骨質疏松癥與治療第1頁/共282頁骨質疏松癥與治療第2頁/共282頁骨質疏松癥定義：WHO將骨質疏松癥定義為全身性的骨量降低，骨組織微結構退化，導致骨脆性增加，極易造成骨折的一種疾病第3頁/共282頁新定義骨強度受損為特征的骨骼疾病，導致骨折危險性增加骨強度主要包括兩個方面：骨量（骨密度）和骨質量骨質量包括微結構、骨轉換率、損傷積累(例如,微骨折)、骨質強度和礦化情況第4頁/共282頁骨:充滿多種功能1.輕：快速運動2.強：承受負荷3.剛：抵抗畸形4.柔：吸收能量3736847膠原礦鹽(鈣元素)2第5頁/共282頁生物功能與骨結構基礎長骨的結構適應負重要求椎體骨呈海綿狀，適應減輕重量、吸收能量、承重的要求第6頁/共282頁正常骨的代謝第7頁/共282頁小梁骨的機械強度除與椎體表面密度的平方有關外，還與其形態(tài)結構有關，包括小梁骨的方向、連接方式、粗細、數量以及小梁骨的間隙。風險因子：某一特定活動中椎體承受的實際負荷與可耐受的最大負荷比值。正常的脊柱

正常小梁骨的電子掃描圖（SEM）正常的骨胳：骨小梁較厚，能提供足夠的強度和彈性。正常椎體第8頁/共282頁骨質疏松癥使骨質脆弱第9頁/共282頁骨質疏松癥的骨第10頁/共282頁骨重建的生理過程激活期

破骨細胞前體轉化為破骨細胞吸收期破骨細胞發(fā)揮吸收功能，形成骨陷窩轉換期破骨細胞消失至成骨細胞出現(xiàn)形成期成骨細胞制造新骨，填充吸收陷窩特點：形成期長于吸收期第11頁/共282頁第12頁/共282頁骨重建單位（BRU）：是骨的基本代謝單位激活率：單位時間內骨表面新出現(xiàn)的BRU數，激活率高，骨轉換快暫時性骨丟失：BRU吸收期短，形成期長，二者的時間差使每個BRU出現(xiàn)暫時骨丟失骨重建負平衡：BRU中吸收的骨量大于形成的骨量，骨代謝負平衡時間較長。第13頁/共282頁骨重建的調節(jié)因素全身因素局部因素鈣調節(jié)激素性激素生長激素細胞因子機械強度甲狀旁腺素降鈣素、1，25－雙羥維生素D生長激素糖皮質激素甲狀腺激素協(xié)同作用體力負荷第14頁/共282頁外力與骨骼骨組織中的骨陷窩-骨小梁系統(tǒng)形成的立體網狀結構是敏感的力感受器外力使骨組織變形，引起骨小管內液體的流動，產生剪切應力和流動電壓骨骼負重后，可能活化細胞的某些代謝過程，包括能量代謝、生長因子產生和基質合成等第15頁/共282頁基礎研究：破骨細胞：破骨細胞是單核巨噬細胞系的多核細胞，是在骨髓基質細胞分泌的多種因子作用下由單核細胞前體融合而成。破骨細胞與骨表面牢固結合后，分泌蛋白酶類和氫離子吸收骨基質和骨鹽，并通過細胞質轉移到細胞外間隙，被巨噬細胞清除。對破骨細胞的調控涉及破骨細胞的形成，活性及存活（凋亡）。巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）和轉錄因子C-Fos，NF-B，PU1對破骨細胞的形成和分化發(fā)揮重要作用；第16頁/共282頁轉錄因子c-Src和Mitf維持破骨細胞的活性具有重要作用，降鈣素，多種細胞因子，細胞外鈣磷和整合素拮抗物等可抑制破骨細胞的活性；而雌激素和二膦酸鹽對于調節(jié)破骨細胞的存活期（促進破骨細胞的凋亡）具有重要意義。另外對細胞內信號傳導途徑的研究，和NO的研究等。第17頁/共282頁在各種骨代謝中,骨量和BMD的改變與破骨細胞OC和成骨細胞的OB生成數量相關,也受他們的生命周期長短的調節(jié),這類調節(jié)通過細胞凋亡而實現(xiàn).1.破骨細胞的凋亡:

一方面是雌性激素對OC活性的抑制(17βE2以時間和劑量依賴的方式使II型碳酸酐酶CAII和CatK組織蛋白酶K二者的mRNA水平下降);誘導OC凋亡。另一方面是雌性激素的受體介導機制（雌性激素可通過受體直接抑制OC始祖細胞的募集）。因此可以推測絕經后，雌性激素缺乏，增加的細胞因子使OC的生成增多，凋亡減少，生命周期延長，使BMD明顯下降及骨折。第18頁/共282頁機械因素對破骨細胞基因的作用壓力的改變，可以調控RANKL的表達限制RANKL的表達，可以降低骨重吸收RubinJ,AmJPhysiolCellPhysiol,2000;278:C1126-1132第19頁/共282頁成骨細胞對破骨細胞的調節(jié)骨保護素（OPG）及其配體（OPGL）是近年來骨代謝研究領域內的一個重要發(fā)現(xiàn)。OPGL主要由成骨細胞分泌，通過旁分泌方式與成熟破骨細胞及其祖細胞膜表面的NF-kB受體激活物（RANK）結合，直接促進成熟破骨細胞的活化以及破骨細胞的生成。OPGL的重要作用表現(xiàn)為：OPGL和M-CSF是目前以知的破骨細胞生成過程中唯一必需的兩種細胞因子；促進破骨細胞激活的多種生物活性物質，包括激素類物質（如PTH，PTHrp，維生素D代謝物，糖皮質激素和血管活性腸肽等。），第20頁/共282頁OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)OPG(osteoprotegerin，護骨素)。OPG蛋白含有380個氨基酸,是一種分泌型糖蛋白和缺乏跨膜結構域的TNF受體(TNFR)家族成員,又稱為TNF的餌受體(可溶性受體)。人類OPG基因位于染色體8q23~24。OPGmRNA具有廣泛的組織分布,在肝、心、肺、腎、胃、小腸、皮膚、腦、脊髓和骨骼中的表達水平較高。OPG的主要作用是抑制破骨細胞的形成和活性,但其作用又不僅限于骨骼中。近期發(fā)現(xiàn)OPG可能是維持內皮細胞成活的重要因子。OPG治療可預防骨質疏松和血管鈣化及逆轉骨質疏松。對OPG-RANKL-RANK系統(tǒng)的認識促使研究者們將其用于以過度骨吸收為特征疾病的治療,如多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤骨轉移和絕經后骨質疏松癥等。

