1/14二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染管理督查評(píng)價(jià)細(xì)則(總分100分)得分一、醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作督查評(píng)價(jià)(40分)1-1督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目醫(yī)院感染管理的組織體系醫(yī)院感染管理部門設(shè)置和人督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值法》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第48號(hào))第七條要求，建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)議，定期研1、設(shè)立由醫(yī)院院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)院感染管理部門，配齊專職人員，定位職責(zé)明確；符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《湖南省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法(試行)》和《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求。(1分)督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分1、訪談醫(yī)院感染管理管理委員會(huì)主促進(jìn)院感工作情況。2、查閱醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議資3、提問(wèn)并抽查科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄本及其4、查閱醫(yī)院中層干部會(huì)議(院周(月)感染管理工作布置2、專職人員人數(shù)應(yīng)除外兼職或掛職3、查培訓(xùn)相關(guān)證2/14條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度醫(yī)院感染管理對(duì)醫(yī)院布局和流程的要求醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值護(hù)理、公共衛(wèi)生、臨床微生物等不同專業(yè)人員組成；縣級(jí)人民醫(yī)院、省(市)級(jí)二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院(含三級(jí)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院)應(yīng)至少配備13、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人從事醫(yī)院感染管理專業(yè)不少于2年，連續(xù)任職不4、分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理專職人員均應(yīng)參加省級(jí)以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及時(shí)修訂在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)并切實(shí)履行。(0.5分)1、醫(yī)院布局、設(shè)施和流程符合傳染病及醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院建筑 (尤其是重點(diǎn)部門)在新建、擴(kuò)建或改建前，要求醫(yī)院感染專職人員參與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)討論，并有上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的指導(dǎo)意見(jiàn)。(0.5分)1、有培訓(xùn)責(zé)任部門及年度全院各級(jí)各類工作人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和)3、院感重點(diǎn)科室與普通臨床科室均應(yīng)有醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，一般每曉本年度培訓(xùn)內(nèi)容。(1分)督查評(píng)價(jià)方法扣分理由督查評(píng)價(jià)方法查閱資料制度落實(shí)情況及相關(guān)部門履職情況。查醫(yī)院重點(diǎn)部門設(shè)計(jì)圖紙簽名留樣和內(nèi)部文件(包括醫(yī)院感染管理部門記查閱資料，提問(wèn)。3/14條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目醫(yī)院感染病例測(cè)消毒滅菌管理環(huán)境衛(wèi)生學(xué)測(cè)督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值1、開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測(cè)(不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展)；(1(1分)3、落實(shí)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有監(jiān)測(cè)方案，資料4、根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行原因分析，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)5、醫(yī)院感染病歷中感染相關(guān)情況的描述、檢查、分析、診斷、處理、轉(zhuǎn)歸等、醫(yī)院感染病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率>50%；(1分)7、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事件報(bào)告與控制的規(guī)章制度8、按醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范要求報(bào)告處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)逐級(jí)上報(bào)，及時(shí)組織調(diào)查和干預(yù)，有分析報(bào)告及總結(jié)。(1分)1、落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與其承擔(dān)工作相關(guān)的消毒、概念，正確使用清潔消毒物品；(1分)管4、有小型滅菌器的管理制度與流程，滅菌器類型與滅菌物品、時(shí)間、程序選：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、介入導(dǎo)管室、口腔科、供應(yīng)室、母嬰同室、消毒供應(yīng)中心等)環(huán)督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分資料。2、查閱資料。記錄等。病歷。理能力。個(gè)普通臨床科室查滅菌器使用科室工作情況與記錄資料。監(jiān)測(cè)資料及環(huán)境衛(wèi)4/14條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分)手衛(wèi)生規(guī)范防護(hù)與無(wú)菌技術(shù)操作管理感染性職業(yè)暴露處理劑，張貼六步洗手圖示，重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，取消塊狀肥皂洗手； 4、有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、操作正確率和依從性的督導(dǎo)檢查。(1(1分) 2、工作人員了解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定；(0.5分)3、隨即抽查考核科和感染性疾病科外)的設(shè)施、標(biāo)識(shí)、備。