胰腺癌診療標(biāo)準(zhǔn)(2022年版）

一、概述

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreaticductaladenocarcinoma)是常見

的胰腺腫瘤，惡性程度極高，近年來，發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈

明顯的上升趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，2022年

全球胰腺癌發(fā)病率和死亡率分別列惡性腫瘤第13位和第7

位。中國(guó)國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，從2022年至2022年

中國(guó)胰腺癌的發(fā)病率增加，2022年我國(guó)胰腺癌發(fā)病率位居惡

性腫瘤中第9位，死亡率位居惡性腫瘤中第6位。

近年來，隨著影像、內(nèi)鏡、病理等學(xué)科的開展，胰腺癌

診斷水平有所提高；外科手術(shù)新理念和新技術(shù)（如腹腔鏡技

術(shù)、機(jī)器人等）的開展，局部醫(yī)治手段（如立體定向放療、

納米刀消融醫(yī)治、放射粒子植入等）以及抗腫瘤藥物（如吉

西他濱、納米白蛋白紫杉醇、如替吉奧、卡培他濱、伊立替

康、奧沙利鉆、尼妥珠單抗等）的應(yīng)用等，為胰腺癌的醫(yī)治

帶來了機(jī)遇和進(jìn)步。

為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)胰腺癌診療行為，提高診治機(jī)構(gòu)胰腺

癌診療水平，改善胰腺癌患者預(yù)后，保證診治質(zhì)量和診治平

安，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。雖然該標(biāo)準(zhǔn)旨在援助臨床決策，但它不

能納入全部可能的臨床變化。

二、診斷技術(shù)與應(yīng)用

（一）高危因素

胰腺癌的病因尚未完全明確，流行病學(xué)調(diào)查顯示胰腺癌

發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。非遺傳危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期吸煙，高

齡，高脂飲食，體壅指數(shù)超標(biāo)、慢性胰腺炎或伴發(fā)糖尿病等

是胰腺癌可能的非遺傳性危險(xiǎn)因素。家族遺傳也是胰腺癌的

高危因素，大約10％胰腺癌病例具有家族遺傳性。患有遺傳

性胰腺炎、波伊茨－耶格綜合征(Peutz-Jegherssyndrome]、家

族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的患者，胰腺癌的

風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。目前這些遺傳易感性的遺傳根底尚未清楚，

多達(dá)80％的胰腺癌患者沒有巳知的遺傳原因。CDKN2A、

BRCAl/2、PALB2等基因突變被證實(shí)與家族性胰腺癌發(fā)病緊

密相關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

胰腺癌惡性程度較高，進(jìn)展迅速，但起病隱匿，早期病

癥不典型，臨床就診時(shí)大局部患者巳屬于中晚期。首發(fā)病癥

往往取決于腫瘤的部位和范圍，如胰頭癌早期便可出現(xiàn)梗阻

性黃疽；而早期胰體尾部腫瘤一般無黃疽。主要臨床表現(xiàn)包

含

1腹部不適或腹痛：是常見的首發(fā)病癥。多數(shù)胰腺癌患

者僅表現(xiàn)為上腹部不適或隱痛、鈍痛和脹痛等。易與胃腸和

肝膽疾病的病癥混淆。假設(shè)還存在胰液出口的梗阻，進(jìn)食后

可出現(xiàn)疼痛或不適加重。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢可出現(xiàn)

延續(xù)性劇烈腹痛。

2消瘦和乏力：80%,...._,90％胰腺癌患者在疾病初期即有消

瘦、乏力、體重減輕，與缺少食欲、焦慮和腫瘤消耗等有關(guān)。

3．消化道病癥：當(dāng)腫瘤堵塞膽總管下端和胰腺導(dǎo)管時(shí)，

膽汁和胰液體不能進(jìn)入十二指腸，常出現(xiàn)消化不良病癥。而

胰腺外分泌功能損害可能導(dǎo)致腹瀉。晚期胰腺癌侵及十二指

腸，可導(dǎo)致消化道梗阻或出血。

4．黃痙：與膽道出口梗阻有關(guān)，是胰頭癌最主要的臨床

表現(xiàn)，可伴有皮膚癌癢、深茶色尿和陶土樣便。

5．其他病癥：局部患者可伴有延續(xù)或間歇低熱，且一般

無膽道感染。局部患者還可出現(xiàn)血糖異常。

（三）體格檢查

胰腺癌早期無明顯體征，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)消瘦、

上腹壓痛和黃疽等體征。

l消瘦：晚期患者常出現(xiàn)惡病質(zhì)。

2黃疽：多見于胰頭癌，由于膽道出口梗阻導(dǎo)致膽汁淤

積而出現(xiàn)。

3．肝臟腫大：為膽汁淤積或肝臟轉(zhuǎn)移的結(jié)果，肝臟質(zhì)硬、

大多無痛，外表光滑或結(jié)節(jié)感。

4．膽囊腫大：局部患者可觸及囊性、無壓痛、光滑且可

推進(jìn)的膽囊，稱為庫瓦西耶征(Courvoisiersign]，是壺腹周

圍癌的特征。

3腹部腫塊：晚期可觸及腹部腫塊，多位于上腹部，位

置深，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地硬，不活動(dòng)。

4．其他體征：晚期胰腺癌可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹

水等體征。躋周腫物，或可觸及的直腸－陰道或直腸－膀胱后

壁結(jié)節(jié)。

（四）影像檢查

1超聲檢查：超聲檢查因簡(jiǎn)便易行、靈敏直觀、無創(chuàng)無

輻射、可多軸面觀察等特點(diǎn)，是胰腺癌診斷的重要檢查方法。

常規(guī)超聲可以較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀察膽道有無

梗阻及梗阻部位，并尋覓梗阻原因。色彩多普勒超聲可以援

助推斷腫瘤對(duì)周圍大血管有無壓迫、X等。實(shí)時(shí)超聲造影技

術(shù)可以揭示腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，援助鑒別和診斷不同性

質(zhì)的腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈敏特性，在評(píng)價(jià)

