人工髖關(guān)節(jié)質(zhì)量保障措施及應(yīng)急預(yù)案一、開展人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件：專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)。師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。近3年每年作為術(shù)者完成髖關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)不少于30例。經(jīng)過衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，或具備免培訓(xùn)考核條件。二、其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。經(jīng)過人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，具有開展人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用的相關(guān)力量。三、嚴(yán)格遵守骨科診療標(biāo)準(zhǔn)、人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)操作和診療指南，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌，對有疑難病例可全科爭論或請專家會(huì)診后再統(tǒng)一制定手術(shù)方案。五、完善相應(yīng)必備檢查，術(shù)前需有血常規(guī)，生化全套，凝血功能，胸片及心電圖及相應(yīng)?？茩z查，如缺少，則需補(bǔ)足；在覺察有檢查特別時(shí)，需進(jìn)一步檢查，必要時(shí)可請?？漆t(yī)師會(huì)診，削減術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能。代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后留意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。七、術(shù)前需有手術(shù)標(biāo)記，防止術(shù)中開錯(cuò)手術(shù)部位，做好術(shù)前三方核對工作。八、術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作認(rèn)真細(xì)膩，嚴(yán)密止血，制止在視野不清楚下盲目操作，對下一步手術(shù)步驟了然如胸；如消滅突發(fā)意外狀況，如大出血、相應(yīng)器官損傷，需依據(jù)人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)突發(fā)狀況嚴(yán)密操作；如發(fā)生相應(yīng)突發(fā)狀況，且經(jīng)過相應(yīng)急診處理后或處理困難時(shí)，需馬上通知上級醫(yī)師和科室主任，同時(shí)報(bào)告院醫(yī)政治理人員；并樂觀實(shí)行補(bǔ)救措施，避開或減輕對患者身體安康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。九、加強(qiáng)人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)質(zhì)量治理，建立健全人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后隨防、記錄。十、入院時(shí)做好對病人宣教工作，加強(qiáng)護(hù)理，提高患者對疾病認(rèn)知，削減疾病再次發(fā)生可能。十一、全部耗材經(jīng)食品藥品監(jiān)視治理部門審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機(jī)構(gòu)招標(biāo)中標(biāo)，一次性使用，建立有完善的使用登按規(guī)定收費(fèi)。十二、術(shù)中常見的并發(fā)癥及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案1、術(shù)中骨折術(shù)中覺察股骨有骨折發(fā)生，應(yīng)當(dāng)馬上選用更長的假體，1.5生假體從股骨穿出或股骨骨折后，應(yīng)延長病人術(shù)后免負(fù)重時(shí)間，無意外狀況一般都可以愈合。2、神經(jīng)血管損傷神經(jīng)損傷對醫(yī)生和病人來說都是災(zāi)難性的并發(fā)癥。