第21頁/共282頁OPG的配基RANKL

人類RANKL的mRNA主要在骨骼、骨髓以及淋巴組織中,在骨骼中的主要作用為刺激破骨細胞的分化和活性,抑制破骨細胞的凋亡。破骨細胞前體在分化為成熟破骨細胞的過程中必須有低水平巨噬細胞集落刺激因子和RANKL的存在。第22頁/共282頁RANKL作用的靶點RANK

研究證實,在骨髓來源的破骨細胞前體和在體成熟的破骨細胞中,RANK的mRNA大量表達。而轉基因小鼠表達過量的可溶性RANK-Fc融合蛋白,則表現(xiàn)為嚴重的骨硬化癥,類似于OPG轉基因小鼠的表現(xiàn)型。破骨細胞前體表達的RANK是RANKL的唯一受體。人類RANK含有616個氨基酸,包含28氨基酸的信號肽,N-末端的細胞外域,和21氨基酸的短跨膜域和較大的C端胞漿域。RANK主要表達在巨噬/單核細胞系。當RANK與RANKL結合并被活化后,之后的信號通路將沿著RANKL+RANK作用于TNF受體相關(TRAF)家族,激活核因子(NF)-Bandc-Fos,JNK,c-src,以及絲氨酸-蘇氨酸激酶Akt/PKB等途徑調節(jié)破骨細胞的分化。

第23頁/共282頁OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)

在骨骼局部,基本多細胞單位的活動過程如下:首先是破骨細胞移行到骨重建的部位,產生骨吸收,經過反折期開始成骨細胞的骨形成。在骨重建的開始階段始動破骨細胞起始于前成骨細胞或干細胞的調控。而成骨細胞分化因子cbfa1也是前成骨細胞/干細胞表面過表達RANKL所必需。

前成骨細胞表面表達RANKL,與破骨細胞前體細胞表面的RANK結合。M-CSF結合在前破骨細胞受體c-Fms上,是破骨細胞分化所必需的確定因子。而RANKL是誘使分化的關鍵,促使破骨細胞前體融合為多核細胞并活化破骨細胞。OPG相當于整個RANKL系統(tǒng)的制動器,與RANKL結合,抑制了RANKL-RANK系統(tǒng)的作用。此外其他的細胞因子和激素如TGF-β(增加OPG產生),PTH(增加RANKL/減少OPG產生),1,25-雙羥D3(增加RANKL產生),糖皮質激素(增加RANKL/降低OPG產生),雌激素(增加OPG生成)對破骨細胞生成的調節(jié)均是通過OPG和RANKL發(fā)揮作用的。然而,不是所有因子對破骨細胞的調節(jié)均通過成骨細胞這一唯一途徑,如降鈣素,通過直接作用破骨細胞雌激素、誘使破骨細胞凋亡和干擾RANK信號而抑制破骨細胞的分化。TGF-β可刺激RANK在前破骨細胞中表達,并增加破骨細胞RANKL的活性。

第24頁/共282頁2.成骨細胞OB和骨細胞的凋亡：IL-1β和TNF-a通過上調Fas介導的OB凋亡減少OB數量引起RA患者關節(jié)骨質疏松.另外糖皮質激素用量過量時5%的骨細胞和30%的OB出現(xiàn)細胞的凋亡.BMD和CT下降，骨小梁變窄，骨形成減少和骨轉換降低。出現(xiàn)以彌漫性骨丟失,骨形成減少和小塊骨壞死的OP.第25頁/共282頁細胞因子（如內皮素，肝細胞生長因子，IL-1，IL-6，TGF-和TNF等）和PG等，均通過促進成骨細胞分泌OPGL而激活破骨細胞；OPG屬分泌型糖蛋白，可由體內多種組織器官分泌，OPG與OPGL結合可以拮抗RANK與OPGL的結合，進而拮抗OPGL對破骨細胞分化和活化的影響。OPGL對于絕經后骨質疏松有極佳療效，并且未發(fā)現(xiàn)副作用。成骨細胞與脂肪細胞的關系：隨年齡的增長，骨組織不斷丟失，骨髓腔擴大，脂肪組織增加，骨質降低及骨骼硬度下降的原因是成骨細胞前體的分化受到干擾。骨髓前體細胞分化為成骨細胞與脂肪細胞的比例受到干擾而發(fā)生偏差，分化為成骨細胞的數量減少，第26頁/共282頁而分化為脂肪細胞的數量增加。隨年齡的增長骨髓脂肪細胞的大小和數量呈線性上升，而成骨細胞成骨能力下降。目前尚不清楚脂肪細胞是來自骨髓成骨細胞前體，還是在一定因子（如通過合成骨鈣素Osteokalzin）作用下，已分化完成的成骨細胞再次轉化為脂肪細胞。但已明確脂肪細胞的分化受IL-1，TNF和生長轉化因子TGF-的抑制。老年人黃骨髓的增多可能繼發(fā)于成骨細胞減少，而這種減少可能是老年人骨質疏松的重要原因。第27頁/共282頁運動,飲食與POP運動對骨量的影響:

機械應力,特別是負重練習對成骨細胞活性有刺激作用.體育運動可延緩骨量丟失和預防BMD的降低。運動對骨代謝的影響：運動對骨形成生化標志物的影響不大；對骨吸收生化標志物影響較大。鈣調激素中PTH濃度降低。雌激素水平略升。飲食：鈣攝入不足在我國特別突出，每人每日僅為RDA的50%。低鈣飲食減少骨的生長和礦化，骨礦物質轉化增加，骨礦物質減少。在青少年時代對骨的影響是一個不可逆轉，有害的過程。低鈣飲食改變骨的重建，使骨礦物質沉積率降低，導致礦化障礙。

第28頁/共282頁基本概念

-鈣的生理作用人體最豐富的礦物質約99%儲藏于骨骼中，其余存在于軟組織的細胞（0.9%）和血液及細胞外液（0.1%）中對骨骼健康、心血管、神經、內分泌和肌肉系統(tǒng)起重要作用第29頁/共282頁鈣平衡及其調節(jié)激素血鈣腎甲狀腺C細胞降鈣素骨骼PTH甲狀旁腺活性VDPTH活性VD腸道飲食皮膚2-3%高鈣Ca2+20-40%15-20%Ca70-80%尿20-25%低鈣血癥Ca2++++++_第30頁/共282頁理想的鈣劑應該具有合適的鈣含量全國膳食調查顯示，我國人群每日鈣攝入量遠低于中國營養(yǎng)學會的鈣適宜攝入量（AI）除飲食外，中國人群每日需額外補鈣600mg左右葛可佑，90年代中國人群的膳食與營養(yǎng)狀況,1992年全國營養(yǎng)調查,1999

