靜脈留置針臨床應(yīng)用的護理新進展靜脈留置針臨床應(yīng)用的護理新進展

[中圖分類號]R472[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1674-4721〔2022〕10〔b〕-0187-04

靜脈留置針又稱套管針，其導(dǎo)管柔軟，管徑粗，易操作及固定，當(dāng)患者躁動或更換體位時，套管針不易滑脫和損傷血管[1]，特別是危重患者、新生兒患者、老年患者、休克患者，病情復(fù)雜、變化快，可隨時翻開靜脈通道及時用藥，提高搶救成功率。靜脈留置針由先進的生物性材料制成，近年來在我國被廣泛應(yīng)用，深受醫(yī)護人員和患者歡迎。

1穿刺前的準(zhǔn)備

1.1操作者洗手

使用醫(yī)用滅菌洗手液和流動的水按七步洗手法正確洗手。正確的洗手可以減少和預(yù)防外源性污染，減少感染的時機。

1.2評估輸液治療計劃[2]

了解輸液的目的、藥物性質(zhì)、醫(yī)囑要求。

1.3評估患者情況

患者病情、年齡、皮膚、活動、血管情況、配合程度等。

2靜脈留置針的穿刺辦法

2.1靜脈的選擇

優(yōu)選健康、粗直、富有彈性、血流豐盛無靜脈瓣，避開關(guān)節(jié)且易固定的血管。黎燕清等[3]總結(jié)了不同年齡患者需做不同的選擇：成人首先上肢靜脈；4歲下列患兒選用頭皮靜脈；老年人血管彈性差，脆性大，選擇直徑≥3mm的血管；乳腺癌術(shù)后患者選用健側(cè)上肢靜脈輸液。王惠仙等[4]倡議，晚期腫瘤靜脈穿刺困難者，可選用胸腹壁靜脈穿刺[5]。一般來說，能扎上肢，不扎下肢，能扎健側(cè)，不扎患側(cè)，因下肢靜脈瓣多，遠(yuǎn)端血液回流遲緩及部分血液循環(huán)不良易導(dǎo)致靜脈炎等不良反饋的發(fā)生。

2.2留置針型號的選擇

成人一般使用18～20G留置針，兒童一般使用22～24G留置針。在不影響輸液速度的提前下，盡量選擇能滿足輸液要求的最小型號留置針，因相對小號的留置針進入機體血管后飄浮在血管中，減少機械摩擦及血管內(nèi)壁損傷，從而降低機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生，可相對延長留置針時間[6]。總之，所選血管的粗細(xì)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑治療要求，與穿刺針的內(nèi)徑規(guī)格及長度相匹配。靜脈穿刺前必須檢查留置針是否完好、有無漏氣，是否在有效期內(nèi)，套管是否存在開叉及破裂現(xiàn)象[7]。

2.3止血帶的應(yīng)用

全身及肢體浮腫患者，肉眼多不能看清靜脈，較難穿刺，注射前在穿刺點的上方約6cm處扎上止血帶，拇指沿著靜脈方向向前推壓，使用組織間隙的水腫液排開，靜脈即可顯露，然后再穿刺；肥胖患者，皮下脂肪組織飽滿，血管較深，靜脈也難顯露，但是血管彈性好，活動度小，先在穿刺點上方10cm處扎上止血帶，再用左手食指循靜脈方向在表皮上觸到彈性，右手持針朝此方向探索進針，即可穿刺成功；在禁食、創(chuàng)傷、失血、疼痛、環(huán)境溫度低，個體循環(huán)不良等造成的皮下靜脈癟陷，看不清靜脈時，可先采用部分熱敷，間斷扎上止血帶，通過以上辦法靜脈還不能顯示分明時，可用棉簽蘸取75%乙醇或1%硝酸甘油或2%山莨菪堿，再外涂部分靜脈，部分靜脈能很快恢復(fù)充盈，臨床實踐說明，75%乙醇，1%硝酸甘油，2%山莨菪堿能迅速擴張小靜脈，當(dāng)靜脈恢復(fù)充盈后再扎止血帶，然后再消毒、穿刺，這樣可以明顯提高穿刺成功率[8]。

