消化道出血(chūxiě)河北醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)以嶺醫(yī)院消化內(nèi)科董勝利第一頁，共五十七頁。簡介(jiǎnjiè)臨床常見危急重癥，上消化道出血約占80%，多為大出血，死亡率高。下消化道出血近年逐漸增加。

消化道大出血：數(shù)小時內(nèi)，出血量在20%以上（1000mL以上）伴急性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭，死亡率高。第二頁，共五十七頁。分類(fēnlèi)一、上消化道出血：

屈氏韌帶(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。二、下消化道出血：屈氏韌帶以下(yǐxià)，包括小腸和大腸。第三頁，共五十七頁。病因(bìngyīn)常見病因依次為：消化性潰瘍、胃腸粘膜損害、消化系統(tǒng)腫瘤和食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張等。Ns類、阿司匹林等抗血小板藥：近年來逐漸成為重要病因?少見的病因有：Mallory-Weiss綜合征?血管畸形?Dieulafoy病等。第四頁，共五十七頁。病因(bìngyīn)（一）消化道疾病

1、食管(shíguǎn)：食管(shíguǎn)炎，食管(shíguǎn)癌，食管(shíguǎn)損傷(Mallory-Weiss綜合征、異物、強酸/堿等)。2、胃、十二指腸：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃癌、食管裂孔疝，吻合口潰瘍、Dieulafoy病及其他。

3、小腸：Ns類小腸粘膜損害、Crohn病、腫瘤等。第五頁，共五十七頁。病因(bìngyīn)4、大腸：IBD、孤立性潰瘍、結(jié)腸癌、息肉、憩室等。（二）肝硬化門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病（三）消化道鄰近器官或組織疾?。?、膽道出血：膽管結(jié)石/癌、膽道蛔蟲病、肝癌(ɡānái)、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道等。第六頁，共五十七頁。病因(bìngyīn)2

、胰腺疾病累及十二指腸

：急性胰腺炎并發(fā)(bìngfā)膿腫潰破。3、主動脈瘤破入消化道。4、腹腔腫瘤侵犯消化道。（四）全身性疾病

1、血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管擴張癥（Osler-Weber-Rendu病）等。第七頁，共五十七頁。病因(bìngyīn)

2、血液?。貉巡?、血小板減少性紫癜，白血病、彌散(mísàn)性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。3、尿毒癥。4、結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

5、急性感染：流行性出血熱，鉤體病等。

第八頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑糞：幽門(yōumén)以上：多有嘔血。幽門以下：多僅有黑糞，量大而快時亦可因反流人胃引起嘔血下消化道為黑糞或血便—糞便可呈暗紅甚至鮮紅色，但上消化道如出血量大、胃腸蠕動快，亦可出現(xiàn)。

第九頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)嘔血呈棕褐色(hèsè)、咖啡樣液狀物—出血經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素。如出血量大、未與胃酸充分混合則為鮮紅色。糞便呈柏油樣，黑色、粘稠而發(fā)亮—血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。

下消化道出血如停留時間長，亦可表現(xiàn)為黑糞。第十頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)（二）失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈、心慌、乏力(fálì)、淡漠，皮膚濕冷、心率加快、血壓偏低體位性暈厥：排便后站立時暈倒P↑（＞120次/分），脈壓縮小（＜30mmHg），BP↓（收縮壓＜80mmHg)。

第十一頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)（三）貧血和血象變化

早期：RBC、Hb、HCT無變化，

3-4h后：RBC、Hb、HCT均↓組織液滲入血管使血液(xuèyè)稀釋。24-72h：RBC、Hb、HCT均↓↓↓

血液稀釋到最大限度。24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即增高，白細(xì)胞輕中度升高，出血停止后逐漸降至正常。第十二頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)（四）發(fā)熱

多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常?？赡?kěnéng)與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。

第十三頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)（五）氮質(zhì)血癥

出血后數(shù)小時：血尿素氮開始上升24-48h：達(dá)高峰，多小于14.3

mmoI／L3-4d：降至正常。原因(yuányīn)：1、腸源性，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收；2、容量不足。第十四頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)

（一）消化道出血(chūxiě)診斷的確立

1、嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)；

2、嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性

3、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降的第十五頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)

4、排除消化道以外(yǐwài)的出血因素(1)排除來自呼吸道的出血（見表1）(2)排除口、鼻、咽喉部出血(3)排除進食引起的黑糞：如動物血、

炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。第十六頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)

