第10頁共10頁2023年?醫(yī)院醫(yī)療安?全自查報告?一、存在?的問題(?一).醫(yī)療?質(zhì)量方面存?在的問題?1.門診科?室存在的問?題根據(jù)門?急、診科室?的管理要求?，我院門急?診科沒有單?獨設(shè)立，沒?有固定的業(yè)?務(wù)技能強的?門、急診工?作人員。門?急診醫(yī)生持?證上崗率不?高，存在無?證行醫(yī)、非?法行醫(yī)情況?。部分醫(yī)務(wù)?人員業(yè)務(wù)技?能不高，不?能夠?qū)σ恍?常見急救設(shè)?備進行熟練?地掌握和應(yīng)?用，對一些?基本急救技?術(shù)掌握不夠?熟練。各科?室之間配合?不夠緊密，?科室人員之?間協(xié)作不夠?。醫(yī)療文?書書寫不規(guī)?范。（范本?）門診處方?書寫不規(guī)范?，要素不全?，劑量用法?不詳，抗生?素應(yīng)用不規(guī)?范，存在不?合理用藥情?況。門診留?觀病歷內(nèi)容?過于簡單，?不能夠嚴(yán)格?規(guī)范書寫留?觀病例。住?院病例質(zhì)量?管理不到位?，部分醫(yī)務(wù)?人員病例書?寫不規(guī)范、?不及時。各?種記錄不規(guī)?范，急危重?病人談話記?錄、搶救記?錄、疑難病?例討論記錄?、死亡病人?討論記錄等?書寫不規(guī)范?，書寫要求?遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)?療文書書寫?質(zhì)量規(guī)范要?求。各種門?診日志記錄?登記不全、?不連續(xù)、不?全面。部分?醫(yī)療制度及?核心制度建?立不全、不?完善。有待?與進一步建?立、健全、?落實各科室?相關(guān)制度，?尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)?醫(yī)院持續(xù)改?進的核心制?度各項制度?落實不到位?，部分制度?已不符合現(xiàn)?階段醫(yī)院管?理的需要。?護理部存?在的問題各?項護理制度?建立不全、?不完善。以?前的各項護?理制度是以?門診制度管?理為起點建?立起來的，?自從住院部?大樓投入使?用以來，原?來的制度已?經(jīng)不等夠適?應(yīng)現(xiàn)在管理?的要求，現(xiàn)?需結(jié)合住院?部管理的實?際情況建立?相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制?度。護理?管理___?體系不建全?。未能夠按?照《護士條?例》制度規(guī)?定，實施相?關(guān)護理管理?工作，未實?行目標(biāo)管理?責(zé)任制。自?醫(yī)院住院部?投入使用以?來護理管理?部門不能夠?按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)?生院的功能?和任務(wù)建立?起完善的護?理管理體系?，各崗位職?責(zé)不明確，?工作中存在?互相推諉情?況。護理人?力資源管理?不建全，沒?有結(jié)合本單?位實際建立?護士管理制?度。對各級?各類護士的?資質(zhì)、技術(shù)?能力、技術(shù)?標(biāo)準(zhǔn)無明確?要求，未能?建立健全護?士級別、績?效考核機制?。根據(jù)醫(yī)院?護理人員配?備標(biāo)準(zhǔn)，病?房護士與床?位達(dá)不到要?求標(biāo)準(zhǔn)。?護理工作考?核標(biāo)準(zhǔn)建立?不全、不完?善。定期對?護理工作進?行考核不及?時，流于形?式。不嚴(yán)格?按照《病例?書寫基本規(guī)?范》書寫護?理文書，護?理文書書寫?不規(guī)范，書?寫質(zhì)量不高?。各種登記?不全，如消?毒記錄、留?觀記錄，急?危重病人的?搶救記錄，?交接班記錄?等。無菌?技術(shù)觀念不?強，操作仍?需進一步提?高。未能有?效建立各項?護理技能操?作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)?，部分護理?人員技能操?作不規(guī)范，?一次性物品?的銷毀不徹?底、不規(guī)范?。（范本）?門診、住院?部等科室衛(wèi)?生較差，存?在交叉感染?隱患，被套?、床單陳舊?，玻璃不干?凈，清洗不?及時。3?.藥房工作?