骨折后的康復(fù)治療第1頁(yè)/共43頁(yè)骨折后的康復(fù)

河南中醫(yī)學(xué)院

第2頁(yè)/共43頁(yè)概述

骨與關(guān)節(jié)損傷是臨床最常見(jiàn)的創(chuàng)傷，隨著交通的發(fā)達(dá)和生產(chǎn)機(jī)械化程度的不斷提高，這類創(chuàng)傷比以往更多見(jiàn)、更嚴(yán)重而且更復(fù)雜。第3頁(yè)/共43頁(yè)骨折定義：骨或軟骨的連續(xù)性和完整性發(fā)生斷裂，骨骺發(fā)生分離也屬骨折骨折處理的最終目標(biāo)：良好的愈合并保持或恢復(fù)身體正常的機(jī)能狀態(tài)骨折治療原則：復(fù)位、固定和功能鍛煉第4頁(yè)/共43頁(yè)骨折的愈合過(guò)程第一階段（外傷性炎癥恢復(fù)期）：2~3周或更長(zhǎng)的時(shí)間第二階段（骨痂形成期）：約需3~4周第三階段（骨痂成熟期）：傷后約5~8周第四階段（臨床愈合期）：傷后約8~12周。X光片顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線第五階段（骨性愈合與塑性期）第5頁(yè)/共43頁(yè)早期急救處理十分重要，處理不當(dāng)輕則可能加重?fù)p傷導(dǎo)致肢體殘廢，重則導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。正確及時(shí)的早期處理骨與關(guān)節(jié)損傷不僅是整個(gè)治療過(guò)程的良好開(kāi)端，可以為后續(xù)治療康復(fù)創(chuàng)造條件，而且也是保障傷員生命安全、避免或加重傷殘的重要環(huán)節(jié)，每一位外科醫(yī)生、特別是骨科醫(yī)生都應(yīng)該十分熟悉和掌握。第6頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)

局部疼痛、腫脹，局部壓痛明顯、活動(dòng)受限，出現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)畸形等等，開(kāi)放性損傷還可以出現(xiàn)傷口流血，軟組織、骨與關(guān)節(jié)外露。第7頁(yè)/共43頁(yè)骨折的特有體征畸形、反常活動(dòng)和骨擦音/感關(guān)節(jié)脫位的特有體征畸形、彈性固定和關(guān)節(jié)空虛感第8頁(yè)/共43頁(yè)全身表現(xiàn)：發(fā)熱，休克，或伴神經(jīng)損害

應(yīng)該注意是否合并其他系統(tǒng)器官的損傷，密切觀察全身情況和生命體征。第9頁(yè)/共43頁(yè)早期處理原則防治休克、搶救生命由于創(chuàng)傷疼痛、骨折端及軟組織出血，尤其是多發(fā)性骨折或合并有內(nèi)臟損傷者，?？沙霈F(xiàn)直接危及生命的休克，故應(yīng)將其置于首位進(jìn)行防治。第10頁(yè)/共43頁(yè)早期處理原則及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理嚴(yán)重合并傷骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷常合并顱腦、胸腹臟器損傷，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)是造成傷員生命危險(xiǎn)和死亡的主要原因。第11頁(yè)/共43頁(yè)早期處理原則避免引起或加重臨近組織損傷對(duì)于疑有脊柱骨折、脫位的病人，從急救開(kāi)始到轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地及治療中，均必須嚴(yán)格遵循操作規(guī)則。四肢骨折后也可以因損傷過(guò)后的活動(dòng)或搬運(yùn)不當(dāng)導(dǎo)致或加重血管神經(jīng)損傷。第12頁(yè)/共43頁(yè)早期處理原則保護(hù)肢體，快速轉(zhuǎn)運(yùn)

對(duì)損傷嚴(yán)重的肢體，應(yīng)在維持生命的前提下，設(shè)法保留肢體，將傷肢固定、止血、止痛，并搬至擔(dān)架或救護(hù)車上，快速轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院。第13頁(yè)/共43頁(yè)進(jìn)一步治療早期清創(chuàng)、閉合開(kāi)放傷口正確處理深部組織復(fù)位、固定骨折和脫位早期正確的功能康復(fù)訓(xùn)練第14頁(yè)/共43頁(yè)康復(fù)問(wèn)題損傷后炎性反應(yīng)和肢體腫脹局部肌肉萎縮和肌力下降關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙骨強(qiáng)度降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱整體機(jī)能下降A(chǔ)DL下降心理障礙第15頁(yè)/共43頁(yè)關(guān)節(jié)制動(dòng)