表一嘔血與咯血鑒別項目嘔血咯血病史：胃/十二指腸/肝病肺TB/支擴

方式：嘔吐引起咳嗽后吐出

顏色：呈咖啡色鮮紅(xiānhóng)

內(nèi)容物：食物殘渣及胃液混有痰液

癥狀：上腹痛/脹/不適癢、胸悶

反應(yīng)：

酸性弱堿性

大便：黑糞，OB(+)正常，OB(-)第十七頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)

5、判斷是上/下消化道出血

嘔血：上消化道出血黑糞：上消化道出血，下消化道（高位(ɡāowèi)小腸乃至右半結(jié)腸）出血在腸腔停留時間久亦可表現(xiàn)為黑糞。便血：多為下消化道出血，上消化道短時間、大量出血亦可表現(xiàn)為血便。

第十八頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)（二）出血程度估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

5-10ml/日：糞隱血試驗陽性，

50-100ml/日：黑糞。250-300ml胃內(nèi)積血：可有嘔血。

400-500ml以上：可出現(xiàn)頭昏、心慌、乏力

等血容量不足(bùzú)癥狀。

1000ml或20%以上：可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭

表現(xiàn)。

第十九頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)

周圍循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的直接原因，最具臨床價值，應(yīng)將周圍循環(huán)狀態(tài)的觀察放在首位。

血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，須動態(tài)觀察。頸靜脈充盈?神志和尿量等亦可判斷血容量減少程度?？陀^指標(biāo)：中心靜脈壓和血乳酸?

血紅蛋白、紅細(xì)胞比容不能在急性失血后立即(lìjí)反映出來，因此也只供參考。第二十頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降下降（幅度大于15～20mmHg)、心率(xīnlǜ)加快(大于10次/分)，提示血容量明顯不足/早期休克，是緊急輸血的指征。

收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入明顯休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極輸血搶救。第二十一頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)嘔血與黑糞的頻度(píndù)與量對出血量的估計有一定幫助，但出血大部分積存于胃腸道，且混有胃內(nèi)容物、糞便，因此不精確。留置胃管常給患者帶來明顯不適，對改善患者預(yù)后無明確價值，新指南不建議常規(guī)留置胃管。第二十二頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)（三）出血(chūxiě)是否停止的判斷：由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：第二十三頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)①嘔血、黑糞增多(zēnɡduō)、糞質(zhì)稀薄，腸嗚亢進②周圍循環(huán)衰竭經(jīng)充分輸血、補液未見明顯改善或好轉(zhuǎn)后又惡化③Hb、RBC與HCT持續(xù)↓網(wǎng)織紅持續(xù)↑④補液、尿量足夠情況下，Bun持續(xù)/再次↑第二十四頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)（四）出血的病因

：1、重視病史與體征的作用，但確診(quèzhěn)原因需器械檢查：

①慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛——消化性潰瘍

②有應(yīng)激因素及服用Ns者——急性胃腸粘膜損害第二十五頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)

③有黃疸?右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮(kǎolǜ)膽道出血?

④有肝病史及其表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血

⑤有乏力、食欲不振?消瘦表現(xiàn)及老年病人應(yīng)排除腫瘤第二十六頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)2、實驗室檢查：

WBC、PLT↓－肝硬化肝功明顯異常－肝硬化

膽紅素↑－膽道出血、壺腹部(fùbù)腫瘤第二十七頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)3、內(nèi)鏡檢查

診斷病因的首選檢查方法，急診內(nèi)鏡是在出血后24-48小時內(nèi)進行檢查，稱(emergency

endoscopy)。急診內(nèi)鏡還能估計再出血的危險性，并進行鏡下止血。內(nèi)鏡檢查應(yīng)先糾正休克、改善貧血，在生命體征穩(wěn)定情況進行。同時(tóngshí)，需在進行充分的胃/腸道清潔準(zhǔn)備后檢查。

第二十八頁，共五十七頁。胃鏡—非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)出血第二十九頁，共五十七頁。胃鏡：食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張出血第三十頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)3、上消化道鋇餐造影：出血停止后，可進行。4、上腹部(fùbù)B超、CT、MRI：對肝膽胰病變有診斷價值。5、其他檢查：選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進行介入治療。還有膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。第三十一頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)（五）下列情況預(yù)后估計較差：

1、高齡患者(>60歲)2、嚴(yán)重伴隨病（心/肺/肝/腎功能不全）3、本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血4、食管胃底靜脈曲張破裂出血5、消化性潰瘍(kuìyáng)伴內(nèi)鏡下活動性出血、近期出血征象如血管暴露或潰瘍面上有血痂