中存在的問?題藥房藥?品管理制度?不建全。毒?、麻、劇藥?品管理制度?落實不到位?，帳務(wù)記錄?不規(guī)范，管?理有隱患。?藥品管理工?作不到位，?過期失效蟲?蛀藥品仍存?在。醫(yī)院?因工作實際?從事藥品調(diào)?劑的人員是?非藥學(xué)專業(yè)?技術(shù)人員，?由其他專業(yè)?技術(shù)人員經(jīng)?藥檢局培訓(xùn)?合格后上崗?從事藥劑調(diào)?配。對相關(guān)?藥品調(diào)劑藥?品知識了解?不夠，處方?調(diào)配時把關(guān)?不嚴(yán)，時有?不合格處方?調(diào)劑發(fā)生。?部分調(diào)劑人?員責(zé)任心不?強，時有調(diào)?劑錯藥品情?況發(fā)生(?二).服務(wù)?態(tài)度方面存?在的問題?門診工作人?員服務(wù)態(tài)度?不好，患者?時有反應(yīng)，?服務(wù)態(tài)度、?服務(wù)意識、?服務(wù)質(zhì)量差?，醫(yī)療服務(wù)?當(dāng)中存在冷?、碰、硬、?頂?shù)葐栴}，?服務(wù)態(tài)度有?待于進一步?提高改進。?護理工作?人員服務(wù)質(zhì)?量不高，未?能體現(xiàn)人性?化服務(wù)。提?供的基礎(chǔ)護?理和等級護?理措施不到?位，對住院?病人的護理?停留在原始?階段。部分?醫(yī)務(wù)人員醫(yī)?療服務(wù)質(zhì)量?不高，服務(wù)?態(tài)度差，患?者反映強烈?。部分護士?崗位職責(zé)責(zé)?任心不夠，?“三查七對?”制度執(zhí)行?不到位，存?在醫(yī)療隱患?。護理差錯?報告和管理?制度執(zhí)行不?到位，對患?者的觀察不?到位，護士?不能夠主動?報告一些護?理不良事件?。3.藥?房工作人員?服務(wù)態(tài)度?需進一步改?進。工作人?員服務(wù)意識?差、態(tài)度不?好，未能建?立起以“病?人為中心”?的藥學(xué)管理?服務(wù)模式。?對患者服務(wù)?言語生冷，?態(tài)度差，存?在和病人吵?架情況，患?者反應(yīng)強烈?。服務(wù)態(tài)度?方面有待于?進一步提高?。(三)?.干部職工?工作作風(fēng)、?精神面貌方?面存在的問?題部分醫(yī)?務(wù)工作者得?過且過、進?取心、責(zé)任?感、主動性?不強，需進?一步增強工?作責(zé)任感、?緊迫感、危?機感，增強?服務(wù)意識，?改進服務(wù)方?式，改善醫(yī)?患關(guān)系，使?群眾對醫(yī)療?機構(gòu)的作風(fēng)?滿意度明顯?提高。部分?醫(yī)務(wù)人員精?神面貌差，?工作期間不?穿工作服、?不佩戴工作?證、脫崗、?聊天、精神?萎靡不振不?能夠以昂揚?的工作狀態(tài)?投入到醫(yī)療?工作當(dāng)中去?。(四)?.環(huán)境衛(wèi)生?方面存在的?問題長期?以來醫(yī)療系?統(tǒng)存在衛(wèi)生?單位不衛(wèi)生?的情況，通?過我院檢查?各科室地面?、玻璃普遍?存在衛(wèi)生臟?、亂、差情?況，桌面物?品亂堆、亂?放,影響醫(yī)?療衛(wèi)生單位?形象。二?、整改措施?1.為確?保衛(wèi)生整改?工作順利進?行，達(dá)到整?改方案的要?求，為此成?立衛(wèi)生工作?整改領(lǐng)導(dǎo)小?組，負(fù)責(zé)醫(yī)?院整改工作?，以提供堅?強的領(lǐng)導(dǎo)保?障機制。?組長___?全面負(fù)責(zé)衛(wèi)?生院及各村?衛(wèi)生所衛(wèi)生?整改。成?員利政府負(fù)?責(zé)各相關(guān)科?室衛(wèi)生工作?整改。汪?小意負(fù)責(zé)醫(yī)?護組及藥房?進行嚴(yán)格整?改并上報院?辦。張麗?麗負(fù)責(zé)婦產(chǎn)?科及婦幼保?健工作整改?2.強化?醫(yī)療質(zhì)量管?理，建章建?制，狠抓落?實，杜絕醫(yī)?療事故發(fā)生?。(1)?建立醫(yī)療衛(wèi)?生工作整改?制度的長效?機制。由醫(yī)?療衛(wèi)生整改?活動領(lǐng)導(dǎo)小?組負(fù)責(zé)醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全管理工?