編號：Q/ZXYY-R-YWB-002臨床路徑、單病種質(zhì)量控制

記錄本科室：日期：—2^-年XXXX醫(yī)院目錄一、YL-002臨床路徑、單病種管理制度一、各科室臨床路徑完成率指標三、科室臨床路徑、單病種管理實施小組成員及相關(guān)職責(zé)四、科室臨床路徑、單病種名單目錄五、臨床路徑病人登記表六、臨床路徑月度/季度/年度總結(jié)七、臨床路徑病人滿意度調(diào)查表八、單病種病人登記表九、單病種月度/季度/年度總結(jié)、YL-002臨床路徑、單病種管理制度文件名稱臨床路徑、單病種管理制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YW/YL-002總頁數(shù)3制定部門醫(yī)務(wù)部版本號2017-08-E1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)院臨床路徑、單病種管理規(guī)范1.2本制度適用于醫(yī)院各臨床路徑、單病種科室。2規(guī)范性引用文件2.1《三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則》（衛(wèi)生部2011.12）2.2《單病種質(zhì)量管理手冊3.0版》2.3《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)生部2009）3術(shù)語3.1臨床路徑：臨床路徑（Clinicalpathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性。3.2單病種：單病種是衛(wèi)生部為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為公布了部分并重的質(zhì)量控制指標，對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，樹立服務(wù)質(zhì)量標桿及指導(dǎo)作用。4內(nèi)容4.1臨床路徑、單病種是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者醫(yī)學(xué)管理及治療計劃。4.2院內(nèi)各科室開展臨床路徑、單病種均需遵守本制度。4.3各科室臨床路徑、單病種開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。4.4設(shè)立組織，加強督導(dǎo)：在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負責(zé)開展臨床路徑及單病種質(zhì)量工作，并負責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑、單病種管理委員會，下設(shè)管理小組和指導(dǎo)小組。管理小組負責(zé)制定臨床路徑及單病種管理有關(guān)規(guī)章制度。指導(dǎo)小組負責(zé)對我院臨床路徑、單病種管理質(zhì)量進行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑、單病種管理實施過程中遇到的問題。相關(guān)科室成立臨床路徑、單病種實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人員任成員，個案管理員與主管醫(yī)師主要負責(zé)臨床路徑、單病種的實施，臨床路徑、單病種實施過程的效果評價和分析。醫(yī)務(wù)部負責(zé)臨床路徑、單病種管理工作、負責(zé)相關(guān)材料收集和整理及信息分析反饋。4.5質(zhì)量控制，評估改進4.5.1臨床路徑質(zhì)控流程4.5.1.1進入路徑病歷的選擇要求：4.5.1.1.1選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；結(jié)合我院實際，參照衛(wèi)生部已經(jīng)制定的臨床路徑推薦參考文本的病種。選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對應(yīng)一個明確的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。4.5.1.1.2納入與排除標準：診斷明確者；無其他明顯合并癥；初步判斷可按路徑管理正常進行；可合并其他疾病，但不影響路徑正常進行或在住院期間無需特殊處理（檢查和治療）。4.5.1.2實施過程控制與變異分析各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上凡符合進入的臨床路徑病例，必須進入路徑并向患者告知征求同意。出現(xiàn)變異、退出路徑的病例在病程記錄中要有分析。因變異而需退出臨床路徑的病例，經(jīng)治醫(yī)師與個案管理員，向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，提出解決或修正變異的方法。個案管理員每月匯總相關(guān)資料，填寫科室臨床路徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計表。4.5.1.3質(zhì)量控制指標4.5.1.3.1診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。