ECMO操(Cao)作規(guī)范與流程1第一頁，共四十四頁。2ECMO在呼吸衰竭(Jie)中的應(yīng)用1971年，DonaldHill成功使用ECMO搶救一例ARDS患者1975年，NIH組織了第一個(gè)使用ECMO搶救ARDS患者的多中心研究——失望的結(jié)果在新生兒和兒童領(lǐng)域仍不斷發(fā)展第二頁，共四十四頁。3ECMO在呼吸衰竭中(Zhong)的應(yīng)用1986年，Gattanoni報(bào)告對(duì)ARDS患者使用ECMO生存率為49％——重燃希望2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT）2009年H1N1流感第三頁，共四十四頁。4ECMO在我們(Men)ICU的發(fā)展2008年及以前：1例2009年：6例2010年：11例2011年：7例2012年：5例第四頁，共四十四頁。5第五頁，共四十四頁。6第六頁，共四十四頁。7第七頁，共四十四頁。8ECMO的適應(yīng)(Ying)癥

IndicationELSO指南呼吸衰竭：FiO2>90%情況下OI<80，Murray評(píng)分3-4分，預(yù)計(jì)死亡率大于80％心臟衰竭：各種心臟原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病變、心臟外科術(shù)后等）引起的心源性休克，在足夠的血容量或IABP支持下仍無法改善的低心排第八頁，共四十四頁。9禁忌(Ji)癥

Contraindication顱內(nèi)出血，或其他不能接受抗凝的情況高水平機(jī)械通氣支持（FiO2>90%，Pplat>30cmH2O）7天以上不可逆性疾?。簮盒阅[瘤、終末期慢性疾病第九頁，共四十四頁。10ECMO模(Mo)式的選擇呼吸衰竭，首選VV模式循環(huán)支持，首選VA模式第十頁，共四十四頁。11流量的選(Xuan)擇以達(dá)到氧輸送為目的嬰兒：6ml/kg/min

兒童：4-5ml/kg/min

成人：3ml/kg/min換算支持流量嬰兒：100-120ml/kg/min

兒童：80-100ml/kg/min

成人:60-80ml/kg/min第十一頁，共四十四頁。12流(Liu)量的選擇管徑的大小和膜肺的技術(shù)參數(shù)決定最大流量第十二頁，共四十四頁。13股靜脈、頸內(nèi)靜脈——VVECMO雙腔導(dǎo)管股靜脈、股動(dòng)脈——VAECMO置管方法：穿刺（首選）or切開對(duì)于穿刺的患者，B超或透視會(huì)有幫助(Zhu)操作開始前先給予肝素50-100u/kg管道放置