作，建立定?期___人?員對醫(yī)療衛(wèi)?生工作管理?監(jiān)察制度，?醫(yī)院每周_?__相關(guān)科?室人員對各?科室醫(yī)療工?作情況進行?專項檢查，?將檢查存在?的問題登記?在醫(yī)療衛(wèi)生?督察表，即?時提出整改?措施，責(zé)任?到人，限期?進行整改，?并___相?關(guān)人員進行?整改情況檢?查。(2?)建立健全?相關(guān)醫(yī)療工?作管理制度?。根據(jù)衛(wèi)生?局要求，建?立健全各科?室相關(guān)制度?，尤其是鄉(xiāng)?鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)?改進的核心?制度，建立?醫(yī)療糾紛防?范和處置機?制，及時妥?善處理醫(yī)療?糾紛。制定?重大醫(yī)療安?全事件醫(yī)療?事故防范預(yù)?案和處理程?序，按照規(guī)?定報告重大?醫(yī)療過失行?為和醫(yī)療事?故，有效防?范非醫(yī)療因?素引起的意?外傷害事件?。(3)?建立健全督?查考核、獎?懲制度。建?立醫(yī)療質(zhì)量?督導(dǎo)考核制?度，建立和?完善醫(yī)療事?故、醫(yī)療差?錯及醫(yī)療質(zhì)?量分析評議?會議制度，?將醫(yī)療質(zhì)量?與醫(yī)療安全?指標(biāo)，分解?到科室和各?人，形成醫(yī)?療安全人人?身上有責(zé)任?、有指標(biāo)。?在本院建立?定期專題研?究醫(yī)療衛(wèi)生?和醫(yī)療質(zhì)量?會議制度，?深入討論、?分析醫(yī)療衛(wèi)?生醫(yī)療衛(wèi)生?工作管理中?存在的問題?。將醫(yī)療工?作中存在的?問題與個人?考核相掛鉤?。(4)?加強職工業(yè)?務(wù)技能培訓(xùn)?，提高醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量。?醫(yī)院醫(yī)療?工作的提高?是與全員醫(yī)?務(wù)工作者的?努力實力不?開的，所以?加強醫(yī)務(wù)工?作者各方面?的綜合素質(zhì)?的培訓(xùn)和提?高是前提，?為此，我院?將加強職工?綜合業(yè)務(wù)素?質(zhì)提高為突?破口。根據(jù)?衛(wèi)生局培訓(xùn)?要求今年計?劃選送__?_名醫(yī)務(wù)人?員到上級不?同級別醫(yī)院?進行半年以?上的脫產(chǎn)進?修學(xué)習(xí)。通?過培訓(xùn)，掌?握臨床常見?技能的操作?，為患者提?供合理、簡?便、滿意的?醫(yī)療服務(wù)。?為防止學(xué)習(xí)?流于形式，?結(jié)合衛(wèi)生院?績效獎懲制?度將學(xué)習(xí)效?果及在臨床?中的應(yīng)用情?況納入績效?工資考核，?真正體現(xiàn)公?平競爭，多?勞多的，少?勞少得的績?效考核制度?。3.提?高醫(yī)務(wù)人員?綜合素質(zhì)，?加強醫(yī)德醫(yī)?風(fēng)建設(shè)。?進一步加強?職工的思想?教育，認(rèn)真?學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)工?作者道德規(guī)?范，利用每?周星期一政?治學(xué)習(xí)和每?天晨會時間?加強醫(yī)務(wù)工?作人員道德?素質(zhì)修養(yǎng)。?針對部分?醫(yī)務(wù)人員工?作期間存在?不穿工作服?、不佩帶工?作證、脫崗?、聊天、精?神萎靡不振?等問題。采?取強力措施?，規(guī)范醫(yī)務(wù)?人員工作行?為，確保工?作人員以昂?揚的工作狀?態(tài)投入到醫(yī)?療工作當(dāng)中?去。在服?務(wù)態(tài)度整治?中，要針醫(yī)?療服務(wù)當(dāng)中?存在的冷、?碰、硬、頂?等問題，抓?“典型”、?搞評議、重?處理，狠剎?不良風(fēng)氣，?樹立以患者?為中心的新?風(fēng)正氣。?在全體醫(yī)務(wù)?人員中開展?文明禮儀培?訓(xùn)，從動作?、語言、神?態(tài)、表情等?各個細(xì)微方?面進行強化?培訓(xùn)，將禮?儀培訓(xùn)成績?作為職工競?聘上崗的先?決條件，嚴(yán)?格考試考核?，全面推廣?普通話，在?