4.5.1.3.2治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。4.5.1.3.3住院日指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4.5.1.3.4費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù)費用、藥品費用、檢查費用。4.5.1.4臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施4.5.1.4.1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；4.5.1.4.2健全落實診斷、治療、護理各項制度；4.5.1.4.3合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4.5.1.4.4合理用藥、控制院內(nèi)感染；4.5.1.4.5加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；4.5.1.4.6調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。4.5.2單病種質(zhì)控流程4.5.2.1單病種的選擇要求4.5.2.1.1實施單病種質(zhì)量控制的病種：根據(jù)《特定（單）病種質(zhì)量管理手冊3.0版》的要求，按照衛(wèi)生部制定的六個病種“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、缺血性卒中/腦梗塞、慢性阻塞性肺疾病”、三項手術(shù)“髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)”以及圍手術(shù)期預(yù)防感染、深靜脈血栓，作為我院上報衛(wèi)生部單病種質(zhì)量監(jiān)測中心的質(zhì)量管理控制工作不斷推進。4.5.2.1.2單病種管理病例排除標準：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時內(nèi)死亡的病例；已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標準而出院的病例。4.5.2.2實施過程控制與變異分析單病種患者入住?？?，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病歷標準，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治，并在病歷中如實記錄每一個質(zhì)控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由?？浦魅位蛉夅t(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。4.5.2.3單病種科室每天由專人對出院病歷進行篩選，對符合單病種管理要求的病歷進行網(wǎng)上直報，保存材料入檔備案。如網(wǎng)上直報不通時，各科室根據(jù)臨床路徑質(zhì)量控制指標，自助匯總分析。4.5.2.4臨床科室的臨床路徑、單病種質(zhì)量管理實施小組每月對本科室臨床路徑、單病種質(zhì)量控制指標進行評價分析，制定整改措施；對臨床路徑病人進行滿意度調(diào)查，月底匯總分析。4.6醫(yī)務(wù)部每季度召開全院臨床路徑、單病種管理科室反饋會，對醫(yī)務(wù)人員進行臨床路徑的滿意度調(diào)查，評估分析，提出整改措施并督導(dǎo)科室實施。4.7臨床路徑單病種質(zhì)量管理委員會適時召開臨床路徑、單病種管理協(xié)調(diào)會議，解決實施過程中遇到的系統(tǒng)問題，追蹤持續(xù)改進情況。4.8各臨床科室要高度重視臨床路徑、單病種質(zhì)量管理工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，臨床路徑、單病種實施小組、個案管理員切實履行職責(zé)，信息報送及時、做到責(zé)任到人、指標到人，保證臨床路徑、單病種管理工作順利開展。4.9本規(guī)定自發(fā)文之日起開始實施，由臨床路徑、單病種管理委員會負責(zé)解釋、說明?？剖颐Q一季度二季度三季度四季度腫瘤一區(qū)25354550腫瘤三區(qū)35404550腫瘤二區(qū)35404550眼科50505555血液內(nèi)科50505555胸外科40455050心血管外科45505050心血管內(nèi)科一區(qū)30404550心血管內(nèi)科二區(qū)45505050消化內(nèi)科35404550胃腸外科45505050手足外科30354550腎內(nèi)科30404550神經(jīng)外科一區(qū)25304045神經(jīng)外科二區(qū)25304045神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)40455050神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)45505050乳腺甲狀腺外科50