人工1.63.7性髖脫位或髖臼發(fā)育不良患者術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)病率上升至5.2%，翻修為3.2%。常見的致病緣由有：直接損傷，肢體延長后過度牽拉，神經(jīng)缺血，神經(jīng)鞘膜出血，大粗隆鋼絲或縫線造成嵌頓，鋼絲移位或假體脫位等都會(huì)造成神經(jīng)的損傷。一般的神經(jīng)損傷只有在病人糊涂后才能覺察。血管損傷的發(fā)病率為0.2%至0.3%。股動(dòng)脈和股神經(jīng)會(huì)發(fā)生損傷，閉孔神經(jīng)和動(dòng)脈在醫(yī)生處理圓韌帶和臼底橫韌帶時(shí)也會(huì)發(fā)生損傷。術(shù)前可做髂總動(dòng)脈或髂淺動(dòng)靜脈造影，防止髖臼假體凸入骨盆后引起血管損傷。為防止髖臼螺釘進(jìn)入盆腔，損傷血管，解剖上在髖臼中心后、上方為安全區(qū)，這個(gè)位置是安放螺釘?shù)淖钫_位置。十三、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案1、感染人工全髖關(guān)節(jié)的感染率高達(dá)11%，但是隨著對感染風(fēng)險(xiǎn)因素生疏的提高和預(yù)防技術(shù)的進(jìn)展，感染的發(fā)病率大大降低了。深部的感染與病人的某些術(shù)前合并癥有關(guān)，易于誘發(fā)感染的高風(fēng)險(xiǎn)疾病有:類風(fēng)濕(1.2%〔5.5%)、糖尿病〔%、以及男性尿路感染〔%〕等。預(yù)防感染必需從識別病原菌開頭。金葡〔凝血酶陽性〕是最常見的急性感染的致病菌；表葡和白葡是晚期感染的主要致病菌。感染的預(yù)防措施應(yīng)當(dāng)依據(jù)致病菌來制定。切開皮膚之后，也就是葡萄球菌有可能接觸機(jī)體之時(shí)。因此必需在切開皮膚時(shí)，使預(yù)防性抗生素的組織濃度到達(dá)最高，這樣要求術(shù)前半小時(shí)靜脈輸入抗菌素。一般來說，常用二代頭孢作為預(yù)防性抗生素。術(shù)后7%-14%的病人會(huì)消滅尿路感染。人工關(guān)節(jié)數(shù)年后晚期血行感染可能與牙科、婦產(chǎn)科、泌尿系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)的手術(shù)有關(guān)。因此，對于全髖術(shù)后病人，這些手術(shù)術(shù)后都應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)可能格外要疑心有感染的可能。感染的診斷要結(jié)合臨床病癥、影像學(xué)和化驗(yàn)室三方面的結(jié)果綜合分析。感染可以分為3種類型：急性感染、延遲感染和晚期感染。急性術(shù)后感染的典型病癥有：傷口紅腫、滲液、苦痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增高。而延遲感染，這些病癥可以明顯，也可以不明顯。典型的表現(xiàn)為竇道形成，發(fā)熱和白細(xì)胞增高。休息時(shí)苦痛應(yīng)提示醫(yī)生有深部感染的可能。影像學(xué)上對感染的提示包括，骨髓腔邊界不規(guī)章或有缺損，并伴有花邊樣骨ESR加快，C素檢查有助于區(qū)分感染性松動(dòng)和無菌性松動(dòng)。考慮感染時(shí)還應(yīng)當(dāng)作組織活檢。抽吸活檢是確定人工關(guān)節(jié)術(shù)后有無感染的最終一步。但活檢組織培育陰性，并不能說明感染不存在。感染的治療取決于對病原菌的識別、病原菌的藥物敏感性，宿主的抵抗力和假體的穩(wěn)定性。淺表感染應(yīng)當(dāng)盡早充分引流；對于深部感染，早期治療方案的制定應(yīng)當(dāng)考慮假體的結(jié)實(shí)程612的年齡、身體條件、細(xì)菌的藥物敏感性、以及有無活動(dòng)性感染等諸多因素。在很多病例中，單純假體取出，髖關(guān)節(jié)曠置也是可供選擇的方法之一。曠置術(shù)后，病人往往無痛，使用拐杖和把鞋墊高后仍能行走。髖關(guān)節(jié)融合術(shù)常常由于髖關(guān)節(jié)四周骨量的下降而變得比較困難。2、深靜脈血栓與肺栓塞血栓是人工全髖關(guān)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，深靜脈血栓〔DVT)的發(fā)病率從8%至70%不等。如不做任何處理，1%-2DVT的發(fā)生率在術(shù)后4型的肺栓塞表現(xiàn)包括氣短、胸痛、神志轉(zhuǎn)變，但這些病癥并不總是消滅。其他病癥還有：腓腸肌無力〔s征，低熱，疲乏，心動(dòng)過速，大汗等。對可疑肺栓塞的病人應(yīng)馬上賜予吸氧治療。胸片，通氣功能檢查能夠覺察絕大多數(shù)的肺栓塞。心電圖將有助于鑒別引發(fā)這些病癥的緣由是心源性的，還是肺栓塞引起的。