骨科圍術期抗菌藥物應用第1頁/共22頁骨科治療中，抗菌藥物的合理應用既能發(fā)揮對感染性疾病的防治效果，同時在擴大手術范圍、增加手術安全、減少手術并發(fā)癥和提高治愈率方面都起到重要作用。濫用抗生素，既增加患者經(jīng)濟負擔，浪費醫(yī)療資源，甚至使耐藥菌株大量出現(xiàn)及不良反應發(fā)生。因此規(guī)范骨科安全、合理的使用抗菌藥物尤為重要。第2頁/共22頁一、圍術期抗菌藥物合理應用背景第3頁/共22頁抗菌藥物臨床應用管理的背景抗菌藥物合理使用相關政策《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部第84號令，2012年8月1日實施）《抗菌藥物臨床應用指導原則》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】43號第4頁/共22頁衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（2009[38]號）

一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度明確提出第5頁/共22頁I類切口手術抗菌藥物應用管理目標綜合I類手術使用率≤30%使用時機合格率（手術前0.5-1.0小時給藥）100%療程合格率（不超過24小時）100%品種選擇合格率100%聯(lián)合用藥情況（不能）：0%介入診斷預防使用抗菌藥物比例：0%第6頁/共22頁目前科室抗菌藥物使用情況第7頁/共22頁二、圍術期抗菌藥物合理應用第8頁/共22頁圍手術期抗菌藥物應用涉及的問題問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？預防用藥有何目的？用藥是預防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預防用藥？第9頁/共22頁圍手術期預防應用抗菌藥物的目的----淺表切口感染、深部切口感染、手術涉及的器官官/腔隙感染。----不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。目的在于預防手術部位感染（SSI)第10頁/共22頁骨科手術切口分類Ⅰ類切口無細菌污染的手術，多數(shù)擇期手術為此類切口，如閉合骨折切開復位內(nèi)固定術、關節(jié)鏡手術Ⅱ類切口有細菌污染，但程度較輕，如新鮮的開放骨折

Ⅲ類切口重度細菌污染，如開放骨折傷口內(nèi)有異物或開放骨折短時間內(nèi)未做處理的傷口Ⅳ類切口即明顯感染的手術切口第11頁/共22頁★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

嚴重污染-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要抗菌藥物預防的重要依據(jù)第12頁/共22頁圍手術期預防應用抗菌藥物的適應癥手術類別

預防用藥Ⅰ類（清潔）切口一般不用，僅用于高危因素者Ⅱ類（清潔-污染）切口

一般需要，尤其有高危因素者Ⅲ類（污染）切口需要Ⅳ類（嚴重污染-感染）切口抗感染治療第13頁/共22頁Ⅰ類(清潔)切口手術圍術期預防用抗菌藥物Ⅰ類(清潔)切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。一般無需預防使用抗菌藥物。預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。第14頁/共22頁Ⅰ類（清潔）手術圍術期高危因素異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。指征第15頁/共22頁骨科Ⅰ類（清潔）手術

一般不需預防性使用抗菌藥物

內(nèi)固定物取出手術關節(jié)鏡手術四肢閉合性軟組織及骨骼損傷手術（無內(nèi)固定物）原則上不需使用第16頁/共22頁圍手術期預防用抗菌藥物選擇不宜聯(lián)合用藥Ⅰ類(清潔)切口手術主要感染病原菌仍金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、及鏈球菌屬為主，故應首選一、二代頭孢菌素。第17頁/共22頁骨科手術預防應用推薦的抗菌藥物一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素、頭孢曲松×嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。開放骨折內(nèi)固定術、截肢術第一、二代頭孢菌素±甲硝唑第18頁/共22頁圍手術期預防用抗菌藥物選擇對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，針對G+可選用克林霉素、（去甲）萬古霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染；針對G-可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。第19頁/共22頁預防用藥方法--給藥途徑和劑量一、二代頭孢菌素單次使用劑量：頭孢唑啉一次1.0g～2.0g，ivgtt頭孢呋辛一次0.75g～1.5g，ivgtt

應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度（除萬古霉素、克林霉素外）。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。第20頁/共22頁預防用藥方法--用藥時機應于切開皮