·PAGE30·附錄A安全監(jiān)理工作基本表式a類表（施工單單位用表）D-a1施施工總包單位位資格報審表表D-a2施施工分包單位位資格報審表表D-a3施施工單位特種種作業(yè)人員報報審表D-a4施施工組織設(shè)計計（方案）報報審表D-a5危危險性較大工工程確認(rèn)報審審表D-a6大大型起重機械械和自升式架架設(shè)設(shè)施確認(rèn)認(rèn)報審表D-a7大大型起重機械械和自升式架架設(shè)設(shè)施驗收收核查表D-a8安安全防護、文文明施工措施施費用使用計計劃報審表D-a9安安全防護、文文明施工措施施費用支付申申請表D-a10備案登記表表D-a11監(jiān)理工程師師通知回復(fù)單單D-a12工程復(fù)工報報審表b類表（監(jiān)理單單位外發(fā)用表表）D-b1監(jiān)監(jiān)理工作聯(lián)系系單D-b2監(jiān)監(jiān)理工程師通通知單D-b3工工程暫停令D-b4安安全監(jiān)理工作作月報c類表（監(jiān)理單單位檢查用表表）D-c1安安全監(jiān)理巡視視檢查記錄D-c2危危險性較大工工程巡視檢查查記錄D-c3大大型起重機械械和自升式架架設(shè)設(shè)施檢查查記錄D-c4施施工現(xiàn)場安全全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化化達標(biāo)工地考考核評分核準(zhǔn)準(zhǔn)記錄D-a1施工總包單位資資格報審表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企企業(yè)資質(zhì)和人人員資格資料料上報，請予予以審查。如如企業(yè)資質(zhì)和和人員資格發(fā)發(fā)生變化，另另將補報調(diào)整整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級級安全生產(chǎn)許可證證有效期項目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合合格證書編號號附：①上海市建建設(shè)工程施工工中標(biāo)通知書書□②企業(yè)營業(yè)執(zhí)照照、資質(zhì)證書書、安全生產(chǎn)產(chǎn)許可證□③項目經(jīng)理崗位位證書、安全全生產(chǎn)考核合合格證書□④專職安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人員安安全生產(chǎn)考核核合格證書□⑤其他：施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：相關(guān)執(zhí)照照、證書等復(fù)復(fù)印件必須由由該項目的上上級單位蓋紅紅章有效。D-a2施工分包單位資資格報審表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，擬擬選擇的（分分包單位）具具有承擔(dān)下列列工程的施工工資質(zhì)和施工工能力，其項項目經(jīng)理和專專職安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人員配配備符合要求求，可以保證證工程項目按按合同的規(guī)定定進行施工。分分包后，我方方仍承擔(dān)總包包單位的全部部責(zé)任。請予予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價注冊資本資質(zhì)類別和等級級安全生產(chǎn)許可證證有效期項目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管管理人員姓名名崗位證書安全生產(chǎn)考核合合格證書編號號附：①企業(yè)營業(yè)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)質(zhì)證書、安全全生產(chǎn)許可證證□②項目經(jīng)理崗位位證書、安全全生產(chǎn)考核合合格證書□③專職安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人員安安全生產(chǎn)考核核合格證書□施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：每一個分分包單位填報報一份。相關(guān)關(guān)證件復(fù)印件件必須由該項項目的上級單單位蓋紅章有有效。D-aa3施工單位特種作作業(yè)人員報審審表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下下列特種作業(yè)業(yè)人員的特種種作業(yè)操作證證齊全有效，請請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位附：①特種作業(yè)業(yè)操作證份②特種作業(yè)人員員身份證份施工單位項目經(jīng)理日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期說明：工作單位位應(yīng)填寫施工工總包單位或或施工分包單單位名稱，審審核時應(yīng)抽查查證書原件。D-a4施工組織設(shè)計（方方案）報審表表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）我單位已完成了了工程（施工工組織設(shè)計中中的安全技術(shù)術(shù)措施/專項施工方方案/應(yīng)急救援預(yù)預(yù)案）的編制制，審批手續(xù)續(xù)齊全，請予予以審查。附：①施工組織織設(shè)計（質(zhì)量量計劃）審批批表□施工組織設(shè)計修修改審批表□②施工組織設(shè)計計中的安全技技術(shù)措施□專項施工方方案□應(yīng)急救援預(yù)預(yù)案□③專家組論證審審查報告□施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：專業(yè)工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：本表適用用于施工組織織設(shè)計中的安安全技術(shù)措施施報審，專項項施工方案報報審或應(yīng)急救救援預(yù)案的報報審。D-a5危險性較大工程程確認(rèn)報審表表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計文件和和施工組織設(shè)設(shè)計（方案），現(xiàn)現(xiàn)將我單位確確認(rèn)的下列危危險性較大工工程和需經(jīng)專專家組論證審審查的危險性性較大工程上上報，請予以以審查。如實實際情況發(fā)生生變化，另將將補報調(diào)整的的危險性較大大工程清單。危險性較大工程程名稱工程規(guī)模/數(shù)量量部位計劃施工日期是否需要專家組組論證審查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a6大型起重機械和和自升式架設(shè)設(shè)設(shè)施確認(rèn)報報審表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)設(shè)計（方案），現(xiàn)現(xiàn)將我單位確確認(rèn)的下列大大型起重機械械和自升式架架設(shè)設(shè)施上報報，請予以審審查。如實際際情況或條件件發(fā)生變化，另另將補報調(diào)整整的大型起重重機械和自升升式架設(shè)設(shè)施施清單。