腫瘤微血管灌注和引導(dǎo)介入醫(yī)治方面具有優(yōu)勢(shì)。

超聲檢查的局限性包含視野較小，受胃腸道內(nèi)氣體、患

者體型等因素影響，有時(shí)難以完整觀察胰腺，尤其是胰尾部。

2.CT檢查：具有較好的空間和時(shí)間分辯率，是目前檢查

胰腺最正確的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷、

鑒別診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能X

定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。三期

增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)

部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能夠X推斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯

示腫大淋巴結(jié)。CT的各種后處理技術(shù)包含多平面重建

(MPR]、最大密度投影(MIP]、最小密度投影(MinP]、外

表遮蓋顯示(SSD]、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)]聯(lián)合應(yīng)用可X

提供胰腺癌病變本身情況、病變與擴(kuò)張胰管及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)

系等信息，其中MIP和MPR是最常用的后處理技術(shù)。近年

來CT灌注成像技術(shù)日趨成熟，它可以通過量化的方法反映

腫瘤內(nèi)部的血流特點(diǎn)和血管特性，以期鑒別腫瘤的良惡性、

評(píng)價(jià)腫瘤療效，預(yù)測(cè)腫瘤的惡性程度以及轉(zhuǎn)歸等。

3.MRI及磁共振胰膽管成像檢查：不作為診斷胰腺癌的

首選方法，隨著MR掃描技術(shù)的改良，時(shí)間分辯率及空間分

辯率的提高，大大改善了MR的圖像質(zhì)量，提高了MRI診斷

的X度，在顯示胰腺腫瘤、推斷血管受侵、X的臨床分期等

方面均顯示出越來越高的價(jià)值，同時(shí)MRI具備具有多參數(shù)、

多平面成像、無輻射的特點(diǎn)，胰腺病變鑒別診斷困難時(shí)，可

作為CT增強(qiáng)掃描的有益補(bǔ)充；當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)比照劑過敏

時(shí)，可采納MR替代CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；磁共振

胰膽管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,

MRCP]及多期增強(qiáng)掃描的應(yīng)用，在胰腺癌的定性診斷及鑒

別診斷方面更具優(yōu)勢(shì)，有報(bào)道MRI使用特定組織的比照劑可

診斷隱匿性胰頭癌。MRI還可監(jiān)測(cè)胰腺癌并可預(yù)測(cè)胰腺癌的

復(fù)發(fā)，血管的侵襲，也可以預(yù)測(cè)胰腺腫瘤的侵襲性，而胰腺

癌組織的侵襲可作為生存預(yù)測(cè)的指標(biāo)。MRCP可以清楚顯示

胰膽管系統(tǒng)的全貌，援助推斷病變部位，從而有助于壺腹周

圍腫瘤的檢出及鑒別診斷，與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)

(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCPJ

及經(jīng)皮胰膽管穿剌造影(PTC]相比，具有無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)；其

它，MR功能成像可以從微觀角度定量反映腫瘤代謝信息，

包含彌散加權(quán)成像(DWI]、灌注加權(quán)成像(PWI]及波譜成

像(MRS)，需與MR常規(guī)序列緊密結(jié)合才能在胰腺癌的診

斷、鑒別診斷及療效觀察中中發(fā)揮更大作用。

4．正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT]：顯示腫瘤的代

謝活性和代謝負(fù)荷，在發(fā)覺胰外轉(zhuǎn)移，評(píng)價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方

面具有明顯優(yōu)勢(shì)。臨床實(shí)踐過程中：也不推舉作為胰腺癌診

斷的常規(guī)檢查方法，但它可以做為CT和（或）MRI的補(bǔ)充

手段對(duì)不能明確診斷的病灶，有助于區(qū)分腫瘤的良惡性，然

而其對(duì)于診斷小胰腺癌作用有限。＠PET-CT檢查在排解及檢

測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶方面具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于原發(fā)病灶較大、疑有地

域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及CA19-9顯著升高的患者，推舉應(yīng)用。＠在

胰腺癌醫(yī)治后隨訪中，鑒別術(shù)后、放療后改變與局部腫瘤復(fù)

發(fā)，對(duì)CA19-9升高而常規(guī)影像學(xué)檢查方法陰性時(shí)，PET-CT

有助于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的診斷和定位。＠對(duì)不專家術(shù)而行放化

療的患者可以通過葡萄糖代謝的變化早期監(jiān)測(cè)療效，為臨床

及時(shí)更改醫(yī)治方案以及采取更為積極的醫(yī)治方法提供依據(jù)。

5超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography,EUS)：在內(nèi)鏡

技術(shù)的根底上結(jié)合了超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感度

和特異度；特別是EUS引導(dǎo)細(xì)針穿剌活檢(fineneedle

aspiration,EUS-FNA)，成為目前胰腺癌定位和定性診斷最X

的方法。其它，EUS也有助于腫瘤分期的推斷。

(1)早期診斷：EUS是將探頭插入胃、十二指腸貼近

胰腺顯像，由于超聲內(nèi)鏡探頭離胰腺距離近，探頭頻率高，

并且預(yù)防了胃腸道氣體的干擾，故診斷胰腺疾病的靈敏度大

大提高，可檢出直徑小于1cm的胰腺癌，對(duì)小胰癌診斷價(jià)值

極高。

(2JTNM分期診斷：EUS可顯示胰腺癌的大小，腫瘤

是否X周圍血管、膽總管、十二指腸壁、肝臟、腎臟、腎上

腺，以及有無轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，有較高的TNM分期診斷正確

率。EUS對(duì)T1~2期胰腺癌診斷的敏感度和特異度分別為

90％和72%，對(duì)于T1~2期腫瘤檢查優(yōu)于影像學(xué)檢查。EUS

對(duì)T3~4期的敏感度和特異度分別為90％和72%。EUS在推

斷淋巴結(jié)分期的敏感度和特異度（分別為0.62和0.74]低于

對(duì)周圍血管浸潤(rùn)情況的推斷（分別為0.87和0.92]。EUS預(yù)

測(cè)胰腺腫瘤的可切除敏感度達(dá)90%。對(duì)于臨床高度疑心胰腺

占位而第次影像學(xué)檢查未發(fā)覺的患者或病灶周圍血管受侵

及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，EUS能夠提供比CT和MR更多信息，

可作為CT和MR的重要補(bǔ)充。

(3]超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入技術(shù)：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，