第31頁/共282頁最大鈣儲留

MaximalcalciumRetention

鈣攝入有閾效應:

鈣攝入增加，鈣體內存留也增多。到達一個閾值后，即使再增加鈣攝入，在體內的保存也不再增多，即達到“平臺”。此時鈣攝入量的最大鈣存留就是鈣的適宜攝入量第32頁/共282頁10008006004002000-200-4005001500200025001000鈣攝入Camg/d鈣平衡mg/d第33頁/共282頁對鈣的需要量

主要決定于骨骼的需要

體總鈣量99%存于骨骼

骨骼有最大強度，需要鈣的最大存留

骨密度每減少一個標準差骨折危險性增加2.5倍。第34頁/共282頁腸鈣吸收的動態(tài)平衡腸鈣凈吸收能力與攝入鈣量1.逐步加強:攝量3-5mmol(120-200毫克)/天2.逐步下降:攝量>25mmol(1000mg)/天3.吸收平段開始量:

攝量約7.5mmol/(300mg)天

個體差異大:15-20mmol/(600-800毫克)/天第35頁/共282頁缺鈣嚴重影響兒童健康兒童缺鈣的危害沈月芳等。兒童口服鈣劑及其合理應用分析。兒科藥學雜志，2001，7(2)：21-22影響骨骼生長和硬度影響神經肌肉興奮性影響毛細血管通透性夜啼、抽搐牙齒、骨骼發(fā)育不良多汗兒童缺鈣第36頁/共282頁缺鈣嚴重影響兒童健康兒童缺鈣的危害沈月芳等。兒童口服鈣劑及其合理應用分析。兒科藥學雜志，2001，7(2)：21-22影響骨骼生長和硬度影響神經肌肉興奮性影響毛細血管通透性夜啼、抽搐牙齒、骨骼發(fā)育不良多汗兒童缺鈣第37頁/共282頁機械載荷與骨組織骨骼的發(fā)育與骨量多少與運動密切相關肌肉容積和肌力與BMD相關肌肉收縮是增加骨量的重要因素骨組織喪失機械重力載荷或肌肉收縮的刺激→骨代謝破壞→骨鈣溢出，血鈣↑，尿鈣↑第38頁/共282頁骨密度的決定因素環(huán)境因素~15-45% (吸煙,營養(yǎng),鍛煉,疾病,藥物,飲酒等)

遺傳因素(h2)~55-85%(個體基因效應和上位效應)遺傳和環(huán)境因素相互作用~?%第39頁/共282頁骨量vs骨質量——矛盾的探討RiggsBLetal.NEnglJMed.1990;322:802-9EttingerBetal.JAMA.1999;282:637-45ChesnutCllletal.AmJMed.2000;109:267-76HarrisSTetal.JAMA.1999;282:1344-52BlackDMetal.Lancet.1996;348:1535-41促骨形成/抗骨吸收藥物降低椎體骨折危險性增加椎體BMD氟化物10%35%鮭魚降鈣素236%1-1.5%雷諾西芬330%2-3%利塞膦酸鈉441%3-5%阿侖膦酸鈉547%6-8%第40頁/共282頁骨量——概念的演變進一步資料分析結果FIT研究：椎體BMD明顯升高，但椎體骨折發(fā)生率僅降低16.4%1MORE研究：髖骨BMD明顯提高，但椎體骨折發(fā)生率僅降低4%2“骨吸收抑制劑中，明顯增加BMD的藥物在降低骨折風險方面并不優(yōu)于那些少量增加BMD的藥物”3.FIT=FractureinterventionTrial;MORE=MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluationstudy1.CummingsSRetal.AmJMed.2002;112:281-92.SarkarSetal.JBoneMinerRes.2002;17:1-103.RiggsBL,MeltonLJlll.JBoneMinerRes.2002;17:11-4第41頁/共282頁骨質疏松骨骼脆性增高的原因骨質疏松骨骼脆性增高，是由于大量骨丟失和結構損傷所致抑制骨吸收藥物可以制止或逆轉骨快速丟失第42頁/共282頁骨量丟失的機制

骨重建單位（BRU）：是骨的基本代謝單位激活率：單位時間內骨表面新出現(xiàn)的BRU數，激活率高，骨轉換快暫時性骨丟失：BRU吸收期短，形成期長，二者的時間差使每個BRU出現(xiàn)暫時骨丟失骨重建負平衡：BRU中吸收的骨量大于形成的骨量，骨代謝負平衡時間較長。第43頁/共282頁年齡與骨量第44頁/共282頁第45頁/共282頁第46頁/共282頁婦女絕經期前后骨量丟失特點婦女50歲或絕經期前每年丟失0.5-1%的骨量絕經期后5年內，骨丟失率增高（6.5%）骨質疏松癥的概況第47頁/共282頁第48頁/共282頁第49頁/共282頁骨質量VS骨密度骨轉換率損傷程度有機基質質量礦化質量微結構BMD第50頁/共282頁基質礦化的程度(骨礦含量)膠原交聯(lián)的數量和類型轉換速率骨強度材料結構細胞的活力狀態(tài)幾何形狀微結構第51頁/共282頁骨強度的金標準

實驗力學標志1.扭曲試驗5.骨折機械試驗2.壓力試驗6.疲勞試驗3.彎曲試驗7.聲波試驗4.特殊部位試驗RalphMuller&Lenthe:Advancesinosteoporoticfracturemanagement2004;3(1):2-12第52頁/共282頁1.何謂骨質量質量≠最好狀態(tài)2.骨質量的概念不排斥骨量（BMD）3.骨衰竭（骨結構衰竭）在負荷的情況內部應力超過了材料的強度小結:骨礦含量與骨強度1InternationalsymposiumonTowardanunderstandingofboneQuality2002NewYorkOctober第53頁/共282頁骨組織過度礦化編織骨增加增加骨容量

(如小梁骨增粗）增加礦化完全的骨組織適當的骨形態(tài)改善小梁的聯(lián)絡減少骨小梁斷裂膠原沉積和交聯(lián)良好骨強度與骨密度增加BMD不增加骨強度增加骨強度不增加BMD增加BMD又增加骨強度第54頁/共282頁骨強度的臨床標志1.直接：骨折率2.間接：骨密度骨轉換率

骨的體積骨微結構第55頁/共282頁骨礦含量（骨密度）

GenantHK：IOFWorldCongressonOsteoporosis20042.是骨材料性能的決定因素1.是評估骨強度

易得性可實際性的臨床標志第56頁/共282頁抗骨質吸收藥物增加骨強度機制

改善骨質量

提高骨密度(骨量)