關(guān)節(jié)囊、韌帶縮短

關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織縮短

滑液分泌障礙

血管翳增生、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕、纖維化

關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)下降、萎縮、壞死、纖維化

滑液囊粘連、纖維化

關(guān)節(jié)攣縮

關(guān)節(jié)粘連

關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

第16頁(yè)/共43頁(yè)制動(dòng)后兔膝關(guān)節(jié)超微結(jié)構(gòu)改變對(duì)照側(cè)制動(dòng)后4周

制動(dòng)后9周關(guān)節(jié)囊組織成纖維細(xì)胞不規(guī)則形，多個(gè)胞質(zhì)突起，核為卵圓形，核內(nèi)異染色質(zhì)聚集，胞漿內(nèi)有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體體積變大，核染色變淡，核仁明顯可見(jiàn)，胞漿內(nèi)較多擴(kuò)張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，其中充滿中等電子密度物質(zhì)，可見(jiàn)較豐富的高爾基復(fù)合體，線粒體腫脹

核異染色質(zhì)明顯增加，細(xì)胞突起減少，胞漿內(nèi)出現(xiàn)較多的空泡樣物質(zhì)，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，線粒體明顯腫脹，嵴結(jié)構(gòu)減少或消失

第17頁(yè)/共43頁(yè)制動(dòng)后兔膝關(guān)節(jié)超微結(jié)構(gòu)改變對(duì)照側(cè)制動(dòng)后4周

制動(dòng)后9周軟骨組織軟骨細(xì)胞有細(xì)胞突起，胞漿內(nèi)有較多的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

細(xì)胞突起減少，核異染色質(zhì)增加，胞漿內(nèi)線粒體腫脹，有多個(gè)脂滴

細(xì)胞體積縮小，細(xì)胞突起明顯減少，胞漿內(nèi)細(xì)胞器明顯減少，有較多脂滴和糖原顆粒

第18頁(yè)/共43頁(yè)運(yùn)動(dòng)與制動(dòng)第19頁(yè)/共43頁(yè)適應(yīng)癥各種類型的骨折：開(kāi)放性和非開(kāi)放性、關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折延遲愈合：骨科處理同時(shí)加強(qiáng)康復(fù)治療禁忌癥：局部炎癥、病理性骨折暫緩功能鍛煉：關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物或骨折與脫位尚未妥善處理第20頁(yè)/共43頁(yè)康復(fù)評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定肌力測(cè)定肌耐力測(cè)定肢體圍徑和長(zhǎng)度測(cè)定步態(tài)分析日常生活活動(dòng)能力評(píng)定肌電圖運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查第21頁(yè)/共43頁(yè)康復(fù)治療康復(fù)治療前必須了解：病人骨折類型內(nèi)固定種類及手術(shù)經(jīng)過(guò)有無(wú)外固定及引流管軟組織損傷情況傷口情況第22頁(yè)/共43頁(yè)康復(fù)治療目的：采取綜合性的措施，尤其是有計(jì)劃、有目的的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，減輕或消除上述可能出現(xiàn)的各種康復(fù)問(wèn)題，促進(jìn)骨折愈合和身體功能恢復(fù)第23頁(yè)/共43頁(yè)康復(fù)治療治療原則：

整復(fù)固定功能鍛煉治療作用：

促進(jìn)血液淋巴循環(huán)

改善ROM（牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶、防縮短與粘連）

增強(qiáng)肌力

改善情緒第24頁(yè)/共43頁(yè)康復(fù)治療（1）第一階段：骨折端未愈合復(fù)位固定或牽引3天后損傷反應(yīng)開(kāi)始消退治療開(kāi)始腫脹與疼痛減輕第25頁(yè)/共43頁(yè)康復(fù)治療臨床分期第一期（愈合期）：骨折愈合的前三個(gè)階段，斷端尚未達(dá)到堅(jiān)固穩(wěn)定，局部肢體尚需固定制動(dòng)第二期（恢復(fù)期）：骨折愈合的第四階段起，斷端已達(dá)穩(wěn)固，外固定已去除第26頁(yè)/共43頁(yè)第一期康復(fù)（愈合期康復(fù)）固定部位遠(yuǎn)端和近端的關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練固定區(qū)域的肌肉在復(fù)位基本穩(wěn)定，無(wú)明顯疼痛時(shí)可進(jìn)行等長(zhǎng)收縮盡可能保持正?；顒?dòng)第27頁(yè)/共43頁(yè)第一期康復(fù)（愈合期康復(fù)）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、局部夾板固定理療包括光療、電療、熱療等按摩有利于消腫、預(yù)防或減輕粘連，從遠(yuǎn)端向近端逐漸進(jìn)行CPM（continuouspassivemotion）第28頁(yè)/共43頁(yè)第二期康復(fù)（恢復(fù)期康復(fù)）關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)肌力練習(xí)肢體功能綜合練習(xí)第29頁(yè)/共43頁(yè)康復(fù)治療1.未固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)2.穩(wěn)定性骨折的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)3.累及關(guān)節(jié)面的骨折：固定2-3周后：CPM或不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4.健肢保持正?；顒?dòng)5.理療運(yùn)動(dòng)第30頁(yè)/共43頁(yè)康復(fù)治療（2）第二階段：骨折愈合固定拆除第31頁(yè)/共43頁(yè)康復(fù)治療（2）1.恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：