大型起重機械和和自升式架設(shè)設(shè)設(shè)施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量量使用號房/部位位計劃施工日期自管或租賃施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a7大型起重機械和和自升式架設(shè)設(shè)設(shè)施驗收核核查表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）根據(jù)專項施工方方案，用于號號房/部位的（大大型起重機械械/自升式架設(shè)設(shè)設(shè)施）已檢檢測合格，驗驗收手續(xù)齊全全，請予以核核查。附：①產(chǎn)品合格格證□②設(shè)備監(jiān)管卡和和上海市建設(shè)設(shè)機械編號牌牌□③上海市建設(shè)工工程施工現(xiàn)場場機械安裝驗驗收合格證□④建筑機械安裝裝質(zhì)量檢測報報告□⑤建筑機械安裝裝質(zhì)量檢測報報告中不合格格項的整改合合格資料□⑥其他：施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a8安全防護、文明明施工措施費費用使用計劃劃報審表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全全防護、文明明施工措施費費用使用計劃劃上報，請予予以審核。附：安全防護、文文明施工措施施費用使用計計劃□施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a9安全防護、文明明施工措施費費用支付申請請表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）我單位已按照安安全防護、文文明施工措施施費用使用計計劃，完成了了安全防護、文文明施工措施施，按照施工工合同規(guī)定，建建設(shè)單位應(yīng)在在年月日支付付該措施費用用共計人民幣幣萬元，請予予以審查。附：①安全防護護、文明施工工措施費用使使用明細(xì)單□②安全防護、文文明施工措施施費用支付、使使用和管理記記錄□施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a10備案登記表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將報送送，請予以備備案。附：①安全生產(chǎn)產(chǎn)管理制度□②安保體系認(rèn)證證證書□③施工單位與建建設(shè)單位簽訂訂的安全生產(chǎn)產(chǎn)協(xié)議書□④施工總包單位位與施工分包包單位簽訂的的安全生產(chǎn)協(xié)協(xié)議書□⑤其他：施工單位項目經(jīng)理日期備案意見：項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a11監(jiān)理工程師通知知回復(fù)單工程名稱編號致（監(jiān)理單位）我單位接到編號號為的監(jiān)理工工程師通知單單后，已按要要求完成了工工作，請予以以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a12工程復(fù)工報審表表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）我單位接到編號號為的工程暫暫停令后，已已按要求完成成了工作，請請予以復(fù)查并并簽發(fā)工程復(fù)復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-b1監(jiān)理工作聯(lián)系單單工程名稱編號致（建設(shè)單位//施工總包單單位）事由：內(nèi)容：抄送：（施工總總包單位）抄報：（建設(shè)單單位）項目監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)理人員日期D-b2監(jiān)理工程師通知知單工程名稱編號致（施工總包單單位）事由：內(nèi)容：整改期限：抄報：（建設(shè)單單位）項目監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)理人員日期D-b3工程暫停令工程名稱編號致（施工總包單單位）事由：現(xiàn)通知你單位必必須于年月日日時起，對本本工程的（工工程/部位/工序）實施施暫停施工，并并做好下列工工作：抄報：（建設(shè)單單位）項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-b4安全監(jiān)理工作月月報工程名稱第期工程形象進度（重重點描述危險險性較大工程程施工進度）施工現(xiàn)場危險性性較大工程作作業(yè)和施工組組織設(shè)計中的的安全技術(shù)措措施、專項施施工方案實施施情況以及存存在的安全事事故隱患施工單位安全生生產(chǎn)管理情況況安全監(jiān)理工作、措措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理理文件和指令令下月安全監(jiān)理工工作計劃其他總監(jiān)理工程師安安全監(jiān)理人員員日期D-c1安全監(jiān)理巡視檢檢查記錄工程名稱編號巡視檢查項目：：抽查總包單位組組織的安全生生產(chǎn)檢查□項目監(jiān)理機構(gòu)組組織的安全生生產(chǎn)檢查□檢查施工單位安安全生產(chǎn)管理理制度落實情情況□抽查施工現(xiàn)場特特種作業(yè)人員員持證上崗情情況□檢查施工單位安安全防護、文文明施工措施施費用使用情情況□檢查總包單位向向分包單位支支付安全防護護、文明施工工措施費用情情況□其他：巡視檢查記錄：：存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)理人員日期D-c2危險性較大工程程巡視檢查記記錄工程名稱編號危險性較大工程程名稱及巡視視檢查項目：：巡視檢查情況：：①執(zhí)行工程建建設(shè)強制性標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條文□②按專項施工工方案實施施施工□③施工單位專專職安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人員到到崗工作□其他：存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)理人員日期說明：本表僅用用于危險性較較大工程巡視視檢查。D-c3大型起重機械和和自升式架設(shè)設(shè)設(shè)施檢查記記錄工程名稱編號總包單位使用部位設(shè)備名稱型號/編號安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容：產(chǎn)品合格證：有有□無□產(chǎn)品使用說說明書：有□無□設(shè)備監(jiān)管卡：有有□無□上海市建設(shè)設(shè)機械編號牌牌：有□無□專項施工方案：：監(jiān)理已審批批□監(jiān)理未審批□進場設(shè)備與專項項施工方案相相符性：符合合□不符合□分包單位資格報報審：監(jiān)理已已審批□監(jiān)理未審批□特種作業(yè)操操作證：齊□缺□設(shè)備基礎(chǔ)與專項項施工方案相相符性：符合合□不符合□安全技術(shù)交底：：已□未□加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容：專項施工方案：：監(jiān)理已審批批□監(jiān)理未審批□設(shè)備附著點位