關鍵因素降低和改善骨轉換骨轉換與骨強度第57頁/共282頁礦化程度與韌性的關系：倒“U”型AdaptedfromWainwright,Biggs,CurreyandGosline.MechanicalDesigninOrganisms.PrincetonPress,1976Young模數(剛性)韌性礦化過度礦化不足礦物質含量強度第58頁/共282頁骨礦密度(BMD)和礦化密度(MD)BMD(BoneMineralDensity)：骨容量/骨組織容量灰重/骨組織容量骨組織綜合容量的礦物質含量MD(MineralDensity)：骨組織本身的礦物質密度第59頁/共282頁P.Roschgeretal.2001.Bone29:185-191.礦化密度(MD)第60頁/共282頁礦化程度和類型是

1.骨材料性能的決定因素

2.骨質量的主要方面骨礦含量與骨強度2第61頁/共282頁1.無創(chuàng)法:DEXA2.有創(chuàng)法(骨活檢)

a.椎骨小梁：水替代法

Archimedes原理

提供平均礦化密度

b.每一個BSU的礦化密度

定量返射電子成像同步加速放射微分層圖象法小角度微米斷層攝片法：骨礦結構（SRμCT）

測定礦化的二種方法第62頁/共282頁抗骨質吸收藥物增加骨強度機制1

關鍵因素降低和改善骨轉換延長II期礦化提高骨量(骨密度)第63頁/共282頁OldboneNewbone0.5%Osteoid1.5%Resorptionspace2%I期礦化<100天

II期礦化：數月或數年time整個骨骼水平不一致首期礦化：類骨質形成后10-15天開始II期礦化：幾個月或數年完成10050%ofmaxiumDMB第64頁/共282頁礦化過程50100%ofmaxiumDMBI期礦化<100天

II期礦化：數月或數年time骨質疏松時：

1.骨形成率

2.繼發(fā)性礦化障礙第65頁/共282頁骨礦化過程首次礦化期：有機質特殊部位聚集，

5-10天后，新基質礦化再次礦化期：晶體數量、大小增加MeunierPJ.BoivinG,Bone,1997;21:373-377第66頁/共282頁首次礦化期骨微結構圖為：電鏡下首次礦化期骨微結構第67頁/共282頁再次礦化期骨微結構圖為：電鏡下再次礦化期骨微結構第68頁/共282頁

骨重建單位：

修復微骨折重建30%

（TargetRemodelingUnits）非修復(代謝性)重建70%

（non-TargetRMs）血清礦化物質的濃度Burr，Bone2002，30：2-4Martin，Bone200230：8-13骨轉換或骨重建的二大功能1.局部：結構目的2.全身：鈣平衡第69頁/共282頁骨重建頻率每一重建單位頻率愈低

礦化骨愈多骨細胞數量微損傷積累衰老時：骨形成<骨吸收絕經后:

骨吸收>骨形成頻率愈高:

骨為新形成、礦化不完全的骨所替代剛度減低第70頁/共282頁骨質量與骨重建和損傷積累健康骨組織

損傷(日常負荷）修復=重建加速損傷積累骨折第71頁/共282頁1.抑制骨轉換2.增加微骨折的積累（狗）3.微損傷密度4.骨密度5.骨彈性BPS過大劑量第72頁/共282頁大劑量：幾乎全部抑制骨重建微小損傷積累骨強度改善骨轉換獲得的骨強度

》微小損傷積累丟失的骨強度BPS第73頁/共282頁骨強度的決定因素骨量（BMD）骨礦化：完全,不足、過度骨構筑狀態(tài)微骨折骨組織成分（骨基質密）生物因素物理因素塑建和重建頻率（影響平均礦化程度）小結:骨礦含量與骨強度第74頁/共282頁對骨強度影響次于礦鹽膠原的嵌入：在衰老、疾病時對Fx起重要作用生物成分的軟蛋白相膠原第75頁/共282頁1.膠原COLIA，基因多態(tài)性影響骨材料性能，增加骨危險性2.膠原降解產物是增加骨折的獨立危險因素3.骨轉換率是部分骨折危險因素膠原影響骨質量的證據第76頁/共282頁基質膠原蛋白骨骼韌性基質礦化程度骨骼硬度基質骨礦含量剛度與彈性骨骼中膠原物質的比例

決定其機械特性決定決定決定第77頁/共282頁I型膠原改變

導致骨骼機械特性改變Misofk,JClinInvest,1997;100:40-45動物實驗證明:OIM小鼠體內I型膠原改變，與健康小鼠相比，骨骼斷裂臨界點降低，強度、硬度均急劇下降I型膠原和骨鈣素是成骨細胞合成骨基質的指標I型膠原降解影響破骨細胞活性骨鈣素是藥物作用的靶點第78頁/共282頁1.礦鹽性質與骨機械強度2.骨松治療藥物對礦鹽和膠原性質的影響3.不同膠原與骨機械行為的關系4.膠原與礦鹽之間相互關系及其與骨機械強度的關系5.衰老、疾病、藥物對基質成分的影響6.非膠原蛋白基質與骨質量膠原與骨質量關系的未知領域第79頁/共282頁1.骨轉換率2.完全礦化時微結晶化的程度（F.微晶化程度太高、骨脆）3.老骨太多，在無骨轉換區(qū)脆性增加影響骨強度的因素第80頁/共282頁骨機械強度取決于

1.骨的形狀

2.骨的密度

3.基質性質

4.礦物質性質晶體大小與骨機械性質第81頁/共282頁不同年齡骨骼晶體的特點老齡動物骨骼晶體：體積變大、邊緣銳利骨強度好的動物骨骼晶體：大小混和

XRD、透射電鏡術和IR檢查顯示：晶體大小的改變可以影響骨骼機械強度。提示：晶體體積增大導致骨骼脆性增加第82頁/共282頁與年齡相關的晶體改變特點隨年齡的增長，晶體長度增加，厚度下降各年齡段變化程度不同目前尚不清楚人骨礦物質的最佳晶體大小HanschinRG.SternWB,Bone,1995;16:355s-365s第83頁/共282頁晶體愈大，骨脆性愈大

寬角X線分辨法透射法紅外線晶體研究方法第84頁/共282頁形狀和結構

水平骨小梁的保存轉換速率和范圍基質的成分有機和無機

膠原交聯(lián)的數量和類型礦化的程度細胞的活力狀態(tài)

骨強度生物力學的綜合能力

(構成骨質量因素)Bouxsein:OsteoporosInt2003,14(Suppl5):S1-S2任有一個因素都增加抗骨折的能力也會影響另一因素第85頁/共282頁骨細胞在骨質量維護的作用

網絡機械感受器第86頁/共282頁骨強度研究現(xiàn)狀1.缺乏精確定義2.缺少與骨強度、骨松危險因素相關的各種特征有明確的看法3.缺乏在臨床處理中能有相關的測定證據4.當前研究領域涉及廣BouxseinML:Bonequality:wheredowegofromhere?OsteoporosisInt.2003,14(Suppl5):S118-S127第87頁/共282頁1.骨折:本身是骨折的高危因素