診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)” 是肺血管造影。為了防止致命的肺栓塞的發(fā)生，應(yīng)馬上予以抗凝治療。除了吸氧外，還要訂正病人血液動(dòng)力學(xué)的特別。假設(shè)病人不能耐受抗凝劑，或抗凝劑無效，可以選用靜脈栓子過濾網(wǎng)。假設(shè)使用得當(dāng)，過濾網(wǎng)將是安全的、有效而又簡潔的方法靜脈栓子過濾網(wǎng)適用于有形成血栓高風(fēng)險(xiǎn)的病〔可作為術(shù)前預(yù)防；有血栓史并不能耐受治療量抗凝劑的病人和使用抗凝劑后消滅并發(fā)癥的病人。術(shù)后使用治療量抗凝劑極易誘發(fā)出血術(shù)后連續(xù)6天使用靜脈肝素的患者有45%消滅出血并發(fā)癥。因而抗凝劑傾向于僅使用預(yù)防量。降低術(shù)后血栓的發(fā)生率，防止肺栓塞形成有很多藥物和方法：香豆素、低分子肝素，未分餾肝素，低分子右旋糖苷，雙氫麥角胺，保泰松，阿斯匹林，苯磺唑酮和羥基氯喹等都可以作為預(yù)防性抗凝劑。足底靜脈泵和術(shù)后早期活動(dòng)也常被應(yīng)用于術(shù)后血栓的預(yù)防。診斷的方法同樣多種多樣。多普勒超聲，靜脈造影，阻抗容積描記法，肺掃描，和放射性碘纖維蛋白原掃描都已用于術(shù)前術(shù)后探查血栓。血栓治療和診斷的多樣性恰恰說明白這一問題的簡單性和頑固性。3、脫位人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后總的脫位率約為3%。術(shù)后肢體的短縮和旋轉(zhuǎn)提示有脫位的可能。脫位的治療方法是由脫位的成因打算的。很多病人自身的因素簡潔引發(fā)脫位：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)有問題的病人，往往伴有肌肉力弱和本體感覺的缺陷；神志不清的病人，合作性差；以往做過屢次手術(shù)的病人，由于軟組織瘢痕化都會(huì)成倍地增加脫位的發(fā)生率。大粗隆不愈很多脫位是由于手術(shù)操作失誤造成的，如假體位置不良25度和股骨柄前傾角過大將引60度，或股骨柄前傾角過小將引起髖關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位，并可能引起反復(fù)性脫位。CT可以關(guān)心覺察假體位置的特別。任何形式的撞擊，如股骨近端撞擊骨盆、臼杯或骨水泥，都應(yīng)當(dāng)在手術(shù)中加以檢查和訂正。骨贅和多余的骨水泥都可能成為支點(diǎn)，使股骨頭從臼杯中杠出，應(yīng)當(dāng)予以去除。大粗隆撞擊骨盆可以通過大粗隆截骨下移加以解決。下方凹陷型臼杯和大頭頸比假體的使用，削減了臼與股骨頸的撞擊。術(shù)后限制患髖活動(dòng)度是預(yù)防脫位的必要措施，應(yīng)始終堅(jiān)〔6周以上限制活動(dòng)數(shù)周。但反復(fù)脫位并伴苦痛的患者，最終需要翻修術(shù)來訂正。蹺小二郎腿有導(dǎo)致髖假體松動(dòng)可能；蹺“大二郎腿”有可能引起假體松動(dòng)、骨折。4、異位骨化降低THA術(shù)后異位骨化發(fā)生率的方法很多。放療就是異位骨化雖然在術(shù)后常常發(fā)生，但一般無痛，很少需要手術(shù)去除，也并不格外影響髖關(guān)節(jié)的功能。5、全髖置換術(shù)后假體的磨損隨著全髖置換術(shù)的不斷進(jìn)展，眾多并發(fā)癥的發(fā)生率都在不斷下降。在這種狀況下，人工假體磨損所引發(fā)的并發(fā)癥就越來越凸顯出來。當(dāng)兩個(gè)相對應(yīng)的接觸面之間存在著相對運(yùn)動(dòng)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生磨損和碎屑。磨損所引起的不良后果，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不像聚乙烯內(nèi)襯變薄，限制了人工關(guān)節(jié)的功能這樣簡潔。它所產(chǎn)生的碎屑會(huì)激活巨嗜細(xì)胞的吞噬作用，并促使其釋放大量的細(xì)胞因子，造成假體四周的骨吸取、骨溶解。進(jìn)展性的假體四周骨量喪失，是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)的失敗和再次手術(shù)的主要緣由。要了解磨損的影響，就必需了解磨損的機(jī)制和磨損的基本形式。磨損包括粘附〔n、磨擦〔n、〔fatigue〕下會(huì)結(jié)合在一起，當(dāng)兩個(gè)接觸面之間相對運(yùn)動(dòng)時(shí)，往往較弱一側(cè)接觸面上的物質(zhì)被帶走；磨擦是指較硬的接觸面在較軟疲乏是指作用在接觸面上的應(yīng)力超過了材料的承受限度，在反復(fù)作用肯定次數(shù)