該技術(shù)在胰腺腫瘤的診療中的作用越來越大，主要包含以下

幾個(gè)方面。

G)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿剌抽吸術(shù)(EUS-FNA]：對(duì)于

胰腺癌的診斷，EUS-FNA具有極高的X率，是胰腺腫瘤進(jìn)

行病理學(xué)診斷的首選方法。對(duì)于大多數(shù)胰腺腫瘤，EUS-FNA

都可以提供足夠的組織進(jìn)行病理評(píng)估。在近期的一個(gè)萎萃分

析中，其總體敏感度和特異度可分別到達(dá)85％和98%。實(shí)施

EUS-FNA可見于以下幾種情況。

(a)放化療前需要病理學(xué)診斷，首選EUS-FNA。穿剌

部位可以是胰腺癌原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶。與體表超聲及CT引導(dǎo)

下的細(xì)針穿刺相比，EUS-FNA檢出率更高，特別是較小病變。

同時(shí)，EUS-FNA還可以診斷被體表超聲或CT忽略的遠(yuǎn)處淋

巴結(jié)、腹膜或肝臟的轉(zhuǎn)移。

(b]如果第—次細(xì)針穿剌（包含US、CT或EUS引導(dǎo)

下）結(jié)果陰性，可重復(fù)行EUS-FNA提高診斷率。

(c)胰腺良惡性病變的鑒別是許多影像診斷難點(diǎn)，單純

依靠影像學(xué)特點(diǎn)鑒別這兩類疾病的特異度差。因此如果需要

對(duì)疑心胰腺癌的病變進(jìn)行病理學(xué)診斷，首選EUS-FNA。

(d]對(duì)于手術(shù)巳經(jīng)無法切除的胰腺癌，EUS發(fā)覺可疑

轉(zhuǎn)移灶，可以行EUS-FNA輔助分期診斷。

＠超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針注射醫(yī)治(EUS-FNI]：一種新興

的姑息性介入醫(yī)治技術(shù)，巳逐漸被應(yīng)用于中晚期胰腺癌的醫(yī)

治。該技術(shù)均在EUS-FNA技術(shù)根底上進(jìn)行。包含溶腺瘤病

毒注射術(shù)、光動(dòng)力醫(yī)治術(shù)、射頻消融術(shù)、物理醫(yī)治術(shù)（局部

高溫、低溫醫(yī)治］、放療粒子種植術(shù)。

＠超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管引流術(shù)(EUS-BD]：是指超聲內(nèi)

鏡引導(dǎo)下的經(jīng)胃穿剌膽管或經(jīng)十二指腸穿剌的膽道造影置入

膽管支架進(jìn)行膽管內(nèi)引流，是近年來開展起來的一項(xiàng)新的膽

管引流技術(shù)，EUS提供的X成像使其成為較經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引

流更少侵入性的操作。依據(jù)途徑不同分為經(jīng)肝內(nèi)膽管和經(jīng)肝

外膽管，主要依據(jù)肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張情況、胃出口梗阻情況及

十二指腸降部的通暢情況。主要適用于常規(guī)ERCP失敗或由

于胃腸管腔梗阻或外科手術(shù)后畸形（如Whipple術(shù)后，

BillrothII胃空腸吻合術(shù)，肝管空腸吻合術(shù)，胃旁路術(shù)）或先

天畸形（乳頭旁憩室）等造成的無法行常規(guī)乳頭插管時(shí)，要

首先考慮EUS-BD,其操作成功率達(dá)90％左右。

＠超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管引流術(shù)：主要適用于良性胰管梗

阻所造成的胰管高壓和胰腺實(shí)質(zhì)壓力增高，出現(xiàn)腹痛病癥，

無法行ERCP或ERCP失敗的患者。

＠對(duì)于一些無法進(jìn)行外科手術(shù)切除的胰腺腫瘤患者，可

行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢的藥物封閉及阻滯，緩解患

者疼痛，提高患者的生存質(zhì)量。

＠超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃腸吻合術(shù)(EUS-GJ):EUS-GJ即完

全在超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿剌到近端小腸，放置導(dǎo)絲后，經(jīng)導(dǎo)絲

放置一大口徑全覆膜支架，以打通胃和小腸之間的通路，也

就是重新“造”了1條胃與小腸之間的“新路＇＇，從而解決十

二指腸梗阻的問題。相較于十二指腸支架術(shù)，EUS-GJ預(yù)防了

十二指腸支架被腫瘤堵塞或者移位，從而需要再次放置支架

的情況，EUS-GJ可長(zhǎng)期有效微創(chuàng)地改善梗阻癥。相較于以往

的開腹胃空腸吻合術(shù)，本手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，痛苦小，

恢復(fù)快，充分表達(dá)了內(nèi)鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

6.ERCP在胰腺癌診斷中的作用：胰腺癌最常見的ERCP

表現(xiàn)是主胰管近端狹窄與遠(yuǎn)端擴(kuò)張：主胰管狹窄，中斷或移

位，胰腺實(shí)質(zhì)區(qū)粗大不均的腺泡影，比照劑滯留，胰液比照

荊有充盈缺損或分支胰管移位；胰頭癌壓迫主胰管和膽總管

時(shí)，可顯示擴(kuò)張的雙管征。ERCP并不能直接顯示腫瘤病變，

其主要依靠胰管的改變及膽總管的形態(tài)變化對(duì)胰腺癌做出診

斷，對(duì)膽道下端和胰管堵塞或有異常改變者有較大價(jià)值。其

它，胰腺癌還具有一些特別的ERCP征象，如雙管征、軟藤

征，這些征象對(duì)胰腺癌有特異性診斷價(jià)值。

7經(jīng)ERCP細(xì)胞病理學(xué)診斷：采納ERCP插管至胰膽管

內(nèi)搜集膽汁、胰液、進(jìn)行胰膽管內(nèi)細(xì)胞刷檢或鉗夾活檢組織，

然后行胰液及膽汁相關(guān)脫落細(xì)胞學(xué)檢查或病理學(xué)診斷。尤其

對(duì)于無法手術(shù)的梗阻性黃疽患者，可以一次完成減黃操作及

病理與細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，應(yīng)當(dāng)做為無手術(shù)指征伴梗阻性黃疽患者