RR增加4.5-7倍2.BMD:骨折危險因素,但不是唯一危險因素3.BMD技術:1).改善了醫(yī)師評估骨折危險的能力

2).優(yōu)于脂質預測AMI3).評估個體時不精確

4).儀器的精度影響評估骨強度研究現(xiàn)狀第88頁/共282頁塑型骨骼通過塑型形成適宜的體積、形狀和結構影響塑型的因素包括年齡、性別骨的塑型受到生物學和力學的調控第89頁/共282頁重塑的功能損傷修復結構更新維持結構與成分維持骨量穩(wěn)態(tài)第90頁/共282頁重塑過程=骨量丟失+骨再形成過程重塑的骨單位越多、速度越快，骨丟失越多，呈正向相關重塑與骨丟失第91頁/共282頁骨質疏松癥骨量丟失的特點骨丟失＞骨重建，總骨量下降性別、年齡的差別皮質骨和松質骨的差別不同應力載荷部位的差異骨量丟失的時間依賴性第92頁/共282頁骨丟失與重塑與年齡相關的骨丟失是骨重塑所致重塑與骨丟失正向相關骨重塑是另一個重要的骨折危險因素第93頁/共282頁影響骨骼特性的有機質非膠原有機成分核心蛋白多糖二聚糖骨連接蛋白骨橋蛋白第94頁/共282頁基質蛋白的作用礦物質沉積及控制礦物質成核骨骼重塑直接或間接影響骨骼細胞黏附第95頁/共282頁血管生成的作用提供代謝產物交換通路，維持局部環(huán)境穩(wěn)態(tài)調節(jié)骨骼礦化以及鈣質穩(wěn)態(tài)第96頁/共282頁血管生成與骨質量、骨強度的關系骨骼重塑、塑型、骨折愈合過程中血管生成和骨骼間相互作用具有重要意義VEGF（血管內皮生長因子）可以增加骨量，提高骨強度促進骨生成提高骨密度和骨強度的藥物可以增加血管生成StreetJ,ProcNatlAcadSciUSA,2002;99:9656-9661iIwaniedUT,Endocrinology,2002;143:2515-2526第97頁/共282頁VEGF的調節(jié)VEGF由骨骼間質細胞產生骨礦化-血管化偶聯(lián)中的重要分子甲狀旁腺激素等促骨形成的物質均可調控VEGF產生第98頁/共282頁骨形成過程中的血管生成的細胞生理和組織學特點VEGF是血管生成因子的原型VEGF及其家族成員對血管生成、造血干細胞起重要作用促進內皮細胞增殖改變血管通透性介導NO依賴型血管擴張調節(jié)成骨細胞、單核細胞的遷移和細胞活性第99頁/共282頁一氧化氮（NO）細胞內信號傳導信使，由NO合成酶合成應力傳導信號剪應力和張力均可使NO合成增加降低骨重塑，減慢骨丟失SmaltR,AmJPhysiol,1997;273:E751-758Klein-NulendJ,BiochemBiophysResCommum,1998；250：108-114PitsillidesAA,FASEBJ,1995;9:1614-1622第100頁/共282頁生物物理因素的作用在正常生理負荷范圍內，調節(jié)骨量和骨形態(tài)負荷可以調節(jié)骨骼中細胞的活性負荷減少，骨吸收增加，骨丟失增加HaapasaloH,Bone2000;27:351-357LeBlancA,JBoneMinerRes,1996;11(SI):567第101頁/共282頁骨重塑：微損傷修復和組織完整性微損傷重塑是維持組織完整性的必須方式微損傷導致骨骼機械性能降低重塑是修復與阻止微損傷積累的重要途徑FrostH.HenryFordMedicalBulletin,1960;8:27-35FrostH.(1985)Factorsthatimpairitsrepair.In:UhthoffH,ed.CurrentConceptsinBoneFragility.Berlin:Springer-Verlag第102頁/共282頁骨質量、骨量

——骨質疏松骨折的決定因素骨量峰值低快速骨丟失骨量骨力學強度骨質量骨的結構骨的礦化骨的有機基質微小損傷程度骨折危險性

第103頁/共282頁骨折患者骨微觀結構的改變骨小梁各向異性排列網狀結構破壞連接性骨小梁破壞微骨折損傷的積累應力的集中HommingaJ,Bone,2002;30:759-764KleerekoperM,CalcifTissueInt,1985;37:594-597第104頁/共282頁微損傷：

對骨機械特性和骨折危險性的作用微損傷積累導致：骨組織彈性模量降低骨強度降低骨骼承重時，能量傳布降低第105頁/共282頁損傷累積的影響

損傷積累對骨骼抗骨折能力的影響大于對骨強度的影響。第106頁/共282頁與年齡、性別相關的微損傷積累微損傷積累與年齡相關，女性脛骨干部位的皮質骨、頸部椎體的松質骨，微損傷積累隨年齡呈幾何級數遞增老年人骨轉換率的改變，導致?lián)p傷積累的多樣性40歲以上的女性，四肢骨骼微損傷積累快于同齡男性SchafflerMB,Bone,1995;17:521-525NormanTL,Bone,1997;20:375-379FazzalariNL,Bone,1998;22:381-388第107頁/共282頁研究證明盡管彈性模量相同，老年人骨微損傷積累遠大于年青人膠原基質的改變或骨質礦化程度的改變導致脆性提高骨質量和脆性的變化，可能是老年人骨骼韌性降低的一個原因CourtneyA,JBiomech,1996;,29:1463-1471第108頁/共282頁骨疲勞的微結構改變骨疲勞的微結構改變是微斷裂和微損傷骨線性微斷裂的長度為30～100μm線性微斷裂出現(xiàn)在骨疲勞的累加過程的晚期，是一種潛在的損傷FrostH.HenryFordMedicalBulletin,1960;8:27-35第109頁/共282頁骨折病理過程

機械承重下，骨骼先表現(xiàn)出彈性變形（暫時的），然后出現(xiàn)適應性變形（永久的）或極限應力變形階段，礦化基質斷裂，膠原纖維降解，最終出現(xiàn)骨折。第110頁/共282頁微損傷的調控骨細胞假說骨細胞深植于骨基質中，骨基質的微損傷影響骨細胞的微環(huán)境骨細胞在骨重塑、微骨折修復中起重要作用第111頁/共282頁骨細胞是基質損傷的標志骨細胞凋亡引起周圍區(qū)域破骨細胞活躍，骨重吸收增加骨細胞凋亡引起周圍骨組織迅速出現(xiàn)微損傷第112頁/共282頁重塑速度的影響SchafflerMB,Bone,1990;11:321-6加速增加重塑過高重塑過低微損傷積累第113頁/共282頁摔倒的多因素發(fā)病機理

