非心臟手術圍手術期心血管管理第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日非心臟手術圍術期心血管的危害全球非心臟手術相關并發(fā)癥發(fā)生率：7～11%/年，其中42%為心臟并發(fā)癥，死亡率0.8～1.5%/年歐盟：非心臟手術所致心臟并發(fā)癥≥16.7萬例/年，其中1.9萬例為致死性中國：按13.68億人口推算，每年至少有45萬例心臟并發(fā)癥，其中5.1萬例為致死性第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日非心臟手術后心血管并發(fā)癥易患因素明確診斷或無癥狀性缺血型心臟病

不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊破裂導致ACS，常伴血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常2.左室功能不全3.心臟瓣膜疾病4.心律失常5.非心臟手術引起長時間血液動力學及心臟負荷異常第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日DecoSimpliciter-還沒開始就輸了第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日歐洲指南：不同外科手術危險評估第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日術前心臟風險評估指南采用修正的心臟風險指數(shù)（RCRI）作為心臟風險評估首要工具，不再區(qū)分中\(zhòng)高\?；颊咴黾由飿酥疚餀z測：對高?；颊咝g前及大手術后48～72h內(nèi)進行肌鈣蛋白檢測（Ⅱb，B）。推薦檢測腦鈉肽（BNP和NT-proBNP）:獲得有關圍術期及長期的獨立預后信息N末端腦鈉肽前體第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日術前心臟風險評估（七步階梯式法）→是否須進行急診手術→是否具有活動性或不穩(wěn)定性心臟病→所行手術30天心臟死亡和心肌梗死的風險評估→軀體功能狀態(tài)評估→功能狀態(tài)差者，考慮手術風險大小→考慮高風險手術中的心臟危險因素→進行無創(chuàng)術前檢查第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日十二導聯(lián)心電圖冠心病、明顯心律失常、外周動脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結構性心臟病：圍手術期行靜息12導聯(lián)ECG是合理的（IIa，B）。懷疑冠心病的無癥狀患者可考慮行靜息12導聯(lián)心電圖（IIb，B）。對接受低危手術的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息12導聯(lián)心電圖（III，B）。第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日左室功能評估對于有原因不明的呼吸困難患者，圍手術期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對于出現(xiàn)嚴重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心衰患者，圍手術期評估左心室功能是合理（IIa，C）。既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內(nèi)未評估左室功能的患者，可考慮再次評估（IIb，C）不推薦常規(guī)評估圍手術期左室功能（III，B）第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日運動試驗風險升高+心功能代償極好(＞10METs):無須運動試驗和心臟影像學檢查（IIa，B）風險升高+心功能代償好（4≤METs＜10）：無須運動試驗和心臟影像學檢查，可能是合理的（IIb，B）風險升高+心功能代償未知，在治療可能改變的情況下，運動試驗評估心功能代償是合理的（IIb，B）。風險升高+心功能代償未知:可考慮行心肺運動試驗（IIb，B）風險升高+心功能代償差（METs＜4）或未知：在治療可能改變的情況下，可進一步行運動試驗和心臟影像學檢查評估心肌缺血（IIb，C）。對非心臟手術的低?；颊?，常規(guī)使用無創(chuàng)負荷試驗篩查無用（III，B）。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日無創(chuàng)藥物負荷試驗手術風險高且心功能代償差（＜4METs）:治療可能改變的情況下，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成像是合理的（IIa，B）低危手術：常規(guī)篩查無用（III，B）第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影不推薦常規(guī)的圍手術期冠狀動脈造影（III，C）第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日1盎司的預防相當于1磅的治療第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日舊版歐美有關圍術期β-阻滯劑的指南均基于DECREASE研究結果，該研究的有效性受其PI(Poldermans)學術誠信的影響正在接受調(diào)查美國新指南：回顧分析了有關圍術期β-阻滯劑的研究。包括納入或未納入DECREASE研究的敏感性分析等。在高?；颊咧刑蕹鼶ECREASE研究，發(fā)現(xiàn)圍術期β-阻滯劑升高心臟死亡率27%、卒中發(fā)生率73%、低血壓發(fā)生率51%。