關(guān)于一例冠心病患者用藥情況的病例討論第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本患者：傅某某

住院號：383135性別：男年齡：31歲體重：100kg身高：168cmCR-S：142umol/L

Ccr：94.245ml/minGFR：28.167ml/min

BMI：35.431kg/m2

主訴：反復(fù)胸悶2年余，加重伴氣促1月入院時(shí)間：2015.08.14基本資料第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本既往史:

痛風(fēng)史10余年，長期服用甲潑尼龍、塞來昔布、秋水仙堿、別嘌醇個(gè)人史：吸煙史15年，1包/天，飲酒史10余年，3兩/天過敏史、家族史:

無特殊第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本現(xiàn)病史4天前：上述癥狀再次發(fā)作，伴惡心；就診于外院，心電圖：竇性心律；心臟彩超：左室松弛減退，LVEF值正常；口服藥物治療（具體不詳）1月前：胸悶頻率增多，伴氣促，多于休息發(fā)作，持續(xù)時(shí)間最多半小時(shí)；未予特殊處理2年前：突發(fā)胸悶、呈陣發(fā)性、局限于心前區(qū)、巴掌大，伴大汗淋漓，持續(xù)20分鐘；未予特殊處理第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二體格輔助入院檢查T36.2°C，P82次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫心電圖：竇性心律，大致正常心電圖心臟彩：左室松弛減退，LVEF值正常胸部CT：雙側(cè)胸悶增厚，中度脂肪W(wǎng)BC：15.41*109/L，BNP正常，DD：574.6ng/ml,LDH：773U/L，第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二雙側(cè)胸膜增厚冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛可能中度脂肪肝痛風(fēng)高血壓??？入院診斷第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二診治過程（D1）病情、主要檢查：同上；主要治療藥物：阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈)0.1gpoqd

氯吡格雷片(泰嘉)75mgpoqd硝酸異山梨酯片 5mgpotid

阿托伐他汀鈣片(立普妥)40mgpoqn美托洛爾緩釋片 47.5mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd

奧美拉唑腸溶片 20mgpoqd

泮托拉唑腸溶片(潘妥洛克)40mgacqd

甲潑尼龍片16mgpoqd那屈肝素鈣注射液6150iuihq12h第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題一該患者入院初期給予他汀類強(qiáng)化治療的必要性？后期劑量如何調(diào)整？第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)化治療的定義：大劑量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治療。

急性期強(qiáng)化治療

長期強(qiáng)化治療他汀劑量的強(qiáng)化，建議使用說明書推薦的最大耐受劑量，目的是保護(hù)心肌、降低圍術(shù)期心肌梗死和主要不良心臟事件的發(fā)生率達(dá)到治療目標(biāo)的強(qiáng)化，建議LDL-C<1.8mmol/L或降幅大于50%，目的是降低近、遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后2014急性冠狀動脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學(xué)雜志，2014年1月第22卷第1期第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二2014急性冠狀動脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學(xué)雜志，2014年1月第22卷第1期第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題一：該患者入院初期給予他汀類強(qiáng)化治療的

必要性？后期劑量如何調(diào)整？入院24小時(shí)內(nèi)，肝功血脂：TG5.53mmol/l、CHOL8.23mmol/l、LDL-C5.65mmol/l、APOB160.58mg/dl入院診斷：考慮冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛可能已有循證證據(jù)顯示ACS患者強(qiáng)化他汀治療總體安全性良好，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)；故入院時(shí)給予患者阿托伐他?。?0mgqn）強(qiáng)化治療是必要的2014急性冠狀動脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學(xué)雜志，2014年1月第22卷第1期第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題一：該患者入院初期給予他汀類強(qiáng)化治療的

必要性？后期劑量如何調(diào)整？劑量調(diào)整維持原劑量當(dāng)LDL-C水平<1.8mmol/L或降幅大于50%時(shí),無明顯不良反應(yīng)，繼續(xù)維持當(dāng)前量治療，注意觀察不良反應(yīng)；加量若未達(dá)標(biāo)，可以增加到說明書最大劑量80mgqd停用轉(zhuǎn)氨酶>3×ULN，CK>5×ULN，應(yīng)停用他汀，待肝酶正常后再考慮繼續(xù)或換用他汀治療；0102032014急性冠狀動脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學(xué)雜志，2014年1月第22卷第1期第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題一：冠心病患者入院初期使用他汀類強(qiáng)化治療的必要性，以及如何進(jìn)行后期劑量的調(diào)整？根據(jù)2007年《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》指出在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二診治過程8.15（D2）病情：患者病情較前好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸，心率80次/分，血壓152/90mmHg主要檢查：肝功血脂：ALT59.7U/L，GGT109U/L；糖化血紅蛋白正常。治療方案改變：停：奧美拉唑腸溶片20mgacqd那屈肝素鈣注射液6150iuihq12h

第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題二氯吡格雷與PPI聯(lián)合使用時(shí)，PPI如何選擇？該患者PPI選擇是否合理？第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題二：氯吡格雷與PPI聯(lián)合使用時(shí)，PPI如何選擇？該患者PPI選擇是否合理？本身并不具有抗血小板活性，而是在肝臟內(nèi)通過CYP4502C19酶系催化作用，氧化水解成活性代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生抗血小板作用。氯吡格雷片