2.4穿刺置管辦法與技巧

操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原那么，留置針肝素帽連接輸液管的頭皮針，并排好氣，松動針芯，根據(jù)所選血管，協(xié)助取坐位或仰臥位。在穿刺點上方10cm處扎止血帶，消毒穿刺部位2次，范圍直徑>10cm，待干后，患者不需握拳，自然放松，操作者左手繃緊穿刺部位皮膚，右手持留置針在血管上方15°～30°遲緩進針，見回血后降低角度呈2°～5°，有效繃緊穿刺部位皮膚，平刺2mm后拔出針芯，將全部外套管送入血管內(nèi)，松開止血帶，翻開調(diào)節(jié)器，再次消毒穿刺部位，待干，用3M無菌透明敷貼固定，注明置管者及日期，固定留置針及輸液器。傳統(tǒng)的穿刺辦法是雙手穿刺邊退針芯邊送外套管法，近年來，經(jīng)過臨床實踐說明，此法的缺點是送外套管時不繃緊皮膚，易引起皮膚皺折，送管時易穿破血管，特別是血管脆性高的人群，從而降低穿刺成功率[9]。

3敷貼的應(yīng)用及固定

穿刺后固定留置針辦法不佳，易引起過敏性皮炎，留置針?biāo)擅?，影響留置時間等現(xiàn)象。目前臨床多采用6cm×7cm的3M無菌透明敷貼固定留置針，正確使用無菌透明敷貼，是固定留置針牢靠的保證。頭皮靜脈穿刺前備皮面積應(yīng)寬于敷貼范圍，消毒面積也應(yīng)寬于敷貼范圍，穿刺置管成功后再次消毒穿刺部分，待干后，再進行粘貼透明貼。對于一些特殊人群，如新生兒、意識障礙者、休克患者，因手腳亂蹬，亂抓，且易出汗，敷貼易現(xiàn)出潮濕、積氣、邊緣皺褶卷起等，這些都使靜脈留置針處于松脫的危險中。為防止留置針?biāo)擅?，敷貼固定前應(yīng)用無菌小針頭〔藥物皮試專用〕在敷貼的反面扎無數(shù)小孔，敷貼固定后再用透明膠布在敷貼高低兩端〔避開穿刺點〕纏繞2周，通過以上辦法，還不能固定者，還可加用彈力繃帶進行加固，這樣可大大提高固定的有效率，防止過敏性皮炎的發(fā)生，延長留置針的留置時間。近年來許多學(xué)者研究不少在敷貼和醫(yī)用膠布固定的根底上采用彈力繃帶加固的辦法[10]。有學(xué)者采取了雙重封管固定法，這些辦法都可以被借鑒于臨床，以進一步愛護留置針，延長留置時間[11]。

4留置時間

一般靜脈留置針可以保存3～5d，最好不超過7d。對留置針的留置時間各位專家各有說法。根據(jù)美國輸液學(xué)靜脈留置針留置時間規(guī)定為3d，按照BD公司的倡議留置時間為3～5d。不超過1周[1]。趙改婷等[12]認(rèn)為靜脈留置針應(yīng)保存3～4d。戚紅[13]那么認(rèn)為，在注意保持穿刺部位的相對無菌和周圍皮膚清潔的情況下，只要沒有發(fā)生堵管和滲漏，留置7d是完全可行的。靜脈留置針留置期間，做好床頭交接班，加強生命體征監(jiān)測，特別是體溫的監(jiān)測，做好全面護理，超過7d者一律予更換部位穿刺，留置針的并發(fā)癥明顯減少。5封管

5.1封管液的選擇

5.1.1肝素鈉稀釋液常用肝素鹽水25～100U/ml，用量5～10ml，保存時間可持續(xù)12h。有研究根據(jù)不同年齡段和疾病選擇濃度與劑量。血液黏度增加者用75U/ml肝素液封管效果好；腦血栓患者用30U/ml肝素液封管為適合，肝硬化患者用肝素液封管對其PT、APTT、血小板及出血傾向均無影響，牟園芬[14]說明肝素液封管對ITP患兒的凝血功能及血小板無影響，且留置針保存時間長于生理鹽水封管。采用以上濃度與劑量封管后無一例患者發(fā)生出血現(xiàn)象。

5.1.2生理鹽水不具有抗凝作用，但能維持細(xì)胞外生理鹽水封管液容量和滲透壓，與體內(nèi)鹽水平衡，與血液循環(huán)密切相關(guān)，生理鹽水封管可以避免血栓形成。生理鹽水封管操作簡便，不需要用溶媒稀釋，防止了稀釋過程中的污染，也不用放置冰箱內(nèi)，且價格廉價，合乎人體需求。生理鹽水封管劑量，使用10～20ml，成人20ml，兒童10ml，劑量5.1.3原液臨床實踐說明采用原液封管能減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和減少感染時機，減輕護理人員的工作量，封管原液一般采用5%葡萄糖溶液或生理鹽水或平衡液，且不加任何藥物。張靜華等[16]研究說明，運用輸液原液進行封管效果不受影響。董紅巖等[17]認(rèn)為使用輸液原液封管，能提高護理人員的工作效率，同時減少醫(yī)療耗費。