505555皮膚科45505050內(nèi)分泌科55556060泌尿外科55556060口腔科50505555脊柱外科60607070呼吸內(nèi)科45505050關(guān)節(jié)外科40455050肛腸外科35404550感染病區(qū)45505050感染病二區(qū)35404550肝膽外科45505050婦科45505050風(fēng)濕免疫科30354550耳鼻喉科45505050兒科一區(qū)40455050兒科三區(qū)40455050兒科二區(qū)45505050創(chuàng)傷骨科55556060產(chǎn)科一區(qū)60607070產(chǎn)科二區(qū)60607070三、科室臨床路徑、單病種實施小組根據(jù)要求成立我科室科室臨床路徑、單病種實施小組；由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，科室副主任和科室醫(yī)、護骨干任成員。實施小組設(shè)立個案管理員。人員名單如下：組長：科室主任成員：科室副主任、科室醫(yī)療護理骨干多人（3-5人）個案管理員：科室骨干1-2人。職責(zé)：1、主要負責(zé)本科室臨床路徑、單病種的實施，包括病種的選擇，表單的設(shè)計、路徑的輸入校正。2、臨床路徑、單病種實施過程的效果評價和分析，包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集、整理、分析總結(jié)。3、對臨床路徑病人及醫(yī)務(wù)人員進行滿意度調(diào)查，對本科室臨床路徑、單病種管理提出改進意見并組織實施。4、接收檢查反饋，對反饋的問題分析整改。四、科室臨床路徑、單病種名單臨床路徑病種名單序號疾病名稱1XXXXXX2XXXXXXXXX3XXXXXX45單病種名單序號疾病名稱1XXXXXX2XXXXXXXXX3XXXXXX45科室住院號病人姓名入院時間出院時間納入路徑醫(yī)生執(zhí)行情況入徑診斷診斷編號六、臨床路徑月度/季度/年度總結(jié)表臨床路徑月度總結(jié)表2017年7月一、總結(jié):路徑名稱入徑完成退出未入骨質(zhì)疏松癥201822腰椎間盤突出癥171525腰椎骨折10912坐骨神經(jīng)痛10911頸椎病7435腰椎管狹窄癥4311骨折術(shù)后1101合計69591017本月共有臨床路徑病人共86人，入徑69人，入徑率80.23%?？偝鲈喝藬?shù)122人，入徑率占總出院人數(shù)79.45%，完成率占總出院人數(shù)59.79%。骨質(zhì)疏松癥20人，完成18人，入頸椎病7人，完成4人，入腰椎骨折10人，完成9人，入腰椎管狹窄4人，完成3人，腰椎間盤突出癥17人，完成15人，坐骨神經(jīng)痛10人，9人完成，骨折術(shù)后1人，完成1人。共完成59人，完成率87.93%。1、腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥（非內(nèi)固定物）2017.07序號項目內(nèi)容6月份7月份7/6月比較1效率指標平均住院日6.811.4-11.632效果指標病種死亡率（％）00治愈好轉(zhuǎn)率（％）100100醫(yī)院感染發(fā)生率（％）00手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（%）00術(shù)后死亡率（％）0030日再住院率（％）00非計劃再手術(shù)率（％）00并發(fā)癥發(fā)生率（％）00

3工作指標該病種住院患者總?cè)藬?shù)2322進入路徑人數(shù)1917完成路徑人數(shù)1715變異人數(shù)22進入率（％）82.6177.27-5.34完成率（％）89.4788.24-1.244衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標平均總費用1842117450-5.27平均總藥費30822641-14.31平均耗材費3337503450.851.1效率指標：平均住院日平均住院日6月7月未行內(nèi)固定病人，平均住院日11.4天,比6月份的12.9天下降了平均住院日6月7月行內(nèi)固定手術(shù)病人7月份僅有1人，比較意義不大，暫不作比較。92.0090.00￡8.00S&.0CS4.0032.00***^^^^SO.OO—7B.DQ75.0074.0072.0070.00&月份丁月份T-進入率（部T—完成率（芥）1.2效果指標：本月治愈好轉(zhuǎn)率、甲級愈合率100%，無30天再住院，無非計劃再次手術(shù)，無住院死亡和術(shù)后死亡，無手術(shù)并發(fā)癥和合并癥。1.3工作指標：本月入徑率77.27%，比上月略下降了5.34%。腰椎病人有23人，2人因要求保守治療,2人診斷不明，還有1人合并嚴重內(nèi)科疾病而未入路徑。入路徑17