3、現(xiàn)場(chǎng)考查執(zhí)行情況并提問(wèn)。查醫(yī)院正式文件、5/14督督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值物品證照齊備，2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時(shí)焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分查閱醫(yī)院正式文科室正在使用的消查閱資料與記錄督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目消毒藥械與一次性用品積極參與抗菌藥物臨床應(yīng)用與多重耐藥菌管理(共3分)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l目二、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評(píng)價(jià)(20分)督查評(píng)價(jià)督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值手術(shù)部位醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；(0.5分)2、盡量縮短患者術(shù)前住院侯手術(shù)時(shí)間，擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)；(0.5分)4、正確清潔和準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分2、3、4、5、6、7、8提問(wèn)并抽查病歷記錄及條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目手術(shù)部位醫(yī)院2-1感染管理6/14督督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值損傷皮膚的方法，在手術(shù)當(dāng)日再次清潔手術(shù)部位皮膚；(0.5分)5、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求采用合法有效的消毒劑以正確的方式消毒手術(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求；(0.5分)誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物，并按情況增加給藥次數(shù)；(0.57、采取措施術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部低溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求；(0.5分)8、高風(fēng)險(xiǎn)患者(如主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)MRSA等定植)手術(shù)前用2%葡萄糖酸氯己定消毒液洗浴。(0.5分)導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；(0.5分)菌技術(shù)操作規(guī)程，置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求；(0.5分)適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜推薦采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮膚；(0.5分)用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋；(0.5分)6、按要求更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料；(0.5分)7、懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)；懷疑血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)取雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)輔助診斷；(0.5分)督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分資料。2、3、4、5、6、7、8提問(wèn)并抽查病歷記錄及其他相關(guān)資料。條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目導(dǎo)管相關(guān)血流2-2感染管理7/14督督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值2、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿；選擇合適大小、4、每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間；(0.5分)5、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染；(0.5分)6、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流；(0.5分)7、不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防8、患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病4、每天評(píng)估是否需要繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物；(0.5分)6、預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，首選胃黏膜保護(hù)劑；(0.5分)督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分提問(wèn)并抽查病歷記錄及提問(wèn)并抽查病歷記錄及條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目導(dǎo)管相關(guān)尿路2-3感染管理呼吸機(jī)相關(guān)2-4肺炎管理8/14督督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值)3、加強(qiáng)多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒；可對(duì)主動(dòng)篩查發(fā)6、感染管理、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床藥學(xué)部門及臨床科室與支持部門多督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分并抽查病歷記錄及其他條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2-5三、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評(píng)價(jià)(40分)督查評(píng)價(jià)督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值實(shí)際屏障，天花原則上臨床醫(yī)技科心特點(diǎn)的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工施到位；(0.5分)督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分供應(yīng)中心清洗消毒及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》檢查。