6個月恢復排卵。分娩期婦女的護理：妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物從臨產開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩。妊娠滿28周至不滿37周分娩稱為早產；妊娠滿37周至不滿42周分娩稱足月產；妊娠滿42周及以后分娩稱過期產決定分娩的因素包括產力、產道、胎兒及待產婦的精神心理因素產力：子宮收縮力（主要產力，具有節(jié)律性、對稱性、極性）、腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓在第二產程末期協(xié)作宮縮時運用最有效）、肛提肌收縮力產道：骨產道（真骨盆）和軟產道骨盆入口平面：入口前后徑（11cm）、入口橫徑（13cm）、入口斜徑（12.75cm）；中骨盆平面：中骨盆前后徑（11.5cm）、中骨盆橫徑（坐骨棘間徑，10cm）；骨盆出口平面：出口前后徑（11.5cm）、出口橫徑（坐骨結節(jié)間徑，9cm）、前矢狀徑（6cm）、后矢狀徑（8.5cm）。子宮體下段形成（子宮頸管消逝，宮口擴張）胎兒：雙頂徑（9.3cm）、枕額徑（11.3cm）、枕下前囟徑（9.5cm）、枕頦徑（13.3cm）。胎位和胎兒畸形分娩機制：連接（顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，部分初產婦預產期前1~2周內可有胎頭連接）、下降（胎兒娩出的首要條件）、俯屈、內旋轉、仰伸、復位及外旋轉、胎肩及胎兒娩出臨產診斷：臨產的標志為有規(guī)律且漸漸增加的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消逝、宮頸口擴張和胎先露下降。產程分期：第一產程：宮縮開始至宮口全開，初產婦約需11~12小時，經產婦約需6~8小時；第二產程：宮口全開至胎兒娩出，初產婦不超過2小時，經產婦不應超過1小時；第三產程：胎兒娩出至胎盤娩出，不應超過30分鐘第一產程護理：主要臨床表現為規(guī)律宮縮、宮口擴張、胎先露下降（決定能否經陰道分娩的重要觀察項目）及胎膜裂開（多發(fā)生在宮口近開全時）。觀察生命體征；潛伏期每隔1~2小時測一次胎心率，活躍期每15~30分鐘測一次胎心率，每次測1分鐘；潛伏期每隔1~2小時觀察一次宮縮，活躍期每15~30分鐘觀察一次，至少連續(xù)觀察3次收縮；宮頸擴張和胎頭下降程度依據宮縮情況和產婦臨床表現適當增減肛查的次數，胎頭下降的程度以顱骨最低點與坐骨棘平面的關系為標志。一般宮口開大至4～5cm時，胎頭應達坐骨棘水平；胎膜裂開及羊水觀察，可用pH試紙檢查，pH值≥7.0時破膜的可能性大，破膜超過12小時者遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。補充液體和熱量；臨產后若宮縮不強且未破膜，鼓舞產婦于宮縮間歇期走動；鼓舞產婦每2~4小時排尿一次；初產婦宮口擴張小于4cm，經產婦小于2cm時可行溫肥皂水灌腸。灌腸禁忌癥：胎膜早破、陰道流血、胎頭未連接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估量1小時內即將分娩以及嚴峻心臟病者等。第二產程護理：主要臨床表現為宮縮增加，胎兒下降及娩出心理支持；觀察產程進展；指導產婦屏氣，宮縮時深吸氣屏住，然后如解大便樣向下用力屏氣以增加腹壓（用長力）；接產預備后接產第三產程護理：主要臨床表現為子宮收縮、胎盤娩出、陰道流血清理新生兒呼吸道；新生兒Apgar評分；處理臍帶；幫忙胎盤娩出：胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形；剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；陰道少量流血；用手掌尺側在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。接產者切忌在胎盤尚未完全剝離時用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶。檢查胎盤、胎膜、軟產道；預防產后出血妊娠期婦女的護理：成熟卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。全過程平均約40周通常受精發(fā)生在排卵后12小時內，整個過程約為24小時。受精后第3日，受精卵分裂成桑葚胚；受精后第4日，進入宮腔進展為早期囊胚；受精后第5~6天，連續(xù)發(fā)育為晚期囊胚。晚期囊胚侵入到子宮內膜的過程稱為著床，約在受精后第6~7日開始，11~12日結束。妊娠時期的子宮內膜稱為蛻膜，包括底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜。胎兒附屬物是指胎盤、胎膜、臍帶和羊水。胎盤于妊娠6~7周時開始形成，12周末時完全形成。由羊膜（胎盤的最內層，構成胎盤的胎兒部分）、葉狀絨毛膜（構成胎盤的胎兒部分，胎盤的主要部分，內層為細胞滋養(yǎng)層細胞，外層為合體滋養(yǎng)層細胞）和底蛻膜（構成胎盤的母體部分）構成。胎盤分為子面和母面，子面光滑，呈灰白色，表面為羊膜，中央或稍偏處有臍帶附著。母面粗糙，呈暗紅色，由18~20個胎盤小葉組成。胎盤的主要功能是氣體交換、養(yǎng)分支持、排出代謝產物、防守和合成（胚泡一經著床，合體滋養(yǎng)細胞即開始分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG），受精后10日左右即可用放射免疫法自母體血清中測出，成為診斷早孕的敏感方法之一。