人，完成率88.24%，較上月下降了1.24%。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標20DQCee心eD00101010offlolnfflAiee心eD00101010offlolnfflAi2o8&111—單病種次均總費用—單病神次均總藥重單病神次均耗村費200C1.4衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標7月份的平均總費用較6月份下降了5.27%，平均總藥費下降了14.31%，但耗材增加了50.85%。2、骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥（非手術(shù)）2017.07序號項目內(nèi)容6月份7月份7/6月比較1效率指標平均住院日6.85.2-23.532效果指標病種死亡率（％）00治愈好轉(zhuǎn)率（％）100100醫(yī)院感染發(fā)生率（％）00手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（%）00術(shù)后死亡率（％）0030日再住院率（％）00非計劃再手術(shù)率（％）00并發(fā)癥發(fā)生率（％）003工作指標該病種住院患者總?cè)藬?shù)2022進入路徑人數(shù)1820完成路徑人數(shù)1618變異人數(shù)22進入率(％)90.0090.910.91完成率(％)88.8990.001.114衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標平均總費用87486800-22.27平均總藥費381338440.81平均耗材費12668-46.032.1效率指標平均住院日87II1■■

6月7月本有平均住院天數(shù)5.2天，低于上月23.53%，其中600150僅住院2天。2.2效果指標本月治愈好轉(zhuǎn)率、甲級愈合率100%，無30天再住院，無非計劃再次手術(shù)，無住院死亡和術(shù)后死亡，無手術(shù)并發(fā)癥和合并癥。2.3工作指標6、7月對比9L50TOC\o"1-5"\h\z91.00—W.501—W.OO69.5069.00———1&B.5O&8.00&7.50&月份了月份—進入率(%)Y-完成率(%)本月共22骨質(zhì)疏松病人，2人因診斷不明未入路徑，20人入路徑，完成率90%，比上月略高。

2.4衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標100(M■平詢輕秦用■平均總藥蜜平均耗材塞2.4衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標100(M平均總費用6800元，較上月下降了22.27%,平均耗材68元下降了46.03%。平均藥費基本持平。3、變異情況：其中腰椎間盤突出癥病人2人變異退出路徑，其中1人因開始要求手術(shù)后又要求保守（644983），住院31天出院，1人更改主要診斷而變異退出路徑（647264）。骨質(zhì)疏松癥病人2例因病人個人原因退出。4、臨床路徑滿意度調(diào)查表本月度臨床路徑滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對住院的飲食滿意度不高，反映購買不方便。5、上月問題整改情況二、存在問題：1、變異退出原因分析。XXXXXXXX2、腰椎間盤突出癥的耗材明顯增加。三、分析：7月份腰椎間盤突出癥的病人有9人耗材費超過6000元，考慮與使用椎間盤鏡系統(tǒng)進行手術(shù)有關(guān)，屬治療需要。四、整改措施：1、進行XXX管理，減少變異退出病例。2、使用椎間盤系統(tǒng)進行手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，目前臨床治療腰椎間盤突出癥的趨勢，此為治療需要，暫不需整改。但需注意非治療必須的耗材使用，避免不必要的輔助藥物使用。脊柱外科2017.8.14

臨床路徑季度總結(jié)模板一、臨床路徑執(zhí)行情況匯總:■入徑■尤成■入徑■尤成Figure1臨床路徑執(zhí)行情況匯總2017年第2季度2017年第2季度脊柱外科共有臨床路徑病人共256人，入徑181人，入徑率70.70%。第2季度總脊柱外科總出院人數(shù)263人，入徑率占總出院人數(shù)68.82%，完成路徑144人，完成率占入徑人數(shù)的79.65%，占全科總出院人數(shù)54.75%。其中腰椎滑脫癥完成率最好，100%，但頸椎病入徑率不高，完成率低僅30%。腰椎骨折完成率64.24%。路徑名稱入徑完成退出未入完成率骨質(zhì)疏松癥564881085.71腰椎間盤突出癥443682681.82坐骨神經(jīng)痛31283090.32腰椎管狹窄癥17152988.24腰椎骨折1495364.29骨折術(shù)后541180.00腰椎滑脫癥4403100.00頸椎病10372330.00合計181144347579.561、腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥（非內(nèi)固定物）2017第2季度序號項目內(nèi)容第1季度第2季度率比％1效率指標平均住院日11.813.010.172效果指標病種死亡率（％）00治愈好轉(zhuǎn)率（％）100100醫(yī)院感染發(fā)生率（％）00手術(shù)病人手術(shù)部位感染率00