醫(yī)務(wù)人員當(dāng)?中扎實開展?“微笑”服?務(wù)，“四心?”(愛心、?耐心、細(xì)心?、責(zé)任心)?教育，把其?作為醫(yī)務(wù)人?員思想業(yè)務(wù)?素質(zhì)教育和?職業(yè)道德教?育的核心內(nèi)?容，學(xué)習(xí)和?受教育面要?達(dá)___%?以上。努力?全興全意為?患者服務(wù)，?樹立白衣天?史的形象。?強化管理?加強醫(yī)院管?理，解決工?作作風(fēng)方面?存在的問題?。解決部分?工作人員工?作敷衍了事?、抓工作淺?嘗輒止、工?作作風(fēng)漂浮?的問題和工?作得過且過?、進取心、?責(zé)任感、主?動性不強的?問題，使干?部職工進一?步增強工作?責(zé)任感、緊?迫感、危機?感和服務(wù)意?識，改進服?務(wù)方式，改?善醫(yī)患關(guān)系?，使群眾對?醫(yī)療機構(gòu)的?作風(fēng)滿意度?明顯提高。?重點改變?部分科室負(fù)?責(zé)人思想觀?念陳舊、因?循守舊、_?__八穩(wěn)、?不思進娶_?__管理能?力弱的問題?。解決部分?醫(yī)務(wù)人員工?作無目標(biāo)、?無上進心，?干工作丟三?拉四，敷衍?了事，背后?搬弄是非，?不利于同志?之間團結(jié)，?敗壞良好的?醫(yī)院工作氛?圍。加強?管理提高各?人素質(zhì)修養(yǎng)?，進一步強?化各人與各?人，科室與?科室之間的?協(xié)調(diào)，加強?職工之間的?團結(jié)，樹立?___觀念?，發(fā)揮團隊?團結(jié)精神。?樹立科學(xué)發(fā)?展理念，增?強開拓創(chuàng)新?意識，弘揚?敢闖敢干風(fēng)?氣，以好的?作風(fēng)帶院風(fēng)?、促醫(yī)風(fēng)、?樹新風(fēng)，形?成良好的醫(yī)?療氛圍。?5.加強醫(yī)?院衛(wèi)生環(huán)境?整治，為患?者提供良好?的就醫(yī)環(huán)境?。我院為?進一步改變?醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)?境，各科室?和各人劃分?。衛(wèi)生區(qū)域?，采取日清?掃、周大掃?、月評比并?通報等檢查?形式，對衛(wèi)?生死角等存?在的情況，?利用業(yè)余時?間搞好醫(yī)院?后面衛(wèi)生死?角的清理，?使醫(yī)院的環(huán)?境面貌有很?大的改變。?6.加強?新農(nóng)合工作?。按照新?農(nóng)合方案修?改后的運行?情況，完善?新農(nóng)合運行?管理制度，?加強住院人?次監(jiān)管和費?用控制，確?保資金安全?運行。擴大?新農(nóng)合受益?面，提升新?農(nóng)合對重大?疾病的補助?標(biāo)準(zhǔn)，切實?減少因病致?貧、因病返?貧問題的發(fā)?生。做好新?農(nóng)合政策的?宣傳工作，?做好費用報?曉公示工作?，自覺接受?群眾的監(jiān)督?,讓群眾滿?意。通過?此次醫(yī)療衛(wèi)?生專項整改?活動的實施?，我院根據(jù)?存在的問題?和整改措施?認(rèn)真完善醫(yī)?療衛(wèi)生各方?面工作，全?面促進和提?升醫(yī)療服務(wù)?衛(wèi)生，嚴(yán)防?醫(yī)療差錯事?故和糾紛發(fā)?生，為群眾?提供安全、?放心的醫(yī)療?環(huán)境。力爭?通過衛(wèi)生局?驗收，樹立?醫(yī)療行業(yè)新?風(fēng)氣。醫(yī)?院醫(yī)療安全?自查報告篇?【二】為?深入貫徹落?實___精?神，按照深?化醫(yī)藥衛(wèi)生?體制改革和?衛(wèi)生事業(yè)發(fā)?展“__五?”規(guī)劃的部?署，根據(jù)_?__部及省?衛(wèi)生廳的工?作要求，利?用信息化手?段精細(xì)化管?理醫(yī)院的挑?戰(zhàn)是我院的?主要工作。?圍繞以上工?作，醫(yī)務(wù)科?本著“求穩(wěn)?定、謀發(fā)展?”的思路，?著重強化醫(yī)?政管理，著?重加強醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全監(jiān)管，?著重提高醫(yī)?療效率。努?力為人民群?眾提供安全?、有效、方?便、價廉的?醫(yī)療服務(wù)。?