的首選處理手段。但ERCP下活檢及細(xì)胞學(xué)刷檢的敏感度與

特異度并不能令人中意，效果尚有待于進(jìn)一步提高。

8.ERCP聯(lián)合胰膽管內(nèi)超聲檢查(IDUS]診斷：ERCP

下IDUS是一種能夠獲得高分辯率的胰膽管圖像的技術(shù)方法，

探頭可以獲得360°的掃描，而且可以較為簡(jiǎn)單的在不進(jìn)行

乳頭切開的情況下插入膽管。IDUS可以實(shí)時(shí)提供整個(gè)膽管以

及膽管周圍組織的高分辯率圖像，在分辯膽管良惡性狹窄方

面要優(yōu)于EUS。具有較高的敏感度，與胰膽管內(nèi)活檢聯(lián)合應(yīng)

用能夠更X的探及病變處管壁以及活檢鉗部位，使得組織獵

取部位更為X，從而提高診斷的敏感度。

9.骨掃描：探測(cè)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用最廣、經(jīng)

驗(yàn)豐富、性價(jià)比高，且具有較高的靈敏度。對(duì)高度疑心骨轉(zhuǎn)

移的胰腺癌患者可以常規(guī)行術(shù)前骨掃描檢查。

（五）血液免疫生化檢查

l．血液生化檢查：早期無特異性血生化改變，腫瘤累及

肝臟、堵塞膽管時(shí)可引起相應(yīng)的生化指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、

谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、膽紅素等升高。腫瘤晚期，伴隨惡液

質(zhì)，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂以及低蛋白血癥。其它，血糖變化也

與胰腺癌發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)，需注意患者的血糖變化情況。

2．血液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：臨床上常用的與胰腺癌診斷相

關(guān)腫瘤標(biāo)志物有糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、

糖類抗原125(CA125)等，其中CA19-9是胰腺癌中應(yīng)用價(jià)

值X的腫瘤標(biāo)志物，可用于輔助診斷、療效監(jiān)測(cè)和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。

血清CA19-9>37U/ml作為陽性指標(biāo)，重復(fù)檢測(cè)通常優(yōu)于單次

檢測(cè)，而重復(fù)測(cè)定應(yīng)至少相隔14天。未經(jīng)醫(yī)治的胰腺導(dǎo)管癌，

CA19-9可表現(xiàn)為逐漸升高，可高達(dá)lOOOU/ml，敏感度與腫

瘤分期、大小及位置有關(guān)，特異度72%~90%。CA19-9測(cè)定

值通常與臨床病程有較好的相關(guān)性，外科根治術(shù)(I期）后

2~4周內(nèi)，升高的CA19-9可恢復(fù)正常水平；腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移

時(shí)，CA19-9可再次升高。但需要指出的是約3%～7％的胰腺

癌患者為L(zhǎng)ewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，不表達(dá)CA19-9,故此類

胰腺癌患者檢測(cè)不到CA19-9水平的異常。而且，CA19-9在

膽道感染（膽管炎）、炎癥或膽道梗阻（無論病因?yàn)楹危┑牟?/p>

例中可能出現(xiàn)假陽性，無法提示腫瘤或晚期病變。因此

CA19-9水平的術(shù)前檢測(cè)最好在膽道減壓完成和膽紅素正常

后進(jìn)行。

（六）組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷

組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷。通過術(shù)前

或術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級(jí)醫(yī)院行

內(nèi)鏡超聲穿剌或組織學(xué)活檢獲得。手術(shù)標(biāo)本包含胰十二指腸

切除標(biāo)本和胰體尾（＋脾臟）切除標(biāo)本。

1．胰腺癌的細(xì)胞病理診斷

胰腺癌的細(xì)胞病理診斷標(biāo)準(zhǔn)由標(biāo)本的取材技術(shù)、制片技

術(shù)和診斷匯報(bào)等局部組成。

細(xì)胞標(biāo)本的取材技術(shù)：常用胰腺細(xì)胞標(biāo)本的取材技術(shù)有

四種：O影像(CT或超聲）引導(dǎo)下的經(jīng)皮FNA;?EUS-FNA;

＠剖腹術(shù)中的細(xì)針穿剌；＠ERCP術(shù)中胰管和末端膽總管的

細(xì)胞刷檢。

細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)：細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包含常規(guī)涂

片、液基制片和細(xì)胞塊切片。常規(guī)涂片是最常用的制片方法，

FNA或刷出后的細(xì)胞直接涂在玻片上，潮于，95％酒精回定。

如果FNA穿剌物為囊性液體，液基制片的方法會(huì)使囊液中的

細(xì)胞富集，從而獲得一張較常規(guī)涂片細(xì)胞量更為豐富的涂片。

細(xì)胞塊制備的主要目的是行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)，其它細(xì)胞塊

切片中可以復(fù)原一些小的組織結(jié)構(gòu)，有助于形態(tài)學(xué)診斷。

各單位可視自身情況和病灶性質(zhì)而選擇不同的制片方

法，3種制片方法同時(shí)采納有助于提高診斷的X度。有條件

的單位還可開展細(xì)胞標(biāo)本的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，以提高取材的中意率。

細(xì)胞病理學(xué)診斷匯報(bào)：細(xì)胞病理學(xué)診斷匯報(bào)采納美國(guó)細(xì)

胞病理學(xué)會(huì)(PapanicolaouSocietyofCytopathology]推舉的

6級(jí)匯報(bào)系統(tǒng)，在此匯報(bào)系統(tǒng)中，細(xì)胞學(xué)診斷分為6個(gè)診斷

級(jí)別：I級(jí)，不能診斷；II級(jí)，未見惡性；III級(jí)，非典型；

IV級(jí)A,腫瘤性病變，良性；IV級(jí)B,腫瘤性病變，其他；

V級(jí)，可疑惡性和VI級(jí)，惡性。其中X挑戰(zhàn)性的診斷分級(jí)是

“腫瘤性病變，其他(IV。

2．胰腺癌的組織病理學(xué)診斷

(1)胰腺癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胰腺占位病灶或者轉(zhuǎn)移灶

活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和（或］細(xì)胞學(xué)檢

查診斷為胰腺癌。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解

患者的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查等信患。

(2)胰腺癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：胰腺癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)由標(biāo)本