建議β受體阻滯劑推薦等級下調(diào)圍手術期β受體阻滯劑使用第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日圍手術期β受體阻滯劑使用長期服用者：繼續(xù)服用（I，B）。術后根據(jù)臨床情況使用：合理，無關何時開始（IIa，B）心肌缺血中高?；颊撸簢g期開始→合理（IIb，C）。≥3項RCRI危險因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）：術前開始使用→可能是合理的（IIb，B）。有長期使用β-阻滯劑適應癥但無其它RCRI危險因素：圍手術期開始使用以期降低圍術期風險的獲益尚不明確（IIb，B）對于開始使用β-阻滯劑者，提前評估安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推薦手術當天開始使用β-阻滯劑（III，B）不推薦低危患者術前使用及不加滴定地大劑量治療。。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日圍手術期他汀使用他?。号懦鼶ECREASEⅢ研究后的薈萃分析顯示，他汀仍可獲益。近期服用他汀的擇期手術患者：繼續(xù)服用（I，B）。血管手術患者圍術期開始即服用：合理（IIa，B）。手術風險升高、有使用他汀適應癥的患者，可考慮在圍術期開始使用他汀（IIb，C）。推薦已接受他汀治療的患者圍術期繼續(xù)應用至術后康復期（Ⅰ，C）；行血管手術的患者至少2周前開始應用他?。á騛，B）第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑圍手術期繼續(xù)使用ACEI和ARB是合理的（IIa，B）如果術前已停止使用ACEI和ARB，臨床條件允許者，術后應盡快重新開始服用（IIa，C）第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日降低CVD風險的措施阿司匹林推薦級別下調(diào)：不再推薦圍術期常規(guī)應用，應權衡患者出血與血栓并發(fā)癥風險后決定。若患者服用P2Y12受體阻滯劑，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手術。第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日抗血小板藥物藥物洗脫支架或裸金屬支架植入后初始4-6周需行緊急非心臟手術者：繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風險超過預防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。植入冠脈支架但必須停止P2Y12血小板受體阻滯劑才可以手術的患者：在可能情況下繼續(xù)使用阿司匹林，術后應盡快開始P2Y12血小板受體阻滯劑治療（I，C）。充分權衡出血和支架內(nèi)血栓相對風險基礎上：圍術期抗血小板治療應由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學家和患者共同決定（I，C）。未植入支架的非心臟手術不緊急者：當可能增加心臟事件的風險超過出血增加風險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。未植入冠脈支架的患者：擇期非心臟手術前開始或繼續(xù)服用阿司匹林不獲益（III，B），第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日降低CVD風險的措施增加NOAC應用推薦：除高?；颊咄?，不推薦橋接治療。術前根據(jù)凝血功能，分別停用相當于NOAC半衰期2～5倍時間。術后1～2天復用，部分患者等到術后3～5天復用第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日α2受體激動劑不推薦非心臟手術患者使用α2受體激動劑預防心臟事件第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日上海長征醫(yī)院心血管內(nèi)科Thankyouforyouattention第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日術前心臟風險七步階梯式評估法非心臟手術指南不再區(qū)分中高危患者而是采用修正的心臟風險指數(shù)（RCRI）作為心臟風險評估首要工具，用全美外科手術質(zhì)量提高計劃（NSQIP）評估手術并發(fā)癥風險。增加生物標志物檢測，對于高?；颊呖紤]術前及大手術后48～72小時內(nèi)進行肌鈣蛋白檢測（Ⅱb，B）。推薦檢測腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），以獲得有關圍手術期及長期的獨立預后信息。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日降低CVD風險的措施

β受體阻滯劑如何應用?《2014ACC/AHA非心臟手術患者圍術期心血管評估和管理指南》

對于術前長期應用β受體阻滯劑的患者，建議圍術期繼續(xù)應用該藥(Ⅰ/B);

無論何時起始治療，術后根據(jù)臨床情況指導進行β受體阻滯劑管理是合理的(Ⅰ/B);

對于術前風險分層為中?；蚋呶Ｐ募∪毖幕颊?，在圍術期起始β受體阻滯劑治療可能是合理的(Ⅱb/C);

對于有≥3項危險因素的患者，術前起始β受體阻滯劑治療是合理的(Ⅱb/B);

對于有長期β受體阻滯劑適應證但無危險因素的患者，圍術期起始β受體阻滯劑是否存在獲益尚不明確(Ⅱb/B);

對于已開始應用β受體阻滯劑治療的患者，應合理延長圍術期β受體阻滯劑的應用以提前評估其安全性和耐受性，術前最好應用一天以上(Ⅱb/B);

手術當天不宜開始β受體阻滯劑治療(Ⅲ/B)。第二十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日手術緊急程度定義：急診手術：