護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控十二大本記錄規(guī)范

高安市人民醫(yī)院護(hù)理部鄧惠芬

2014年3月13日前言護(hù)士長(zhǎng)十二大本是對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作考核的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了科室工作的科學(xué)化規(guī)范化管理水平，為了各科室各項(xiàng)工作走上規(guī)范化管理的軌道，進(jìn)一步提高醫(yī)院科學(xué)化規(guī)范化管理水平，護(hù)理部組織各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控十二大本書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)。14護(hù)理睬診記錄本護(hù)理疑難病例探討記錄本護(hù)理教學(xué)查房記錄本

23護(hù)理不良事務(wù)探討分析記錄本十二大本內(nèi)容十二大本內(nèi)容護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本實(shí)習(xí)學(xué)生小講課記錄本護(hù)士崗前培訓(xùn)記錄本97816510工休會(huì)記錄本十二大本內(nèi)容11護(hù)理平安會(huì)議記錄本12理論及技能考核記錄本行政查房記錄本

護(hù)理質(zhì)量月反饋記錄本910一、護(hù)理睬診記錄本1、有三種會(huì)診方法：科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診，凡屬困難、疑難、跨科室或?qū)I(yè)的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理操作技術(shù)等，均可申請(qǐng)護(hù)理睬診。參與會(huì)診人員原則上應(yīng)由主管護(hù)師以上或?qū)？谱o(hù)士人，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員參與2、院內(nèi)會(huì)診：要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，由護(hù)理部組織。3、科間會(huì)診時(shí)：由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診者應(yīng)在10--15分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室。4、科內(nèi)會(huì)診：由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參與，5、三種會(huì)診均由護(hù)士長(zhǎng)介紹會(huì)診的目的和須要解決的護(hù)理問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士介紹患者的病情，參與會(huì)診人員說(shuō)出會(huì)診看法，最終由主持人（護(hù)士長(zhǎng)）匯總會(huì)診看法。并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，由責(zé)任護(hù)士把會(huì)診看法記錄在護(hù)理記錄單上，注明×××高級(jí)護(hù)士或×××?？谱o(hù)士看法，依據(jù)探討看法組織臨床實(shí)施。6、參與人員應(yīng)本人簽名，注明參與人員職務(wù)和職稱，做好記錄，記錄人簽名。二、護(hù)理疑難病例探討記錄本1、每季度不少于一次。本科室能解決的問(wèn)題由科室護(hù)士長(zhǎng)主持，科室全體護(hù)理人員參與。病例的選擇多為病情困難的常見(jiàn)病或疑難的少見(jiàn)病，或是涉及多系統(tǒng)的疾病，新開(kāi)展的手術(shù)，新的護(hù)理技術(shù)。2、本科室不能解決的護(hù)理問(wèn)題由科室護(hù)士長(zhǎng)提出探討申請(qǐng)，護(hù)理部主任組織全院護(hù)士長(zhǎng)和有閱歷的主管護(hù)師以上人員參與。3、探討時(shí)由護(hù)士主持，先介紹探討的目的和須要解決的問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士介紹患者病情、診斷、治療、護(hù)理等，參與人員到床邊評(píng)估病人，了解病人狀況，確定須要解決的問(wèn)題。4、參與人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題等進(jìn)行探討，提出看法和建議，解答護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，探討結(jié)束時(shí)由病區(qū)護(hù)士進(jìn)步行匯總探討看法。5、參與人員本人簽名，注明參與人員職務(wù)和職稱，細(xì)致做好記錄，并將探討看法記錄在護(hù)理記錄單上，注明×××高級(jí)護(hù)士或×××?？谱o(hù)士看法，依據(jù)探討看法組織臨床實(shí)施。三、護(hù)理教學(xué)查房記錄本l、每月由組織一次護(hù)理教學(xué)查房，全科護(hù)士及實(shí)習(xí)學(xué)生均參與，病例的選擇多為病情困難的常見(jiàn)病或疑難的少見(jiàn)病，或是涉及多系統(tǒng)的疾病，新開(kāi)展的手術(shù)，新的護(hù)理技術(shù)。由護(hù)士長(zhǎng)主持查房，查房提前2--3天將查房病種通知每位護(hù)士做好準(zhǔn)備。2、主持人先介紹此次查房的目的，責(zé)任護(hù)士比較完整、系統(tǒng)地匯報(bào)病情，然后提出護(hù)理診斷及措施等。3、參與查房人員提出自己的新觀點(diǎn)、新方法，使護(hù)理措施更到位。4、主持科的護(hù)士長(zhǎng)要介紹該病的目前治療及護(hù)理新進(jìn)展，并對(duì)護(hù)士及學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)。然后對(duì)教學(xué)護(hù)理查房進(jìn)行總結(jié)及評(píng)價(jià)。5、參與人員本人簽名，至少5人發(fā)言，注明參與人員職務(wù)和職稱，細(xì)致做好記錄。