肌強度及肌力下降平衡疾病步態(tài)疾病反應時間延遲在正常日?；顒又袩o或很少外力時非暈厥性摔倒增加側面摔倒(作用于髖部的直接力量增加)

髖周圍保護性軟組織喪失營養(yǎng)不良伴發(fā)疾病藥物作用多危因素并存的患者其摔倒的危險性增加第114頁/共282頁第115頁/共282頁骨質疏松癥

——危害健康最主要的疾病骨質疏松性骨折1心臟病發(fā)作2中風3乳腺癌45101520年發(fā)病人數（10萬）11996年美國每年估計（所有年齡）2

1996年美國每年估計（女性，＞29歲）3

1996年美國每年估計（女性，＞30歲）4

1996年美國估計（新病例，所有年齡的女性）0第116頁/共282頁上海地區(qū)絕經后婦女(n=1412)

骨質疏松癥的發(fā)生率年齡≤PBM-2.0SD≤PBM-2.5SD5039.3%28.5%5563.0%53.1%6070.3%60.6%6576.8%68.6%朱國英等.中華實用醫(yī)學2002；4(17)：1-4骨質疏松癥的概況注：PBM為峰值骨量第117頁/共282頁

骨質疏松的分級*骨密度低于同性別骨峰值

嚴重骨質疏松＞2.5SD*伴骨折/微骨折

骨質疏松2-2.5SD*

骨量減少1-2SD*

基本正?！?SD*第118頁/共282頁骨質疏松癥的危害

——靜悄悄增長的流行病患者個人－抑郁、孤獨和生理上的損害家庭－沉重的經濟、護理負擔社會－巨大的經濟負擔第119頁/共282頁

骨疏松癥的分類絕經后骨質疏松（Ⅰ型）老年性骨質疏松（Ⅱ型）

原發(fā)性骨質疏松癥（70-85%）

繼發(fā)性骨質疏松（15-20%）特發(fā)性骨質疏松（1-2%）第120頁/共282頁

原發(fā)性骨質疏松癥分型＞65歲1∶2松質骨、皮質骨無變化椎體、髖部升高年齡老化、功能減退Ⅱ型（老年性）50-65歲

1∶6

松質骨先加速后減緩椎體、遠端橈骨下降絕經Ⅰ型（絕經后）男∶女骨量丟失部位骨量丟失率骨折部位甲狀旁腺激素主要原因年齡＞65歲1∶2松質骨、皮質骨無變化椎體、髖部升高第121頁/共282頁

繼發(fā)性骨質疏松癥內分泌疾病

血液系統(tǒng)疾病

慢性疾病

不良的生活習慣

藥物可由下列疾病或藥物引起第122頁/共282頁廢用性骨質疏松癥繼發(fā)性骨質疏松癥骨骼機械力減少引起的全身性或局部性骨量丟失第123頁/共282頁廢用性骨質疏松的病因脊髓損傷偏癱脊髓灰質炎及其后遺癥骨折圍手術期長期臥床太空飛行第124頁/共282頁廢用性骨質疏松癥發(fā)病機理機械載荷減少或消失運動喪失失重狀態(tài)細胞因子作用營養(yǎng)不良第125頁/共282頁廢用性骨質疏松骨丟失特點主要發(fā)生在松質骨負重骨下肢，特別是末端年輕老年，青少年6個月達50%制動期限、方式及程度

第126頁/共282頁制動后骨丟失手術或骨折后較長時間的制動機體負荷驟然下降機體重新恢復有效負荷可使骨丟失逆轉尿鈣↑、可發(fā)生腎結石及病理性骨折第127頁/共282頁急性制動后骨丟失的危害骨質疏松癥疼痛：腰背痛、坐骨結節(jié)痛、足跟痛骨折危險性增加

—橈骨遠端及肱骨外科頸骨折

—脊柱壓縮性骨折

—股骨頸及股骨轉子間骨折肢體功能障礙第128頁/共282頁糖皮質激素/炎癥所致骨質疏松--一尚未引起足夠重視的健康問題高危群體發(fā)病率：總體0.5％55歲以后達1.4％無安全計量閾值(>2.5mg糖皮質激素/每天，>半年)骨丟失(高至10％)，治療6-12月后對骨質量嚴重負面影響(骨折率高于從BMD計算所得)長期治療30-50％骨折危險性約僅5％高危群體用抗骨質疏松治療第129頁/共282頁糖皮質骨質疏松于骨質鈣吸收下降鈣排出上升破骨細胞活性增加甲狀旁腺合成/敏感性增加成骨細胞增殖下降性激素下降降鈣素下降維生素D受體減少骨細胞死亡上升骨基質合成下降骨生長激素下降成骨細胞依附素表達下降附著于骨基質，礦化下降骨修復肌肉強度下降(直接作用或經IGF-1,1.25(OH)2D3)步態(tài)疾病上升骨質量骨量骨折率上升易摔倒上升第130頁/共282頁炎癥所致骨質疏松糖皮質激素肌強度細胞素骨質疏松骨折制動(步態(tài)疾患)易于摔倒上升第131頁/共282頁腎性骨病多數慢性腎功能衰竭患者合并腎性骨病尿毒癥患者100%40%HD患者透析1年出現(xiàn)腎性骨病即使使用活性維生素D3，透析15年以上者仍有40%發(fā)生難治性腎性骨病第132頁/共282頁腎性骨病的分類和特點1.高骨轉化型最常見原因：甲狀旁腺增生、功能亢進，1,25（OH）2D3缺乏臨床類型：纖維性骨炎生化改變：低鈣、高磷、堿性磷酸酶、骨鈣素升高，IPTH明顯升高X-ray：骨膜下吸收、骨硬化活檢：纖維性骨炎:成骨和破骨細胞數均增多，骨重建增加，失去板層結構,骨礦物化過程加速，骨小梁結構和排列不規(guī)則，膠原纖維在骨小梁區(qū)聚集, 骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化第133頁/共282頁2.低骨轉化型原因：鋁沉積、1,25(OH)2D3缺乏表型：骨軟化病:骨礦物化障礙，約占90%