條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目消毒供應(yīng)中心的3-1醫(yī)院感染管理9/14條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分5、按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》的要求，開展重復(fù)使用醫(yī)療器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌，儲(chǔ)藏與分發(fā)運(yùn)送，配備必要的場(chǎng)地和設(shè)備(如自動(dòng)清洗消毒器、超聲清洗機(jī)、制水設(shè)備、壓力水槍、壓力氣槍、干燥柜、脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷等低溫滅菌器、醫(yī)用封口機(jī)、快速生物培養(yǎng)閱讀儀等)；(0.5分)6、按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合要求，資料保存完備并符合要求。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及合適、合格的防護(hù)用品并能正7、建立并實(shí)施外來(lái)器械管理制度。經(jīng)過(guò)醫(yī)院批準(zhǔn)使用的所有外來(lái)器械包，必?zé)o菌物品發(fā)送手術(shù)室等相關(guān)部門，有外，有相應(yīng)的質(zhì)量檢查記錄并可追溯，同時(shí)進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(0.5分)9、醫(yī)院感染管理部門對(duì)消毒供應(yīng)中心感染預(yù)防與控制工作實(shí)施有效監(jiān)督。(0.5分)5、現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備、設(shè)查看防護(hù)用品準(zhǔn)備和錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看。及有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)資料。3-2血液凈化中心1、符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求，布局合理，1、現(xiàn)場(chǎng)檢查。10/14條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目(室)的醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科的3-3醫(yī)院感染管理督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值2、有針對(duì)血液凈化中心特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度，并有監(jiān)測(cè)、控制與管理的3、對(duì)病人進(jìn)行首次透析前應(yīng)常規(guī)做經(jīng)血傳播感染性疾病相關(guān)檢查并每半年復(fù)5、一次性血液透析器不得復(fù)用；可復(fù)用血液透析器的處理符合《血液透析器6、對(duì)血液凈化患者開展經(jīng)血傳播疾病及其他醫(yī)院監(jiān)測(cè)，登記感染患者相關(guān)資8、對(duì)血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)；(0.59、開展腹膜透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展腹膜透析相關(guān)感染監(jiān)測(cè)，對(duì)患者開展腹膜10、醫(yī)院感染管理部門對(duì)血液凈化中心的感染預(yù)防與控制工作實(shí)施有效監(jiān)督。(0.5分)1、按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的規(guī)定，建筑布局及工作流2、有針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，并有效開展感染預(yù)防與(0.5分)續(xù)質(zhì)量改0.5分)督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分查醫(yī)務(wù)人員制度落實(shí)4、5、現(xiàn)場(chǎng)檢查。6、查閱資料并現(xiàn)場(chǎng)查。7、8、9、10、查閱檢查。2、3、查閱資料。11/14條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目新生兒科的醫(yī)院感染管理手術(shù)室的醫(yī)院3-5感染管理督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值1、符合衛(wèi)生部《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》要求，新生兒病房應(yīng)相3、有新生兒病房針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施并落實(shí)到位；(0.5分)4、有嚴(yán)格的探視制度，確須進(jìn)入病房探視時(shí)嚴(yán)格限制探視人數(shù)和探視時(shí)間，5、設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，奶具、暖箱、吸氧用物、沐浴用具及衣合無(wú)菌操作規(guī)程要求；(0.5原則上感染新生兒GB重癥監(jiān)護(hù)病房、消毒供應(yīng)中心、輸血科等部門間路徑便捷；出入路線應(yīng)符合潔污分開、醫(yī)患分開的原3、手術(shù)部(室)應(yīng)建立工作人員感染控制基本知識(shí)培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度、手術(shù)部手術(shù)部位感染預(yù)防制度、手術(shù)部(室)清潔消毒隔離制度，以及手術(shù)部(室)外來(lái)器械管理制4、建立手術(shù)部環(huán)境物體表面、空氣及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生滅菌效果定期監(jiān)測(cè)制度5、根據(jù)手術(shù)部(室)潔凈等級(jí)與感染的風(fēng)險(xiǎn)合理安排手術(shù)的區(qū)域與臺(tái)次，關(guān)外科、心臟外科和眼科等手術(shù)宜在特別潔凈手術(shù)督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分檢查。。1、2、現(xiàn)場(chǎng)檢查。5、查閱資料；無(wú)潔凈系統(tǒng)者本項(xiàng)不得分。12/14條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值督查評(píng)價(jià)方法扣分理由得分8、有特殊感染病人如開放性肺結(jié)核、炭疽等病人的隔離措施及術(shù)后的消毒措10、有相對(duì)固定的人員積極配合感染管理部門與臨床科室的手術(shù)部位感染預(yù)介入診療科(室)3、有可重復(fù)使用導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)有相應(yīng)管理制度、規(guī)范和流程并落實(shí)；傳染病患分)3-71、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理氣裝置，不同3、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)13/14條目督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目檢驗(yàn)科的醫(yī)3-8院感染管理-9院感染管理-9感染性疾病科的3-10醫(yī)院感染管理督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值2、檢驗(yàn)人員掌握檢驗(yàn)相關(guān)醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能，有本科室消毒隔離制度3、生物安全符合要求，操作臺(tái)及各種物體表面、地面每日定時(shí)清潔消毒；菌種、毒種按《傳染病防治法