處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理匯報(bào)等局部組成。

2]標(biāo)本處理要點(diǎn)

＄手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理申請(qǐng)單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種

類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以

標(biāo)記。

＠盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30分鐘以內(nèi)完整送達(dá)病理

科切開臣定。

@10％中性福爾馬林溶液固定12~24小時(shí)。

2]標(biāo)本取材及檢查

＄胰十二指腸切除標(biāo)本：用探針經(jīng)十二指腸乳頭至膽總

管翻開，垂直膽總管切開腫瘤，觀察腫瘤與膽總管、十二指

腸壁的關(guān)系。胃切緣、幽門、小腸切緣、胰腺切緣、膽總管

切緣各取一塊；腫瘤主體（包含浸潤(rùn)最深處，與周圍組織或

器官的關(guān)系），依據(jù)腫瘤大小，至少每1cm取1塊；依據(jù)大

體各個(gè)切面顏色、質(zhì)地不同地域也要取材。

＠胰體尾＋脾臟切除標(biāo)本：腫瘤主體書頁狀切開，依據(jù)腫

瘤大小，至少每1cm取1塊，包含胰腺被膜、胰腺導(dǎo)管、胰

腺切緣、周圍胰腺、與脾臟的關(guān)系等。淋巴結(jié)全部取材包含

胰腺周圍淋巴結(jié)及脾門淋巴結(jié)。多個(gè)腫瘤需取腫瘤之間的胰

腺組織。

3免疫組化檢查

常用標(biāo)志物有Vimentin,CK,EMA,CEA,CA19-9,

CK19,CK7,CK20,MUCl,MUC4,CDX2,PR,CDlO,

syn,CgA,CD56,ACT,AAT,臚－cantenin,ki-67等。需要

合理組合使用免疫組化標(biāo)志物，對(duì)胰腺內(nèi)分泌腫瘤以及各種

類型的胰腺癌進(jìn)行鑒別診斷。

4．胰腺癌病理診斷匯報(bào)

由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、

病理診斷名稱，浸潤(rùn)范圍（重點(diǎn)關(guān)注與膽總管、十二指腸及

脾臟的關(guān)系胰腺癌，如果涉及門靜脈切緣，需要回報(bào)門靜脈

切緣是否有腫瘤累及

（七）胰腺癌的鑒別診斷

l．慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的

廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄堵塞，胰液排出受阻，

胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與

胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重

下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下。

(1)慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，急性

發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疽病癥。

(2)腹部CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，

胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。

(3)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣

化點(diǎn)有助于診斷。

(4)血清IgG4的升高是診斷慢性胰腺炎的特別類型—

自身免疫性胰腺炎較敏感和特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，影像學(xué)檢查

難以鑒別時(shí)需要病理檢查協(xié)助鑒別。

2．壺腹癌：壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疽是

最常見病癥，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疽。鑒別如下

(1)因腫瘤壞死脫落，膽道梗阻緩解，可出現(xiàn)間斷性黃

疽。

(2)十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺

損、黏膜破壞雙邊征。

(3)超聲、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管

擴(kuò)張，膽道梗阻部位較低，雙管征，壺腹部位占位病變。

(4)超聲內(nèi)鏡檢查：超聲內(nèi)鏡作為一種新的診斷技術(shù)，

在鑒別胰腺癌和壺腹癌有獨(dú)到之處，能發(fā)覺較小的病變并且

能觀察到病變浸潤(rùn)的深度、范圍、周圍腫大淋巴結(jié)等。

3．胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)

生于女性患者。影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，

腫瘤標(biāo)記物CA19-9無升高。超聲、CT、EUS可顯示胰腺內(nèi)

囊性病變、囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時(shí)才出現(xiàn)囊變

且囊腔不規(guī)則。

4.膽總管結(jié)石：膽總管結(jié)石往往反復(fù)發(fā)作，病史較長(zhǎng)，

黃疽水平波動(dòng)較大，發(fā)作時(shí)多伴有腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃痙三

聯(lián)征，多數(shù)不難鑒別。

5．胰腺其他占位性病變：主要包含胰腺假性囊腫、胰島

素瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤等，臨床上腫物生長(zhǎng)一般較緩慢，病

程較長(zhǎng)，同時(shí)可有特定的臨床表現(xiàn)：如胰島素瘤可表現(xiàn)發(fā)作

性低血糖病癥，胰腺假性囊腫患者多有急性胰腺炎病吏，結(jié)

合CT等影像學(xué)檢查一般不難鑒別，必要時(shí)可通過穿剌活檢

及病理檢查協(xié)助診斷。

三、胰腺癌的分類和分期

（一）胰腺癌的組織學(xué)類型

（二）胰腺癌的分期(AJCC,第8版）

l．胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義。

(1)原發(fā)腫瘤(pT)

pTx:不能評(píng)估。

pTO:無原發(fā)腫瘤證據(jù)。

pTis:原位癌，包含胰腺高級(jí)別胰腺上皮內(nèi)腫瘤(PanIN

3)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、

導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變以及黏液性囊性

腫瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

pTl:腫瘤最大徑三2cm。

pTla:腫瘤最大徑三0.5cm。

pTlb:腫瘤最大徑:::;lc1n,>0.5cm。

pTlc:腫瘤最大徑1~2cm。

pT2:腫瘤最大徑＞2cm,三4cm。

pT3:腫瘤最大徑＞4cm。

pT4:任何大小腫瘤，累及腹腔于、腸系膜上動(dòng)脈或肝總

動(dòng)脈。

(2)地域淋巴結(jié)(pN)

pNx:無法評(píng)估。

pNO:無地域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pNl:1,...._,3個(gè)地域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN2:乏4個(gè)地域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(pM)。

pMx:無法評(píng)估。

pMO:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

pMl:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2．胰腺癌TNM分期（表1)