第三十二頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進行搶救?？剐菘?、迅速補充血容量治療(zhìliáo)應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。第三十三頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)（一）一般急救措施

1、絕對臥床：避免誤嘔血吸窒息、暈倒2、禁食，吸氧3、監(jiān)測心率、血壓、呼吸、尿量、神志4、觀察嘔血與黑糞情況；5、定期復(fù)查Hb、HCT、Bun等。6、留置胃管常引起明顯不適，對改善預(yù)后無明確價值(jiàzhí)，指南不建議常規(guī)留置胃管?第三十四頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)（二）積極補充血容量(róngliàng)

1、盡快建立通暢靜脈通道2、可先輸生理鹽水、平衡鹽或代血漿3、立即查血型和配血，盡早輸血是糾

正急性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵。4、出多少，補多少，肝硬化補2/3，5、老年患者或有心臟病應(yīng)避免過快/多引起肺水腫，可測中心靜脈壓。第三十五頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)下列(xiàliè)情況為緊急輸血指征：

①體位性暈厥、血壓下降和心率加快②失血性休克③血紅蛋白低于70g／L或血細(xì)胞壓積低

于25％④對于合并有缺血性心臟病等嚴(yán)重疾患的患者，輸血目標(biāo)可適當(dāng)提高?

第三十六頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)（三）止血措施(cuòshī)

1、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血

（1）血管加壓素：其作用是收縮全身血管，主要是作用于小動脈，使胃腸血液回流減少，門靜脈血流減少、壓力降低而止血。副作用大：腹痛、血壓升高、心絞痛、心肌梗死等。有冠心病、高血壓者忌用。

第三十七頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)代表(dàibiǎo)藥物及用法：

①垂體后葉素（含血管加壓素和催產(chǎn)素）：0.2-0.4U／min，持續(xù)靜注。用量比較大，可同時合用硝酸甘油。②特利加壓素：止血效果好，副作用少，國內(nèi)很少使用。第三十八頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)（2）生長抑素及其類似物：

選擇性收縮胃腸小動脈，減少門靜脈回流，降低門脈壓止血(zhǐxuè)。但不收縮其它部位如心腦等重要臟器的血管，因此沒有心腦血管副作用。該類藥物已成為近年治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。

第三十九頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)①生長抑素：250-500μg／h持續(xù)(chíxù)靜注，本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷。②奧曲肽：是8肽的生長抑素（14肽）似物，該藥半衰期較長，常用量為首劑100μg靜注，繼以25-50μg／h持續(xù)靜脈滴注。

第四十頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)（3）抑制胃酸分泌的藥物：

血小板聚集及血漿(xuèjiāng)凝血功能需在pH>6.0時才能完成，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化。

因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。第四十一頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2RAs)。PPIs：埃索美拉唑?奧美拉唑?泮托拉唑、蘭索拉唑等；H2Ras：法莫替丁等。

PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs：起效快并可顯著降低再出血率任務(wù)(rènwu)

埃索美拉唑80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注72h，大劑量安全性好，不增加不良事件發(fā)生。第四十二頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)（4）促凝止血藥物：

療效尚未證實(zhèngshí)，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物?

確有必要時，可應(yīng)用凝血酶原類制劑，如巴曲酶等?？煽诜祟愃幬铮蠲浮⑷ゼ啄I上腺素等）。第四十三頁，共五十七頁。第四十四頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)（5）氣囊壓迫止血：

患者痛苦大、并發(fā)癥多(如窒息、食管黏膜壞死、心律失常等)，停用后早期(zǎoqī)再出血率高。指南不推薦氣囊壓迫作為止血措施。第四十五頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)（6）內(nèi)鏡治療：

內(nèi)鏡直視下硬化/套扎曲張靜脈，不但能達(dá)到止血目的，而且防止早期再出血。

一般經(jīng)藥物治療，大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn)定(wěndìng)，在進行急診內(nèi)鏡檢查同時進行治療。第四十六頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)（7）經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）

有條件的單位亦可用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療(zhìliáo)，該法尤適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。第四十七頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)第四十八頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)

（8）外科手術(shù)：

急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，應(yīng)盡量避免。但在大量出血(chūxiě)上述方法治療無效時唯有進行外科手術(shù)。第四十九頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)2、非曲張靜脈上消化道大出血（1）抑制胃酸分泌的藥物：同前。（2）止血(zhǐxuè)藥物：同前。（3）生長抑素類：出血量大、前2類藥物療效差時。（4）血管加壓素：多為生長抑素類替代。第五十頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)（5）內(nèi)鏡治療：藥物局部注射：