外科(wàikē)營(yíng)養(yǎng)

(NutritionalSupportinsurgicalpatients)外科(wàikē)；顧巖第一頁，共二十六頁。外科病人的代謝(dàixiè)變化饑餓時(shí)的代謝(dàixiè)變化

尿氮排出↓糖生成↓糖原分解↑－血糖↓血漿脂肪酸、丙酮酸↑尿氨排出↑尿鈉、尿鉀排出↑

第二頁，共二十六頁。外科病人的代謝(dàixiè)變化手術(shù)、創(chuàng)傷后的代謝變化(biànhuà)神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)胰島素↓或正常，促分解代謝激素（腎上腺素、ADH等）↑－胰島素抵抗現(xiàn)象機(jī)體代謝變化水、鈉儲(chǔ)留高代謝－自身相食現(xiàn)象糖利用↓，蛋白、脂肪分解↑第三頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定(píngdìng)與監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo):身高與體重(BW)：低于標(biāo)準(zhǔn)體重15%提示存在營(yíng)養(yǎng)不良(>165m)，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高(cm)-100]×0.9機(jī)體脂肪儲(chǔ)存：肱三頭(sāntóu)肌皮膚褶折厚度(TSF,tricepsskinfoldthichness）機(jī)體肌肉儲(chǔ)存：上臂肌肉周徑（AC;armcircumference)第四頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定(píngdìng)與監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查：

內(nèi)臟蛋白狀況：清蛋白(albumin)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin)、視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白、纖維連接蛋白免疫功能測(cè)定：總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)延遲(yánchí)型皮膚過敏反應(yīng)氮平衡（NB）測(cè)定：攝入氮量－排出氮量（尿素氮十3g）尿中3－甲基組氨酸測(cè)定：第五頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定(píngdìng)與監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷(zhěnduàn)：分類：蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)－能量營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良第六頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量基礎(chǔ)(jīchǔ)能量消耗：間接能量測(cè)定儀Harris-Benedict公式Shizgal－Rose公式

患者需校正

第七頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量正常(zhèngcháng)情況下熱量的需要：105－125kj(25-30kcal)/kg.d蛋白質(zhì)需要：熱氮比：522-627kj(125-150kcal):1g第八頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量代謝支持(zhīchí)：

支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成40％的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給蛋白質(zhì)的供給量2－3g/kg非蛋白熱量與氮比率不超過418kj(100kcal):1g

第九頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的方法腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇依據(jù):病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食胃腸道能量供給能否滿足需要胃腸道功能是否紊亂(wěnluàn)有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥第十頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－途徑:鼻胃管、胃造口、空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－方式：完全(wánquán)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）、或部分腸外營(yíng)養(yǎng)－途徑腔靜脈或周圍靜脈第十一頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的方法營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)方法的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－最佳周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于中心靜脈營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足可腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需要量較高或希望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)用腸外營(yíng)養(yǎng)較長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為好第十二頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的方法腸外營(yíng)養(yǎng)氮源選擇：N不是用于提供機(jī)體能量模式必須合理(hélǐ)能源選擇：葡萄糖脂肪－脂肪乳劑脂肪所供給的能量占總能量的30－50％為宜

第十三頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)保持(bǎochí)腸粘膜的機(jī)械性屏障保持腸粘膜的生物屏障保持腸粘膜的免疫性屏障保持腸粘膜的化學(xué)屏障使代謝更符合生理，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生第十四頁，共二十六頁。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇患者營(yíng)養(yǎng)狀況消化吸收能力營(yíng)養(yǎng)的途徑有無(yǒuwú)反指征要素飲食第十五頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)輸入途徑鼻胃插管與胃造口空腸造口－適應(yīng)癥口服等其他途徑第十六頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)并發(fā)癥的防治腸外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥：導(dǎo)管(dǎoguǎn)性并發(fā)癥：導(dǎo)管性敗血癥的診斷與治療代謝性并發(fā)癥：高糖高滲非酮性昏迷的常見原因與防治肝損害和膽汁淤積：第十七頁，共二十六頁。營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持并發(fā)癥的防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥誤吸：吸入性肺炎腹瀉：最常見的并發(fā)癥水、電解質(zhì)平衡紊亂：血糖紊亂：低或高血糖第十八頁，共二十六頁。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)(parenteralnutrition)第十九頁，共二十六頁。全營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)混合液的配制(all-in-one)第二十頁，共二十六頁。腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入(shūrù)途徑：周圍或中心靜脈第二十一頁，共二十六頁。第二十二頁，共二十六頁。第二十三頁，共二十六頁。空腸(kōngcháng)造瘺術(shù)第二十四頁，共二十六頁。胃造瘺術(shù)第二十五頁，共二十六頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)外科營(yíng)養(yǎng)

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