表l胰腺癌TNM分期(AJCC,第8版）

分期TNM

。Tis,NO,MO

IATl,MO,NO

IBT2,NO,MO

IIAT3,NO,MO

IIBTl,Nl,MO

IIBT2,Nl,MO

IIBT3,NI,MO

IIITl,N2,MO

IIIT2,N2,MO

IIIT3,N2,MO

IIIT4,anyN,MO

wanyT,anyN,Ml

四、醫(yī)治

（一）醫(yī)治原則

多學(xué)科綜合診治

（二）外科醫(yī)治

l手術(shù)醫(yī)治原則

手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得治愈時(shí)機(jī)和長(zhǎng)期生存的唯一

有效方法。然而，超過80％的胰腺癌患者因病期較晚而失去

手術(shù)時(shí)機(jī)。外科手術(shù)應(yīng)盡力實(shí)施根治性切除(RO)。外科切

緣采納1mm原則推斷RO/Rl切除標(biāo)準(zhǔn)，即距離切緣1mm

以上無腫瘤為RO切除，否則為Rl切除。在對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)治

前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評(píng)估，多學(xué)科會(huì)診

應(yīng)包含影像診斷科、病理科、化療科、放療科等。

。

(1)無瘤原則：包含腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原

則及腫瘤供給血管的阻斷等。

(2)足夠的切除范圍：CD標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)：胰

十二指腸切除術(shù)的范圍包含遠(yuǎn)端胃的1/3~1/2、膽總管全段

和膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)／距腫瘤3cm、十二指

腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰

腺前方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流地域的組織、地

域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。＠標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)

側(cè)胰腺切除術(shù)：范圍包含胰腺體尾部，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴

清掃，可包含左側(cè)Gerota筋膜，可包含局部結(jié)腸系膜，但不

包含結(jié)腸切除。＠標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)：范圍包含胰頭部、

頸部及體尾部，十二指腸及第段空腸，膽囊及膽總管，脾

及脾動(dòng)靜脈，淋巴清掃，可包含胃竇及擋門，可包含Gerota

筋膜，可包含局部結(jié)腸系膜，但不包含結(jié)腸切除。

(3)平安的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)

切緣，包含胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、

腹膜后（是指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織

切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm,為保證足

夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冰凍病理檢查。

(4)淋巴結(jié)清掃：在標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍下，應(yīng)獵取

15枚以上的淋巴結(jié)。新輔助醫(yī)治后的患者，獵取淋巴結(jié)數(shù)目

可少于15枚。是否進(jìn)行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃目前仍有爭(zhēng)議，因

此不建議常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。標(biāo)準(zhǔn)的胰腺癌

根治術(shù)應(yīng)進(jìn)行的淋巴結(jié)清掃范圍如下。

(D胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍：

幽門上及下淋巴結(jié)(No.5,6)，肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)(No.8a)，

肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)頃于總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，

No.12bl,12b2,12c)，胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)

(No.13a-b)，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)(No.14a-b)，胰十二

指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(No.17a-b)。

＠胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃范圍：脾門淋巴結(jié)

(No.10)，脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.11)，胰腺下緣淋巴結(jié)

(No.18)，上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對(duì)于病灶位于胰體

部者，可清掃腹腔動(dòng)脈于周圍淋巴結(jié)(No.9)加局部腸系膜

上動(dòng)脈(No.14)＋腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.16)。

2．術(shù)前減黃

(1)術(shù)前減黃的主要目的是緩解膽道梗阻、減輕膽管炎

等病癥，同時(shí)改善肝臟功能，改正凝血異常，降低手術(shù)死亡

率。但不推舉術(shù)前常規(guī)行膽道引流。

(2)對(duì)病癥嚴(yán)峻，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患

者可行術(shù)前減黃處理。

(3)減黃可通過經(jīng)鼻膽管弓l流或PTCD完成，無條件的

醫(yī)院可行膽囊造嘍。

(4)一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降至初始數(shù)值一

半以下，肝功能恢復(fù)，體溫血象正常時(shí)可施行手術(shù)。

3．根治性手術(shù)切除指證

(1)年齡<75歲，全身狀況良好。

(2)臨床分期為II期以下的胰腺癌。

(3)無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水。

(4)術(shù)中探查腫物局限于胰腺內(nèi)，未X腸系膜門靜脈

和腸系膜上靜脈等重要血管。

(5)無遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。

4手術(shù)方法

(1)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。

（2)腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。

(3)腫瘤較大，范圍包含胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除

術(shù)。

(4)微創(chuàng)根治性胰腺癌根治術(shù)在手術(shù)平安性、淋巴結(jié)清

掃數(shù)目和RO切除率方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，但其“腫瘤學(xué)”獲

益性有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，推舉在專業(yè)的大型胰腺中

心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開展。

5胰腺切除后殘端吻合技術(shù)

胰腺切除后殘端處理的目的是預(yù)防胰涌，胰腸吻合是常

用的吻合方法，胰腸吻合有多種吻合方法，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)奈?/p>

合方法，減少胰涌的發(fā)生。

6．圍手術(shù)期藥物治理。開腹大手術(shù)患者，無論其營(yíng)養(yǎng)狀

況如何，均推舉手術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)5~7天，并延續(xù)到手術(shù)

后7天或患者經(jīng)口攝食＞60％需要量時(shí)為止。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)

營(yíng)養(yǎng)應(yīng)同時(shí)包含w-3PUFA、精氨酸和核替酸3類底物。單獨(dú)

添加上述3類營(yíng)養(yǎng)物中的任1種或2種，其作用需要進(jìn)一步

研究。首選口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

中度營(yíng)養(yǎng)不良方案實(shí)施大手術(shù)患者或重度營(yíng)養(yǎng)不良患者

建議在手術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)醫(yī)治1~2周，即使手術(shù)延遲也是值得

的。預(yù)期術(shù)后7天以上仍舊無法通過正常飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求

的患者，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足60％需要量1周以上的患者，

應(yīng)給予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)醫(yī)治

7并發(fā)癥的處理及處理原則

心腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓

狀態(tài)下出血點(diǎn)停止的假象或結(jié)扎線脫落、電凝癡脫落所致。

凝血機(jī)制障礙也是出血的原因之一。主要預(yù)防的方法是手術(shù)

中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前認(rèn)真檢查，重要血管縫扎，術(shù)前改正凝