Cannulation第十三頁，共四十四頁。14第十四頁，共四十四頁。15第十五頁，共四十四頁。16第十六頁，共四十四頁。17雙腔導(dǎo)(Dao)管（VV-DL）第十七頁，共四十四頁。18管(Guan)道定位第四胸椎上緣橫膈水平第十八頁，共四十四頁。19預(yù)沖好的管(Guan)道第十九頁，共四十四頁。20維持較高的(De)血紅蛋白水平DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×1090×100％135×85％＝90＝115第二十頁，共四十四頁。21ECMO過程(Cheng)中的抗凝常規(guī)肝素（不是低分子肝素）持續(xù)泵入監(jiān)測(cè)ACT水平建議維持水平：1.5倍正常值水平（測(cè)定機(jī)器的參考正常值）一般人肝素的參考起始劑量：10U/kg/hAPTT也可以作為參考：50-65s血小板水平>80,000各種涂層材料的使用第二十一頁，共四十四頁。22其他注(Zhu)意事項(xiàng)維持適當(dāng)?shù)难萘克?、保持引流暢通避免氣體栓塞（各個(gè)接頭緊密結(jié)合，膜肺位置低于患者體位）維持適當(dāng)?shù)捏w溫第二十二頁，共四十四頁。23ECMO過程中(Zhong)的并發(fā)癥和處理第二十三頁，共四十四頁。24出(Chu)血盡量把凝血功能恢復(fù)至目標(biāo)水平（ACT是否過高，先恢復(fù)到1.5倍正常值水平）血小板保持在100,000以上Amicar（氨基己酸）－當(dāng)有纖溶表現(xiàn)或手術(shù)后抑肽酶－血小板功能異常、心臟體循手術(shù)后新鮮冰凍血漿第二十四頁，共四十四頁。25置管部(Bu)位出血最常見，尤其在切開置管后導(dǎo)管移位？松動(dòng)？處理方法：局部壓迫觀察動(dòng)脈端引流情況難以止血－外科止血第二十五頁，共四十四頁。26粘膜(Mo)出血鼻腔－填塞口腔氣道粘膜直腸痔瘡膀胱－選用較大號(hào)尿管水囊壓迫第二十六頁，共四十四頁。27子宮內(nèi)(Nei)膜月經(jīng)－少見即使出現(xiàn)一般較輕、可以自行止血產(chǎn)后出血：首先排除宮腔內(nèi)殘留物氣囊壓迫止血子宮切除第二十七頁，共四十四頁。28消(Xiao)化道出血常見于應(yīng)激性潰瘍、消化性潰瘍并出血想辦法明確出血部位：內(nèi)鏡、介入內(nèi)鏡下止血或介入下止血必須外科手術(shù)前需要恢復(fù)正常的凝血狀態(tài)第二十八頁，共四十四頁。29顱內(nèi)(Nei)出血致命的并發(fā)癥撤離ECMO外科手術(shù)第二十九頁，共四十四頁。30咯(Ka)血垂體后葉素、EACA纖支鏡：引流、明確出血部位、局部處理降低ACT水平介入鉗夾氣管插管，等待出血自行停止？第三十頁，共四十四頁。31ECMO支持下介入(Ru)止血第三十一頁，共四十四頁。32當(dāng)所有方法均不能止血時(shí)－－停用肝素、魚精蛋白對(duì)抗提高血流量、使用較短的管道材料的發(fā)展使無肝素時(shí)間(Jian)可以更長第三十二頁，共四十四頁。33溶(Rong)血定義：血游離血紅蛋白升高（正常<10mg/dl）濃茶樣尿、黃疸原因：泵（離心泵較少見）引流不暢（動(dòng)脈端負(fù)壓低于300mHg）血栓形成（泵、膜肺）回流不暢（管徑過小、靜脈壓過高）處理：保持引流順暢，適當(dāng)抗凝，更換部件第三十三頁，共四十四頁。34血(Xue)栓形成膜肺、泵、管道第三十四頁，共四十四頁。35血(Xue)漿滲漏

處理輸血漿維持循環(huán)盡快更換膜肺第三十五頁，共四十四頁。36肺(Fei)栓塞ECMO治療過程中的并發(fā)癥ECMO用于支持肺栓塞患者使用V-AECMO支持第三十六頁，共四十四頁。37氣(Qi)壓傷再盡量降低呼吸機(jī)通氣壓力水平小量氣胸（壓縮小于50％，沒有對(duì)循環(huán)造成影響）－－等？大量氣胸（壓縮大于50％或有循環(huán)改變）－－引流（做好充分準(zhǔn)備），穿刺放小管接負(fù)壓，甚至停機(jī)幾小時(shí)至數(shù)天第三十七頁，共四十四頁。38管道移(Yi)位脫出可導(dǎo)致致命性結(jié)果引血端：空氣栓塞、離心泵失效回血端：瞬間大出血預(yù)防是關(guān)鍵：固定管道，定期檢查緊急處理：鉗夾管道，停泵，局部按壓，盡快重新留置管道第三十八頁，共四十四頁。39空(Kong)氣進(jìn)入管道原因：接頭漏氣管道穿孔、脫出三通接頭的不正常開放膜肺位置過高膜肺中氣體流量過大壓力過高處理：保持管道位置定期認(rèn)真檢查各個(gè)接頭膜肺一般放置于低于病人的位置不能堵塞膜肺的排氣口氣流流量不能過大第三十九頁，共四十四頁。40第四十頁，共四十四頁。41斷(Duan)電一般機(jī)器有半小時(shí)左右的儲(chǔ)電改為手動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)暫停水箱工作第四十一頁，共四十四頁。42ECMO的撤(Che)離第四十二頁，共四十四頁。43患者的(De)評(píng)估基礎(chǔ)疾病控制心肺功能有恢復(fù)