四、護(hù)理不良事務(wù)探討分析

記錄本1、各科室應(yīng)剛好登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、緣由、后果等，并244小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。2、每月一次對(duì)本科發(fā)生的不良事務(wù)進(jìn)行分析探討，由護(hù)士長(zhǎng)主持，全科護(hù)理人員參與。3、先護(hù)士長(zhǎng)介紹本科發(fā)生的不良事務(wù)，由本人講解并描述不良事務(wù)發(fā)生的經(jīng)過(guò)、緣由、從中吸取的教訓(xùn)。參與人員主動(dòng)發(fā)言，對(duì)不良事務(wù)進(jìn)行緣由分析，總結(jié)閱歷教訓(xùn)，提出防范措施，以改進(jìn)工作，最終由主持人進(jìn)行分析，定性、提出處理看法。4、參與人員本人簽名，至少5人發(fā)言，注明參與人員職務(wù)和職稱，細(xì)致做好記錄。

五、工休會(huì)記錄本1、每月召開(kāi)一次，由護(hù)士長(zhǎng)或其指定的高年資護(hù)士召集，也可由經(jīng)管醫(yī)師召集，邀請(qǐng)科主任參與。2、向病人宣揚(yáng)醫(yī)院制度、健康宣教，著重聽(tīng)取病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食、服務(wù)看法和管理工作的看法和建議，病人和家屬的看法要落實(shí)到具體人和事，并據(jù)此改善和提高工作質(zhì)量。3、對(duì)病人的看法及建議能夠改進(jìn)和接受的應(yīng)立刻協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)及人員解決。因故短暫不能改進(jìn)和接受的應(yīng)向病人說(shuō)明，并取得病人詳解。并記錄處理結(jié)果。4、注明參與人員職務(wù)和職稱，細(xì)致做好記錄。1、每月不少于一次，每年年初應(yīng)作好支配，內(nèi)容要好用，包括?？谱o(hù)理、護(hù)理新進(jìn)展、新技術(shù)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理工作制度、常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)、工作職責(zé)、護(hù)理平安等培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)要審核講課內(nèi)容，有的科室把操作培訓(xùn)或人家一篇論文照搬。2、參與人員本人簽名，剛好記錄，記錄可以簡(jiǎn)潔記錄主要內(nèi)容，但講稿要具體，用A4紙打印。六、護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

七、實(shí)習(xí)學(xué)生小講課記錄本1、每周一次，學(xué)生下來(lái)實(shí)習(xí)時(shí)做好支配，內(nèi)容要好用，主要是?？谱o(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理方面，內(nèi)容可以重復(fù)，講稿題目下方有時(shí)間、主講人。講課老師應(yīng)支配資質(zhì)高、理論學(xué)問(wèn)強(qiáng)的。2、參與人員本人簽名，剛好記錄，記錄可以簡(jiǎn)潔記錄主要內(nèi)容，但講稿要具體，用A4紙打印。1、新入科護(hù)士均應(yīng)剛好進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括科室規(guī)章制度、組織紀(jì)律、著裝、科室環(huán)境、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理工作制度、常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)、工作職責(zé)、工作流程、常見(jiàn)儀器運(yùn)用、服務(wù)看法、操作培訓(xùn)等，培訓(xùn)后進(jìn)行理論及操作考試考核后方可進(jìn)入臨床工作。八、護(hù)士崗前培訓(xùn)記錄本2、參與人員本人簽名，剛好記錄，記錄可以簡(jiǎn)潔記錄主要內(nèi)容，但講稿要具體，用A4紙打印。

九、行政查房記錄本1、由護(hù)士長(zhǎng)組織質(zhì)控小組成員每周一次，內(nèi)容主要包括科室規(guī)章制度執(zhí)行狀況、組織紀(jì)律、著裝、環(huán)境衛(wèi)生、水電設(shè)備平安等。2、發(fā)覺(jué)問(wèn)題應(yīng)落實(shí)到人，并進(jìn)行解決，記錄處理結(jié)果。3、記錄時(shí)間、參與檢查人員簽名、檢查項(xiàng)目。5、參與人員本人簽名，剛好記錄。2、列出2—3個(gè)需持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容（得分最低）在下個(gè)月進(jìn)行增加檢查。3、分析發(fā)生問(wèn)題的緣由。4、對(duì)存在的問(wèn)題要實(shí)行哪些措施，結(jié)果怎樣。1、護(hù)士長(zhǎng)把當(dāng)月護(hù)理質(zhì)控結(jié)果（包括做得好的，存在的問(wèn)題）在護(hù)士會(huì)上進(jìn)行反饋，每月一次，全科護(hù)士參與。十、護(hù)理質(zhì)量月反饋記錄本十一、護(hù)理平安會(huì)議記錄本2、參與人員本人簽名，剛好記錄。1、每年致少二次召開(kāi)全科護(hù)士平安會(huì)議，由護(hù)士長(zhǎng)主持主要內(nèi)容是科室存在的平安隱患，發(fā)生的不良事務(wù)，并提出防范措施，大家出可以發(fā)言。十二、理論及技能考核記錄本有效落實(shí)

2、理論考試內(nèi)容主要以基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)及?？谱o(hù)理學(xué)為主，增加護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理工作制度、常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)、工作職責(zé)等內(nèi)容。年初最好做好支配，試卷用電子稿，整理裝訂好保存。1、包括在職護(hù)士