血功能。出現(xiàn)腹腔出血時(shí)應(yīng)十分重視，少量出血可藥物醫(yī)治、

輸血等保守醫(yī)治，短時(shí)間大量失血，導(dǎo)致失血性休克時(shí)，應(yīng)

盡快手術(shù)止血。

＠消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天

以上。其防治主要是術(shù)前改正患者營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)

和麻醉的打擊，醫(yī)治以保守醫(yī)治為主，應(yīng)用止血藥物，生長(zhǎng)

抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物醫(yī)治，留置胃腸減壓，經(jīng)胃管注

入8％冰正腎鹽水，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞，。如經(jīng)

保守?zé)o效者，可手術(shù)醫(yī)治。

(2)胰瘓：依據(jù)2022年版ISGPS的標(biāo)準(zhǔn)，明確了胰瘓

的診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下條件：術(shù)后第三天或以后引流液的淀

粉酶數(shù)值達(dá)正常上限的3倍以上，同時(shí)產(chǎn)生了肯定的臨床影

呴，需積極臨床醫(yī)治。原2022版的A級(jí)胰嘍變更為生化嘍，

非術(shù)后胰嘍，與臨床進(jìn)程無關(guān)。B級(jí)胰嘍的診斷需要和臨床

相關(guān)并影響術(shù)后進(jìn)程，包含：延續(xù)引流3周以上；出現(xiàn)臨床

相關(guān)胰瘓醫(yī)治措施的改變；使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿剌引流；采取

針對(duì)出血的血管造影介入醫(yī)治；發(fā)生除器官衰竭外的感染征

象。一旦由于胰嘍感染等原因發(fā)生單個(gè)或者多個(gè)器官功能障

礙，胰瘓分級(jí)由B級(jí)調(diào)整為C級(jí)。胰瘦的處理包含適當(dāng)禁食，

有效且充分引流，操縱感染，營(yíng)養(yǎng)支持，抑酸抑酶等。如出

現(xiàn)腹腔出血可考慮介入栓塞止血。手術(shù)醫(yī)治主要適于引流不

暢、伴有嚴(yán)峻腹腔感染或發(fā)生大出血的胰嘍患者。

(3)胃癱

句胃癱目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)經(jīng)檢查

證實(shí)胃流出道無梗阻；胃液＞800ml/d,超過10天；無明顯水

電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無導(dǎo)致胃乏力的根底疾病；未使用

影響平滑肌收縮藥物。

＠診斷主要依據(jù)病史、病癥、體征、消化道造影、胃鏡

等檢查。

＠胃癱的醫(yī)治主要是充分胃腸減壓，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)心理醫(yī)治

或心理暗示醫(yī)治；應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物；醫(yī)治根底疾患和營(yíng)

養(yǎng)代謝的紊亂。傳統(tǒng)中醫(yī)藥醫(yī)治對(duì)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮

短胃癱恢復(fù)時(shí)間具有良好效果。

(4]其他并發(fā)癥還有腹腔感染、膽瘓、乳糜嘍以及術(shù)后

遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。

8腫瘤可能切除者的外科醫(yī)治

腫瘤可能切除的患者獲得RO切除率較低，最正確醫(yī)治

策略一直存在爭(zhēng)議。提倡新輔助醫(yī)治先行的醫(yī)治模式，即多

學(xué)科商量有可能獲益患者考慮新輔助醫(yī)治［化療，或者放化

療，或者誘導(dǎo)化療后同期放化療等］，評(píng)估到達(dá)腫瘤降期，再

行手術(shù)醫(yī)治。對(duì)于新輔助醫(yī)治后序貫?zāi)[瘤切除的患者，聯(lián)合

靜脈切除如能到達(dá)RO根治，則患者的生存獲益與可切除患

者相當(dāng)。聯(lián)合動(dòng)脈切除對(duì)患者預(yù)后的改善存在爭(zhēng)論，尚需前

瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)。鑒于目前缺少足夠的高級(jí)別的循證

醫(yī)學(xué)依據(jù)，對(duì)BRPC患者推舉參加臨床研究。如患者本人要

求，亦可直接進(jìn)行手術(shù)探查。不推舉這局部患者行姑恩性R2

切除，特別情況如止血挽救生命除外。

9局部晚期不可切除胰腺癌的外科醫(yī)治

對(duì)于此局部患者，積極醫(yī)治仍有可能獲得較好的醫(yī)治效

果。對(duì)暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻但預(yù)期生存期乏3個(gè)月的患者，

假設(shè)有臨床指征，可做預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)；腫瘤無法切除

但合并膽道梗阻患者，或預(yù)期可能出現(xiàn)膽道梗阻的患者，可

考慮進(jìn)行膽總管／肝總管空腸吻合術(shù)；十二指腸梗阻患者，如

預(yù)期生存期乏3個(gè)月，可行胃空腸吻合術(shù)。術(shù)中可采納術(shù)中放

療、不可逆電穿孔醫(yī)治（納米刀消融］等方法對(duì)腫瘤進(jìn)行局

部醫(yī)治，到達(dá)增加局部操縱率，緩解疼痛的作用。術(shù)后需聯(lián)