在肝臟中的氧化代謝也是由CYP4502C19酶系催化完成PPI

兩者代謝都通過CYP2C19酶，理論上同時(shí)使用氯吡格雷和PPI會產(chǎn)生競爭性抑制第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二CYP4502C19的活性直接影響氯吡格雷的療效；不同PPI的生物利用度及對CYP2C19的親和力不同,因此對氯吡格雷的抑制程度也不同；研究發(fā)現(xiàn)5種PPI對CYP2C19均具有競爭性抑制作用，其中奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑作用最明顯，泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低。雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個(gè)月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI?？寡“逅幬锵罁p傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012更新版).中華內(nèi)科雜志2013;52:264-270；質(zhì)子泵抑制劑對氯吡格雷療法臨床結(jié)局的影響及機(jī)制，世界華人消化雜志2015年3月28日;23(9):1447-1453；問題二：氯吡格雷與PPI聯(lián)合使用時(shí)，PPI如何選擇？該患者PPI選擇是否合理？第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二2008年美國心臟病學(xué)會基金會/美國胃腸病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACCF/ACG/AHA）《降低抗血小板治療和非類固醇類抗炎藥（NSAID）胃腸道風(fēng)險(xiǎn)專家共識》推薦，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)予以PPI治療。12013年美國ACCF及AHA《急性ST段抬高心梗指南》指出，由于對消化道出血的顧慮遠(yuǎn)高于對藥物相互作用的擔(dān)憂，從臨床凈效益出發(fā)，可考慮聯(lián)用氯吡格雷與PPI2問題二：使用氯吡格雷與PPI聯(lián)合使用時(shí)，PPI如何選擇，注意事項(xiàng)？第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題二：氯吡格雷與PPI聯(lián)合使用時(shí)，PPI如何選擇？該患者PPI選擇是否合理？患者入院前長期服用“甲潑尼龍、別嘌醇和奧美拉唑”，入院給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板抗凝，考慮聯(lián)合PPI預(yù)防消化道不良反應(yīng)，由于奧美拉唑與氯吡格雷相互作用較大，會降低其療效，使得血栓不良事件增加，故第二天停用奧美拉唑改用影響不明顯的泮托拉唑，屬合理若出院繼續(xù)使用，建議連續(xù)使用不超過6個(gè)月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012更新版).中華內(nèi)科雜志2013;52:264-270；質(zhì)子泵抑制劑對氯吡格雷療法臨床結(jié)局的影響及機(jī)制，世界華人消化雜志2015年3月28日;23(9):1447-1453；第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二診治過程8.18（D5）病情：患者病情較前好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸；訴今日第一趾關(guān)節(jié)疼痛。心率80次/分，血壓130/90mmHg主要檢查：14碳呼氣試驗(yàn)+試劑示HP陰性；心臟彩超：左室舒張功能下降；胸片、糖化血紅蛋白、OGTT試驗(yàn)正常；治療方案改變：停：甲潑尼龍片16mgpoqd加：甲潑尼龍片8mgpoqd

秋水仙堿片0.5mgpotid第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題三該患者痛風(fēng)藥物的選擇是否合理，以及生活教育？第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識，中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題三：該患者痛風(fēng)藥物的選擇是否合理，以及生

活教育？患者今日第一趾關(guān)節(jié)疼痛，考慮痛風(fēng)急性發(fā)作；由于平時(shí)使用別嘌醇，在控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí),須同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥,尤其是在治療開始的幾個(gè)月內(nèi)；75%的患者在用秋水仙堿后12h-18h后見效，90%的患者在用后24h-48h疼痛消失，療效持續(xù)48h-72h；故給予加用“秋水仙堿片0.5mgtid”屬合理高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識，中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題三：該患者痛風(fēng)藥物的選擇是否合理，以及生

活教育？痛風(fēng)患者首選非藥物治療，對其生活方式教育很重要，meta分析顯示飲食治療大約可以降低10%-18%的血尿酸；囑多飲水：每日攝入足量水（>2500ml/d）,保證尿量在500ml/d以上,最好>2000ml/d；戒煙限酒:囑其馬上戒煙，禁啤酒和白酒,如飲紅酒宜適量；堅(jiān)持運(yùn)動,控制體重:每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30min以上，囑其減肥,使體重控制在正常范圍，最好達(dá)到70kg。SinghJA,ReddySG,KundukulamJ.Riskfactorsforgoutandprevention:asystematicreviewoftheliterature.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識，中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題三：該患者痛風(fēng)藥物的選擇是否合理，以及生

活教育？d）飲食控制：以低嘌呤食物為主；高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識，中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二診治過程8.26（D13）病情：患者病情較前好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心率80次/分，血壓130/90mmHg主要檢查：14碳呼氣試驗(yàn)+試劑示HP陰性；心臟彩超：左室舒張功能下降；胸片、糖化血紅蛋白、OGTT試驗(yàn)、冠脈CTA正常；治療方案改變：停：甲潑尼龍片

8mgpoqd美托洛爾緩釋片47.5mgpotid

氯吡格雷片(泰嘉)75mgpoqd硝酸異山梨酯片 5mgpotid加：甲潑尼龍片

4mgpoqd美托洛爾緩釋片23.75mgpotid第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二問題四糖皮質(zhì)激素如何停藥，此患者停藥方案是否合理？第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下，易出現(xiàn)停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。

停藥反應(yīng)

反跳現(xiàn)象長期中或大劑量使用糖皮