5.2封管辦法

封管辦法有輸液器封管法、注射器直接封管法，在此提倡第二種，即輸液完畢關(guān)閉輸液管調(diào)節(jié)器，將抽好封管液的注射器接上輸液針頭〔插在肝素帽上的頭皮針〕，遲緩?fù)谱⒎夤芤海?dāng)推注到封管液余1/2時，將針頭往外拔，針頭斜面拔至肝素帽內(nèi)最末端時，再將封管液注入，當(dāng)封管液余下0.5ml時，將延長管上的小夾子盡量往針頭側(cè)延長管移動，然后卡住延長管上的小夾子，繼續(xù)推注，推不進即停，再將輸液頭皮針拔掉。這樣可徹底地沖走管壁內(nèi)腔附著的藥液。封管的目的是沖凈套管及部分血管內(nèi)的藥液。沖管速度不宜過快過猛，封管液注入速度過快，用力過猛，使血管內(nèi)壓急劇增加，血管壁通透性增強，可致部分血管炎性改變、發(fā)硬、紅腫[8，18-19]。

6并發(fā)癥及護理

6.1靜脈炎

靜脈炎是靜脈留置針常見并發(fā)癥[20-21]。靜脈炎按原因不同分為化學(xué)性和感染性兩種，由于長期輸入濃度較高；刺激性較強的藥物；靜脈內(nèi)放置刺激性較強的輸液導(dǎo)管較長；輸液中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原那么均可出現(xiàn)靜脈炎，在靜脈留置期間，要嚴(yán)格察看穿刺部位血管有無紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期病癥，及時給予50%硫酸鎂或75%乙醇或馬鈴薯和蘆薈濕敷，可減輕患者血管的損傷和痛苦，對刺激性較強、濃度較高的藥物充沛稀釋后再輸入，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原那么，并按要求調(diào)節(jié)輸液速度，防止過快，增加對血管刺激，以減少靜脈炎的發(fā)生。

6.2導(dǎo)管梗塞

造成導(dǎo)管梗塞的原因很多，常見有輸液完畢時未及時更換液體或封管，輸液種類、用量和推注速度選擇不當(dāng)，患者凝血異常，因此，每次輸完液后要及時更換液體或封管、正確封管，要根據(jù)患者具體情況選擇適宜的封管液及用量，推注速度不宜過快過猛。

6.3液體滲漏

患者躁動不安，操作者選擇血管不當(dāng)，進針角度不合適，固定不牢，外套管末完全進入血管內(nèi)，套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導(dǎo)致液體滲漏。發(fā)生液體滲漏時，部分皮膚發(fā)白、發(fā)亮，腫脹，變硬伴有疼痛，重者可出現(xiàn)組織壞死。為防止液體滲漏，護士應(yīng)具備過硬的穿刺技術(shù)，還要掌握妥善固定導(dǎo)管辦法。同時加強患者對留置針留置的健康教育，指導(dǎo)患者抬高有留置針的肢體；不要自行調(diào)節(jié)輸液速度；防止在留置針側(cè)肢體測量血壓及扎止血帶，防止穿刺側(cè)肢體過度活動，肢體下垂等導(dǎo)致血液反流，防止碰撞置管部分或用手按柔部分。注意察看部分反饋，穿刺部位假設(shè)有紅、腫、熱、痛等不適，需立即報告護士。發(fā)生液體滲漏時立即拔出導(dǎo)管重新選擇靜脈穿刺。

6.4皮下血腫

操作者心理素質(zhì)及技術(shù)不過硬，導(dǎo)致穿刺時留置針刺破血管壁形成皮下血腫[22]，因此，護理人員應(yīng)具備良好心理素質(zhì)及過硬的穿刺技術(shù)，提高穿刺成功率，能有效防止皮下血腫的發(fā)生。用土豆片或乙醇濕敷可減輕皮下血腫[23]。

6.5靜脈血栓形成

優(yōu)選上肢靜脈，防止同一部位反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，促進血栓形成。肝素帽使用時盡量第一次插入中心，沿肝素帽縱軸平行刺入，以減少反復(fù)穿刺肝素帽造成的微粒污染。推注封管液時遇到阻力不要強行推注，以免將凝固血栓注入血管內(nèi)。對于下肢穿刺的患者要嚴(yán)密察看部分反饋，嚴(yán)格控制留置時間，給予穿刺肢體的主動、被動運動，促進血液循環(huán)。

6.6靜脈