我院本著?“醫(yī)療質(zhì)量?第一、醫(yī)療?安全第一”?的宗旨，完?善醫(yī)療質(zhì)量?保障工作，?落實各項規(guī)?章制度，重?點為首診負(fù)?責(zé)制、各項?醫(yī)護核心制?度和費用查?詢制度。醫(yī)?務(wù)人員在醫(yī)?療執(zhí)業(yè)活動?中自覺遵守?有關(guān)法律、?法規(guī)、規(guī)章?制度以及診?療護理常規(guī)?和醫(yī)療服務(wù)?規(guī)范。（范?本）加強“?三基”訓(xùn)練?，嚴(yán)格操作?規(guī)程，加強?日常檢查及?考核。要求?醫(yī)務(wù)人員主?動加強醫(yī)患?溝通，隨時?將病人的病?情及診療情?況告知病人?或家屬。通?過顯示屏和?發(fā)放資料等?形式及時公?示相關(guān)醫(yī)療?信息。醫(yī)院?設(shè)立有投訴?電話，對投?訴問題進行?及時處理，?保證公開、?公平、公正?。加強與派?出所聯(lián)系，?在醫(yī)院相關(guān)?地點安置攝?像頭。如發(fā)?生糾紛，要?盡可能對現(xiàn)?場進行錄音?錄像。按時?繳納醫(yī)療責(zé)?任保險，有?效規(guī)避風(fēng)險?。一、自?查情況(?一)我院領(lǐng)?導(dǎo)高度重視?。做好宣傳?動員工作，?明確各科人?員工作目標(biāo)?和任務(wù)，實?行責(zé)任追究?制度。健全?并落實了相?關(guān)醫(yī)院管理?及安全制度?，遵守法律?法規(guī)，重點?對臨床醫(yī)療?、臨床護理?、門急診、?院感、藥?事、影像等?方面加強管?理，定期檢?查考核，持?續(xù)改進醫(yī)療?質(zhì)量，確保?醫(yī)療安全。?強化內(nèi)部安?全管理，嚴(yán)?格落實投訴?和信訪處理?制度，加強?醫(yī)患交流，?多為患者解?決實際問題?，和諧醫(yī)患?關(guān)系，化解?本不該有的?矛盾，把無?法化解的醫(yī)?患糾紛納入?法制化，規(guī)?范化軌道，?維護醫(yī)患雙?方的合法權(quán)?益。(二?)自查和得?分情況1?、成立了活?動領(lǐng)導(dǎo)小組?和工作機構(gòu)?。明確了醫(yī)?務(wù)人員的目?標(biāo)任務(wù)，各?項工作制度?齊全，（范?本）評價考?核機制健全?，定期開展?專項檢查和?考核，實行?責(zé)任追究制?度。2、?認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)?療護理法律?法規(guī)和常規(guī)?，依法執(zhí)業(yè)?。定期對醫(yī)?務(wù)人員進行?法律法規(guī)和?常規(guī)培訓(xùn)考?核，醫(yī)務(wù)人?員嚴(yán)格遵守?各項規(guī)定，?規(guī)范執(zhí)業(yè)。?嚴(yán)格機構(gòu)準(zhǔn)?入、人員準(zhǔn)?入、技術(shù)準(zhǔn)?入制度，無?超范圍執(zhí)業(yè)?和聘用非衛(wèi)?生技術(shù)人員?現(xiàn)象。3?、加強管理?，改善醫(yī)療?質(zhì)量。我院?堅持公益性?質(zhì)，健全了?醫(yī)療質(zhì)量控?制體系，嚴(yán)?格落實質(zhì)量?管理計劃，?分析存在的?問題和制定?整改措施，?持續(xù)改進醫(yī)?療質(zhì)量。嚴(yán)?格遵守醫(yī)療?衛(wèi)生法律法?規(guī)、規(guī)章和?診療技術(shù)規(guī)?范和操作規(guī)?程，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療核心?制度，認(rèn)真?履行崗位職?責(zé)，廉潔行?醫(yī)。建立和?落實了醫(yī)療?質(zhì)量和安全?管理工作獎?懲制度，公?布投訴電話?，制定醫(yī)院?投訴管理制?度，及時化?解醫(yī)療糾紛?。制定了醫(yī)?療糾紛預(yù)防?與處置預(yù)案?，積極應(yīng)對?處理醫(yī)療糾?紛，無__?_發(fā)生。同?時，對每一?起醫(yī)療糾紛?都查找原因?，按相關(guān)規(guī)?定，嚴(yán)格落?實責(zé)任追究?。4、和?諧醫(yī)患關(guān)系?。我院建立?了醫(yī)患溝通?制度