至妊娠第8~10周時分泌達高峰，持續(xù)1~2周后飛快下降，至妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10%，持續(xù)至分娩。其主要作用是作用于月經黃體，維持黃體壽命）胎膜由平滑絨毛膜（外層）和羊膜（內層）組成。足月胎兒的臍帶長約30~70cm，平均約55cm，內有1條臍靜脈（含氧量高）和2條臍動脈。妊娠早期的羊水是由母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液，妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源。正常足月妊娠羊水量為1000~1500ml，呈中性或弱堿性，pH為7.20，少于300ml過少，多于2000ml過多。羊水可減輕胎動的不適感和避開胎兒局部受壓。胎兒發(fā)育及生理特點：4周末可辨認胎盤及體蒂；8周末胚胎初具人形，超聲顯像可見早期心臟已形成且有搏動；12周末外生殖器已發(fā)育；16周末可確定性別，部分孕婦自覺有胎動；20周末可聽到胎心音；24周末胎兒身長約30cm，體重約630g；28周末加強護理，可以存活；32周末留意護理，可以存活；36周末胎兒出生后能啼哭及吸吮，生活力良好，此期出生者基本可以存活；40周末胎兒已成熟，出生后哭聲洪亮。妊娠期母體變化：子宮體明顯增大變軟，早期呈球形不對稱，妊娠12周時，子宮增大均勻并超出盆腔。妊娠晚期子宮多呈不同程度的右旋。自妊娠12～14周起，子宮消失不規(guī)章的無痛性收縮，由腹部可以觸及，其特點為稀發(fā)、不對稱；子宮峽部非妊娠期長約1cm，隨著妊娠的進展被漸漸拉長變薄，形成子宮下段，臨產時長約7~10cm；子宮頸管內腺體肥大，宮頸黏液分泌增多，形成黏稠的黏液栓，保護宮腔不受感染，可有假性糜爛；卵巢略增大，停止排卵。分泌雌激素、孕激素以維持妊娠。妊娠10周后，黃體功能由胎盤取代，妊娠3~4月時，黃體開始萎縮；妊娠早期乳房開始增大，乳頭增大、著色，易勃起，乳暈著色，乳暈上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起，稱蒙氏結節(jié)；妊娠后期由于膈肌升高，心臟向左、向上、向前移位并有肥大，多數孕婦的心尖區(qū)及肺動脈區(qū)可聞及嚴厲的吹風樣收縮期雜音；心搏出量自妊娠10周即開始增加，至妊娠32~34周達高峰；血容量自妊娠6周起開始增加，至妊娠32~34周時達高峰，血漿的增加多于紅細胞的增加會消失生理性貧血；妊娠后血紅蛋白值約為110g/L；妊娠早期及中期，血壓偏低。妊娠晚期，血壓輕度升高；孕婦長時間仰臥易引起仰臥位低血壓綜合征；妊娠6周左右會消失惡心、嘔吐、食欲不振等早孕反應；妊娠初3個月及末3個月會消失尿頻、尿急；體重自13周起平均每周增加不超過350g，至妊娠足月時，平均約增加12.5kg。妊娠診斷：12周末以前妊娠稱早期妊娠，13~27周末稱中期妊娠，28周及其后稱晚期妊娠早期妊娠診斷：月經周期正常的育齡婦女，一旦月經過期10天或以上，應首先考慮早期妊娠的可能，但停經不肯定就是妊娠；約半數左右的婦女在停經6周左右消失晨起惡心、嘔吐、食欲減退、喜食酸物或偏食等早孕反應；妊娠早期增大的子宮壓迫膀胱引起尿頻；乳房自妊娠8周起漸漸增大，乳頭及四周乳暈著色，有深褐蒙氏結節(jié)消失；婦科檢查子宮增大變軟，妊娠6～8周時，陰道黏膜及子宮頸充血，呈紫藍色，陰道檢查子宮隨停經月份漸漸增大，子宮峽部極軟，子宮體與子宮頸似不相連，稱黑加征；妊娠試驗：用免疫學方法測定受檢測者血或尿中HCG含量；超聲檢查：檢查早期妊娠快速準確的方法。陰道B超較腹部超聲可提前1周診斷早孕，其最早在停經4~5周后；宮頸黏液檢查和黃體酮試驗；具有雙相型體溫的婦女，停經后高溫相持續(xù)18日不見下降者，早孕可能性大；持續(xù)3周以上則可能性更大中晚期妊娠診斷：有早期妊娠的經過且子宮明顯增大，可感覺到胎動，聽診有胎心音；通過手測子宮底高度或尺測子宮底高度推斷子宮大小與妊娠周數是否相符（P48）；妊娠18～20周后孕婦自覺有胎動，胎動每小時約3～5次；妊娠18～20周后能聽到胎心音，胎心音呈雙音，每分鐘120～160次；妊娠20周以后可由腹部觸及胎體。超聲檢查和胎兒心電圖。胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關系稱為胎產式，縱產式最多見最先進入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露胎兒先露部指示點與母體骨盆的關系稱胎方位，簡稱胎位。枕左前位是最常見，最便于生產的胎位。預產期的推算：末次月經第一日起，月份減3或加9，日期加7四步觸診法：第1步估量胎兒大小與妊娠月份是否相符，推斷子宮底部胎兒部分；第2步分辨胎背及胎兒四肢；第3步進一步查清是胎頭還是胎臀，確定先露部是否連接；第4步再次推斷先露部的診斷是否正確，確定先露部入盆的程度。前3步都是面對孕婦檢查。髂棘間徑（23～26cm）和髂嵴間徑（25～28cm）可間接推想骨盆入口橫徑的程度；髂恥外徑（18～20cm）可間接推想骨盆入口前后徑長短；對角徑（12.5～13cm）減去1.5～2cm即為真結合徑（入口前后徑）護理措施：定期產前檢查；心理護理；癥狀護理：對于惡心、嘔吐早孕反應者避開空腹，清晨起床時先吃幾塊餅干或面包，起床時宜緩慢，少量多餐，食用清淡食物；尿頻尿急如無感染征象不必做特別處理，也無需