生化改變：血鈣正常、血磷增高、血鋁增高、堿性磷酸酶、骨鈣素、IPTH多數降低X-RAY：假性骨折活檢：成骨和破骨細胞數與活性降低，骨的生成與吸收減少，骨礦物化率降低，較少出現(xiàn)骨纖維化改變，骨質鋁沉積第134頁/共282頁3.動力缺失型：骨生成顯著減少原因：鋁在骨質沉積、PTH降低、骨生長因子缺乏臨床：沒有甲狀旁腺亢進表現(xiàn)，與鈣劑、1,25（OH）2D3治療過度有關生化改變：血鈣正常或稍低、血磷正常，堿性磷酸酶、骨鈣素、IPTH正?；蚱突顧z：骨細胞活性明顯降低，成骨細胞面積和骨生成率減少，骨前質和骨礦物化均受抑制，骨小梁面積減少4.混合型：高轉化、低轉化并存第135頁/共282頁腎性骨病的發(fā)病機理1.磷潴留：鈣在骨質沉積、腸道鈣吸收減少---低血鈣低鈣、高磷---PTH分泌增多---甲旁亢高磷---抑制1羥化酶活性，導致1,25（OH）2D3低下2.低鈣血癥

3.1,25（OH）2D3水平降低：PTH可促進1,25（OH）2D3生成，1,25（OH）2D3抑制PTH生成，ESRD患者腎臟1,25（OH）2D3生成減少，形成惡性循環(huán)4.甲狀旁腺功能亢進：原因：低鈣、高磷、1,25（OH）2D3減少

PTH對低鈣的敏感性降低---血鈣與PTH之間的反饋機制喪失---PTH降解減慢.結果：破骨細胞及成骨細胞增生活躍，骨吸收與生成增加，纖維性骨炎形成第136頁/共282頁6.鋁在骨質中的沉積：含鋁透析液、含鋁磷結合劑鋁在骨前質和礦物化骨之間沉積，與骨膠原結合，影響正常礦物化，損害骨重建的感應效能7．慢性酸中毒：骨鈣動員增多，骨中游離鈣、磷減少，骨溶解吸收增多 抑制1羥化酶活性8.細胞因子、炎癥介質9．對1,25（OH）2D3抵抗

第137頁/共282頁骨質疏松癥的臨床特點

疼痛身高縮短、駝背畸形骨折并發(fā)癥－脂肪栓塞綜合癥－墜積性肺炎－泌尿系感染－褥瘡－下肢靜脈炎第138頁/共282頁骨痛、骨折

——骨質疏松疾病最重要的表現(xiàn)骨折20%無骨折80%無骨痛42%骨痛58%第139頁/共282頁常見女性骨質疏松骨折的發(fā)生率204060800800100012001400600400200發(fā)生率/10萬人年Colles骨析椎體骨折髖部骨折歲骨質疏松癥的概況NationalOsteoporosisFoundation,2002.Availableat:.第140頁/共282頁骨質疏松常見骨折

橈骨遠端骨折椎體骨折髖部骨折其它部位骨折38%19%19%第141頁/共282頁如何診斷骨質疏松癥癥狀、體征；X光照片？骨密度檢查(雙能量X線吸收測量技術)；骨形態(tài)計量學檢查；骨轉換生化檢查；第142頁/共282頁美國預防服務工作組（USPSTF）、國家骨質疏松癥基金會（NOF）以及美國臨床內分泌專家學會（AACE）推薦，所有婦女在65歲時都應該測量1次骨礦密度。國際臨床密度測量學會和AACE都另外制定了在男性、絕經前婦女和兒童中進行檢查的指南。這些指南建議下列病人進行骨礦密度檢查：所患疾病或正在服用的藥物可能導致繼發(fā)性骨質疏松癥者（包括糖皮質激素、抗癲癇藥、黃體生成素釋放激素激動劑以及芳香化酶抑制劑）；全部有脆性骨折的病人。應該在病人每次就診時評估危險因素并強化生活方式指導。第143頁/共282頁理想的骨質疏松癥篩查，應當能夠估計未來5~10年內發(fā)生任何脆性骨折的絕對風險。在骨密度測量T分數顯示骨密度減低（定義為測量值低于年輕成人2.5個標準差或以上，即T分數≤-2.5）、但沒有其他危險因素的絕經后婦女中，10年內發(fā)生脆性骨折的絕對風險在50歲時少于5％，而在65歲時則超過20％。有其他風險因素時，特別是有脆性骨折史者，絕對風險還會進一步增加。在絕經后的白人婦女中，T分數每減少1.0分，骨折的相對風險就增加1.5～3倍，這取決于檢查部位。50歲以后，第144頁/共282頁相對風險每10年增加2～3倍。對于有一級直系親屬骨折家族史、體重低于126磅（57kg）、最近體重減輕≥10磅、月經初潮晚（例如初潮年齡超過15歲）或當前吸煙的病人，風險要增加1.2～2倍。這些因素也與骨密度減低的可能性較大相關。與骨礦密度無關的最重要骨折危險因素就是以前的脆性骨折史。脆性骨折史使將來發(fā)生骨折的風險增加高達8倍，在首次骨折后1～2年內再發(fā)生骨折的風險最高。隱性椎骨骨折（通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)）也增加骨折的風險，對于身高減少2cm以上的病人應當注意檢查這個問題。創(chuàng)傷性骨折與骨質疏松癥也有關系，因此，對于絕經后婦女發(fā)生的任何骨折，都要考慮做骨密度檢查。第145頁/共282頁跌倒是另一個重要的預測因素，特別是老年人的髖骨骨折。因此還應當評估可以增加跌倒風險的各種因素，例如視力障礙、神經肌肉功能減退或使用影響平衡的藥物等。攝入少量酒精（每天喝酒1～2單位）與骨礦密度增加相關，但攝入大量酒精則與骨量低和骨折風險增加相關。25-羥維生素D水平低（低于20ng/ml）增加了發(fā)生脆性骨折的風險，這不僅與故礦密度較低相關，而且還與維生素D的直接神經肌肉效應相關，維生素D可能降低發(fā)生跌倒的頻率。第146頁/共282頁肌肉骨骼、胃腸道或呼吸系統(tǒng)有炎性疾病的病人，以及患有慢性腎病或接受過器官移植的病人，其骨礦密度降低和骨折的風險也增加。藥物，特別是糖皮質激素，可能是一個惡化因素。停止絕經后雌性激素療法可能導致骨丟失加速。其他危險的人群包括：由藥物如黃體生成素釋放激素激動劑和芳香化酶抑制劑所導致的性腺功能減退病人；神經性厭食病人；以及有由體重降低、停經、低骨礦密度組成的“運動三聯(lián)征”的病人。神經系統(tǒng)疾病可引起由制動和抗癲癇藥物對維生素D穩(wěn)態(tài)產生不良影響所致的骨丟失。較少見的病因包括：先天性異常，例如成骨功能不全癥和高半胱氨酸尿癥；累及骨骼系統(tǒng)的癌癥（特別是骨髓瘤）和增生性貧血第147頁/共282頁定量計算機化體層攝影檢查也可通過定量計算機化體層攝影檢查（CT）來測量骨密度。這種技術可以分別分析骨小梁和骨皮質，而且是椎骨早期骨質丟失的敏感檢查指標。第148頁/共282頁第149頁/共282頁X線改變骨皮質變薄，骨小梁稀疏，骨骺端和關節(jié)周圍脫礦化骨膜下骨吸收髖臼部位可出現(xiàn)雙皮質線可為泛發(fā)型、斑點型、骺端線狀型、皮質下透明帶型及皮質分層型或挖空型第150頁/共282頁椎體X線診斷標準Ⅰ級縱行骨小梁明顯突出Ⅱ級縱行骨小梁模糊、粗糙Ⅲ級縱行骨小梁不清第151頁/共282頁高分辨微小成分分析MR第152頁/共282頁QCTQCT（3D-quantativecomputedtomography）在活體骨組織水平檢測壓力和張力檢測目的：與年齡和疾病相關的骨丟失骨密度改變骨結構改變骨機械性能的改變