合化療土放療

（三）內(nèi)科醫(yī)治

l．胰腺癌化學(xué)醫(yī)治療效有限，近年來國(guó)內(nèi)外開展了大量

有關(guān)胰腺癌內(nèi)科醫(yī)治的臨床研究，化學(xué)醫(yī)治不僅可以患者的

改善生存，同時(shí)改善疼痛、提高生存質(zhì)量。

(1]吉西他濱(gemcitabine,GEM]為根底的化療

CD吉西他濱單藥醫(yī)治：1997年JCO匯報(bào)GEM醫(yī)治晚

期胰腺癌，結(jié)果臨床獲益率23.8%，中位生存期(mOSJ5.7

個(gè)月，1年生存率18%，顯著優(yōu)于5-FU,成為晚期胰腺癌

的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

＠吉西他濱聯(lián)合醫(yī)治：2022年，一項(xiàng)III期臨床研究

(MPACT]顯示，在GEM單藥根底上聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫

杉醇(Nab-P]可顯著延長(zhǎng)患者中位總生存期(8.5個(gè)月vs.6.7

個(gè)月，P<0.01]。GEM聯(lián)合Nab-P在一般狀況較好的晚期胰

腺癌的醫(yī)治首選。

近期吉西他濱與Sl聯(lián)合吉西他濱聯(lián)合醫(yī)治晚期胰腺癌

的研究顯示聯(lián)合醫(yī)治顯著延長(zhǎng)生存，推舉一線醫(yī)治選擇。

(2]以5-FU為根底的化療

1996年以前，氯尿喀唗類是醫(yī)治晚期胰腺癌的一線用藥。

以氪尿嗜類藥物為根底的聯(lián)合化療方案中，PRODIGE研究比

擬了FOLFIRINOX(5-FU＋亞葉酸鈣＋伊立替康＋奧沙利鉆］

方案與GEM單藥醫(yī)治轉(zhuǎn)移性胰腺癌的療效與平安性，結(jié)果

顯示FOLFIRINOX較GEM顯著改善總生存期和無進(jìn)展生存

期，但FOLFIRINOX方案毒性較大，推舉FOLFIRINOX方

案用于醫(yī)治體能狀態(tài)好的局部進(jìn)展期或晚期胰腺癌患者。

2022年，日本和中國(guó)X地區(qū)開展的GEST研究探究了替吉

奧在晚期胰腺癌一線醫(yī)治療效，結(jié)果證實(shí)，單藥替吉奧療效

并不劣于單藥GEM,且耐受性良好。替吉奧可作為晚期胰腺

癌患者的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)治藥物之一。

(3)分子靶向醫(yī)治

厄洛替尼聯(lián)合GEM與單藥GEM的比照研究結(jié)果，雖然

聯(lián)合醫(yī)治較GEM有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著生存獲益，但獲益時(shí)間非常

有限。

2．化療策略主要包含：術(shù)后輔助化療，新輔助化療，局

部進(jìn)展期不可切除或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的姑患性化療等。

(1)可切除胰腺癌

根治術(shù)后的胰腺癌患者如無禁忌證，均應(yīng)行輔助化療。

輔助化療方案推舉以吉西他濱或氯尿嗜哫類藥物為主的單藥

醫(yī)治；體能狀態(tài)良好的患者，建議聯(lián)合化療，常用方案見表

l。術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的患者，輔助化療起始時(shí)間盡可能

操縱在術(shù)后8周內(nèi)，療程到達(dá)6個(gè)療程及以上。

表l胰腺癌術(shù)后輔助化療的常用方案及具體用藥劑量

方案用藥方案

GEMGEM1000mg/m2ivgtt第1、8日

每3周重復(fù)，給藥至6個(gè)月

5-FU/LV亞葉酸鈣400mg/ni2ivgtt2小時(shí)第1日

5-PU400mg/m2i.v第1日

5-FU2.4g/m2civ48小時(shí)

每2周重復(fù)

GEM＋卡培他濱GEM1000mg/m2ivgtt笫l、8日

卡培他濱lOOOmg/(m2?dlpo第1~14日

每3周重復(fù)，共6個(gè)周期

替吉奧(S-1)替吉奧80~120mg/dpo第1~14日

每3周重復(fù)，給藥至6個(gè)月

推舉針對(duì)于具有高危因素的可切除胰腺癌患者開展新輔

助化療，如：＄較高水平的血清CA19-9;＠較大的胰腺原發(fā)

腫瘤；＠廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；＠嚴(yán)峻消瘦和極度疼痛等。新

輔助化療后行根治手術(shù)且術(shù)后無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的可切除胰

腺癌患者，建議MDT評(píng)估后繼續(xù)開展輔助化療，方案參考

前期新輔助化療的反呴或臨床研究結(jié)論。

(2)交界可切除胰腺癌

交界可切除胰腺癌患者的醫(yī)治策略目前缺少大型臨床研

究數(shù)據(jù)支持，建議開展相關(guān)臨床研究。體能狀態(tài)良好的交界

可切除胰腺癌患者，建議開展術(shù)前新輔助醫(yī)治；術(shù)后經(jīng)MDT

評(píng)估后再?zèng)Q定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對(duì)新輔

助化療的反響或臨床研究結(jié)論，常用方案詳見表2。

表2胰腺癌新輔助化療常用方案及具體用藥劑量

方案可調(diào)整用藥方案

FOLFIRINOX奧沙利鉆68mg/m2ivgtt第1日

伊立替康135mg/n產(chǎn)ivgtt第1日

亞葉酸鈣400mg/m2ivgtt第1日

之后5-FU2400mg/m2civ46小時(shí)

2周重復(fù)

GEM＋白蛋白結(jié)合型紫杉醇白蛋白結(jié)合型紫杉醇125mg/m2ivgtt第l、8日

GEMlOOOmg/m2i.vgtt第1、8日

每3周重復(fù)

GEM＋替吉奧GEM1000mg/m2ivgtt第1、8日

替吉奧40~60mg/dbidpo第1~14日

每3周重復(fù)

GEMGEM1000mg/m2ivgtt第1、8日

每3周重復(fù)

(3]不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌

CD一線內(nèi)科醫(yī)治

不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體醫(yī)

治效果不佳，建議開展相關(guān)臨床研究。推舉不可切除的局部

進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，依據(jù)體能狀態(tài)選擇一

線化療方案開展化療（見表3]。

表3不可切除的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一線化療方案

體能較好者體能較差者

方案具體用藥方案具體用藥

GEM+白蛋白白蛋白結(jié)合型紫杉醇GEMGEM.lOOOmg/m2ivgtt第1、

結(jié)合型紫杉125mg/m2ivgtt第1、8日8、15日

醇GEM1000mg/m2i.vgtt第1、8每3周重復(fù)

日

每3周重復(fù)

FOLFIRINOX奧沙利釣85mg/m'ivgtt延續(xù)灌注亞葉酸鈣400mg/n/ivgtt第

第1日5-FU/LV1日

伊立替康180mg/m'ivgtt第5-FU400mg/ni2ivgtt笫1日

1日之后5-FU2400mg/m2civ46

亞葉酸鈣400mg/m'ivgtt小時(shí)

第1日