CPM、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)牽引、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)支具（抗痙孿、孿縮）理療：超聲波、音頻電、直流電等2.恢復(fù)肌力

0-1級(jí)：低頻電

2-3級(jí)：助力運(yùn)動(dòng)

4級(jí)：抗阻訓(xùn)練3.恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力及工作能力運(yùn)動(dòng)第32頁(yè)/共43頁(yè)四肢經(jīng)、近關(guān)節(jié)骨折

術(shù)后早期康復(fù)問(wèn)題

肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（CPM的使用、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）負(fù)重訓(xùn)練第33頁(yè)/共43頁(yè)脊柱骨折伴脊髓損傷

術(shù)后的早期康復(fù)問(wèn)題

了解手術(shù)情況（內(nèi)固定、植骨融合否、引流）、脊髓損傷的平面、程度。對(duì)癱瘓肢體的正確肢位以預(yù)防畸形和褥瘡。關(guān)節(jié)活動(dòng)（被動(dòng)、主動(dòng)）預(yù)防肌肉萎縮支具使用膀胱、腸道康復(fù)臥床并發(fā)癥：異位骨化、壓迫性褥瘡第34頁(yè)/共43頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

早期康復(fù)問(wèn)題

了解手術(shù)情況（假體及材料、髖周軟組織的張力情況）術(shù)后康復(fù)需注意：感染、栓塞、引流管術(shù)后患肢的正確肢位術(shù)后患肢的活動(dòng)脫位的處理及預(yù)防行走的注意事項(xiàng)第35頁(yè)/共43頁(yè)常見(jiàn)的骨折康復(fù)--上肢骨折1.肱骨外科頸骨折：

2.肱骨干骨折：易合并橈神經(jīng)損傷。

早期握拳和屈伸腕肘關(guān)節(jié)外展型—限制肩外展內(nèi)收型—限制肩內(nèi)收

4-6周后，各向肩關(guān)節(jié)活動(dòng)早期握拳、屈伸手指、聳肩活動(dòng)，理療。第36頁(yè)/共43頁(yè)常見(jiàn)的骨折康復(fù)--上肢骨折3.肱骨髁上骨折：易缺血和正中神經(jīng)損傷。

4.尺橈骨干骨折：

5.橈骨下端骨折：，固定后即可握拳、屈伸手指、上肢肌肉活動(dòng)，當(dāng)腫脹消除后即可肘肩活動(dòng)固定后即可握拳、屈伸手指當(dāng)腫脹消除后即可肘肩活動(dòng)。固定后握拳、屈伸手指、肘肩活動(dòng)，理療。4-6周固定解除后，做肘關(guān)節(jié)活動(dòng)第37頁(yè)/共43頁(yè)常見(jiàn)的骨折康復(fù)--下肢骨折1.股骨頸骨折：

2.股骨干骨折：

下肢肌力練習(xí)，髕骨被動(dòng)活動(dòng)及髖膝屈伸活動(dòng)，3月后扶拐下地行走。內(nèi)固定患者術(shù)后可在床上活動(dòng)，2周后扶拐下地行走或坐輪椅活動(dòng)，不宜過(guò)早負(fù)重盡早股四頭肌肌力練習(xí)及膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，術(shù)后3-4天起，股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)小范圍的膝關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)固定者可在膝下墊枕，逐步加高。，未骨性愈合，嚴(yán)禁直腿抬高。第38頁(yè)/共43頁(yè)常見(jiàn)的骨折康復(fù)--下肢骨折3.髕骨骨折：4.脛腓骨干骨折：

踝關(guān)節(jié)與足跖屈伸活動(dòng)，2周后作股四頭肌收縮活動(dòng)，外固定解除后，膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及髕骨被動(dòng)活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)保持中位，固定后作股四頭肌收縮活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，2-3周做膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，根據(jù)骨折愈合情況，負(fù)重練習(xí)。第39頁(yè)/共43頁(yè)常見(jiàn)的骨折康復(fù)--脊柱骨折

胸腰椎骨折：

以T12-L2最為多見(jiàn),多為屈曲型損傷。臥床骨折處墊一枕約10