第153頁/共282頁骨質量—橈骨遠端骨微結構區(qū)域1距遠端終板7mm每一區(qū)域層厚為2.5mm,符合完成5張MRI的斷層掃描的要求區(qū)域1區(qū)域2區(qū)域3區(qū)域4MRI橈骨遠端檢測第154頁/共282頁T2*延遲時間T2*延遲時間是骨密度和微結構的綜合性檢測指標T2*延遲時間受以下因素影響

-骨小梁密度（骨成分）

-骨小梁數量，分離度及厚度(空間分布)-骨小梁定位T2*延遲時間減少反映骨密度增加和/或微結構性狀改善第155頁/共282頁髖部各區(qū)域T2*分析股骨頸Ward’s三角區(qū)轉子上區(qū)域轉子下區(qū)域第156頁/共282頁骨吸收評估指標尿羥脯氨酸（HOP）尿鈣/肌酐（Ca/Cr）比值血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）尿I型膠原交聯(lián)N末端肽（NTX）骨超聲傳遞速度（USV）第157頁/共282頁與骨代謝相關的生化指標

骨形成骨吸收血清血漿與血清1.總/骨堿磷酶

1.抗酒石酸鹽酸性磷酸2.骨鈣素2y.羧基谷氨酸3I.型前膠原羧基端前肽

3.I型膠原交聯(lián)羧基末端肽4.骨粘連蛋白4.尿總及游離羥脯氨酸5.骨唾液酸蛋白5.羥賴氨酸糖苷6.骨蛋白聚糖6.膠原吡啶交聯(lián)7.基質y羧基谷氨酸蛋白7.I型膠原交聯(lián)氨基末端肽8.a2-HS糖蛋白8.鈣與肌酐比值9.骨特異性磷蛋白第158頁/共282頁1.技術復雜昂貴代價大2.有時輻射劑量大，3.有時要活檢4.可利用性和可接受性差5.更加復雜的結構特征的不易獲得性這類技術評估GenantHK：IOFWorldCongressonOsteoporosis2004第159頁/共282頁臨床指南：絕經后骨質疏松癥的診斷與治療國際骨質疏松臨床指南委員會(ICOCG)PierreJ.Meunier(法國),PierreDelmas(法國),RichardEastell(英國),MichaelR.McClung(美國),SocratesPapapoulos(荷蘭),ReneRizzoli(瑞士),EgoSeeman(澳大利亞),andRichardD.Wasnich(美國)InternationalCommitteeOsteoporisisClinicalGuidelines第160頁/共282頁國際骨質疏松委員會用藥指南一般方法

所有病人治療導致骨質疏松的某種疾病攝入足夠量的鈣(≥1000毫克/天)

維生素D(400-800IU/天)蛋白質有規(guī)律的負重活動骨質疏松病人：采取措施，降低跌倒的危險性(避免催眠藥，挪開障礙物，改善照明等)AdaptedfromKanisJAetalOsteoporosisInt1997;7:390-406andConsensusDevelopmentConferenceAmJMed1993;94:646-650第161頁/共282頁國際骨質疏松委員會用藥指南治療藥物的選擇

對于已患骨質疏松癥病人(T-Score<2.5)，或曾發(fā)生骨折病人進行治療

一線用藥：阿侖膦酸鈉

或

HRT其他選擇：周期性使用羥乙膦酸鹽或噴鼻降鈣素

HRT=Hormone-replacementtherapy*Thinbodybuild,highboneturnover,maternalhistoryofhipfracture,orT-score-2.0to-2.5

對于低骨量病人(T-Score在-2.5至-1.0)進行預防一線用藥：HRT若病人<65歲并有≥1項骨折的危險因素*

阿侖膦酸鈉 周期性羥乙膦酸鈉

Raloxifene第162頁/共282頁骨質疏松癥的預防干預

增加峰值骨量，改善骨質量

增加飲食中鈣及蛋白質的攝入

適當的體育和體力活動及陽光照射

發(fā)現(xiàn)并監(jiān)護骨折高危人群防止跌倒與意外損傷

合理的抗骨質疏松藥物治療

糾正不良生活習慣第163頁/共282頁美國預防服務工作組（USPSTF,USPreventiveServicesTaskForce）

對絕經后骨質疏松癥的篩查建議對≥65歲的婦女常規(guī)進行骨質疏松篩查（B級建議）對≥60歲且有危險因素者常規(guī)進行骨質疏松篩查（B級建議）不對<60歲或60～64歲但無危險因素的婦女常規(guī)進行骨質疏松篩查（C級建議）注：B級建議指USPSTF建議臨床醫(yī)師對合適患者常規(guī)使用；C級建議指對合適患者臨床醫(yī)師是否常規(guī)使用不作推薦或反對

NelsonHDetal.AnnInternMed2002;137:529-541絕經后骨質疏松的防治原則第164頁/共282頁骨質疏松藥物防治戰(zhàn)略抗骨質吸收藥物維持骨量促成骨藥物超越骨折閾值增加骨量增加骨強度改善生活質量第165頁/共282頁骨質疏松癥的治療目標

解除各種急、慢性骨痛

預防骨折發(fā)生－提高骨強度－避免跌倒和損傷

改善骨質量，糾正異常骨重建第166頁/共282頁食物鈣含量類別食品鈣含量（mg/100g）谷類稻米10

面粉38

玉米面34豆類及豆制品黃豆367

綠豆111

豆腐227鮮豆類豆角53

豌豆13第167頁/共282頁根莖類甜薯干128

白羅卜49鮮蔬瓜果類青羅卜58

小白菜93

芹菜160

莧菜200

絲瓜28咸菜類榨菜280腌芹菜頭351水果類桔橙58干紅棗61西瓜子