（%）術(shù)后死亡率（％）0030日再住院率（％）00非計劃再手術(shù)率（％）00并發(fā)癥發(fā)生率（％）00該病種住院患者總?cè)藬?shù)4270進入路徑人數(shù)2844完成路徑人數(shù)2636變異人數(shù)28進入率（％）66.6762.86-3.81完成率（％）92.8681.82-11.04平均總費用1701316226-4.63平均總藥費32453241-0.12平均耗材費30472794-8.30工作指標衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標腰椎間盤突出癥（有內(nèi)固定物）2017第2季度序號項目內(nèi)容第1季度第2季度率比％1效率指標平均住院日12.613.24.762衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標平均總費用46464478272.93平均總藥費4961583417.60平均耗材費203832298212.751.1.1效率指標：平均住院日302015-有內(nèi)固定平均住院日_—無內(nèi)固定平均住院H1OO第一季廢第二季度未行內(nèi)固定病人本季度平均住院日13.0天，比第1季度的11.8天增加了10.17%。其中病人641391因開始要求保守治療，后又要求手術(shù)治療，前后共住院20天。病人512492、641234均為類似原因，住院各19天，導(dǎo)致平均住院天數(shù)增加。行內(nèi)固定手術(shù)病人平均住院日13.2天，也比第1季度增加4.76%，未超過5%，比較意義不大，暫不作比較。其中病人277797因有糖尿病，術(shù)前給以控制血糖轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科7天，后又轉(zhuǎn)回我科手術(shù)，導(dǎo)致住院天數(shù)達19天，導(dǎo)致平均住院天數(shù)增加。1.2效果指標：本季度效果指標良好，無異常指標。治愈好轉(zhuǎn)率、甲級愈合率100%，無30天再住院，無非計劃再次手術(shù)，無住院死亡和術(shù)后死亡，無手術(shù)并發(fā)癥和合并癥。1.3工作指標:第一二率度對比929088868482807876747270第一季度弟二季度——第一二率度對比929088868482807876747270第一季度弟二季度——遙入率(%)——完成率仙)1.3入徑率與完成率本季度雖然入徑人數(shù)明顯增加，但入徑率62.86%比上季度的66.67%略下降了3.81%。有26人未入路徑，其中***醫(yī)生14例、***醫(yī)生8例未入路徑。完成率81.82%，比上季度92.86%下降了11.04%。1.4衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標腰椎間盤突出癥病人平均費用040000300002000010000平均總赍用工心再平均思藥費廿于打平均耗材赍■第一季亶有內(nèi)司定,第二季度有內(nèi)司定■第一季度無內(nèi)同定■第二季度無內(nèi)質(zhì)定本季度的無內(nèi)固定的腰椎間盤突出癥病人的平均總費、藥費及耗材費用均較第1季度下降。而有內(nèi)固定的病人各項費用均較上季度增加，平均總藥費和耗材費分別增加了17.60%和12.75%。藥費：其中病人277797用藥8324元，645236用藥7952元，367518用藥7107元，主要藥品為輔助用藥鹿瓜多肽或骨瓜提取物。一耗材：其中病人639048耗材26873元，448940耗材28991元，642718耗材28461元，644930耗材28432元。這些人都使用了國產(chǎn)的椎弓根釘棒系統(tǒng)。2、骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥（非手術(shù)）2017第2季度序號項目內(nèi)容第1季度第2季度差率比％1效率指標平均住院日4.94.900.002效果指標病種死亡率（%）00治愈好轉(zhuǎn)率（%）100100醫(yī)院感染發(fā)生率（%）00手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（%）00術(shù)后死亡率（%）0030日再住院率（%）00非計劃再手術(shù)率（%）00并發(fā)癥發(fā)生率（%）003工作指標該病種住院患者總?cè)藬?shù)4266進入路徑人數(shù)2856完成路徑人數(shù)2648變異人數(shù)28進入率（%）66.6784.8518.18完成率（%）92.8685.71-7.144衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指日標平均總費用66396442-197-2.97平均總藥費37943286-508-13.39平均耗材費104216112107.69接受手術(shù)治療病人序號項目內(nèi)容第1季度第2季度差率比％1效率指標平均住院日9.36.8-2.5-26.882衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)日日標平均總費用3099225980-5012-16.17平均總藥費287630431675.81平均耗材費2007216002-4070-20.282.1效率指標本季度保守治療平均住院天數(shù)4.9天，與上季度持平。而接受手術(shù)治療病人，平均住院天數(shù)6.8天，低于上月9.3天26.88%。2.2效果指標本季度效果指標良好，治愈好轉(zhuǎn)率、甲級愈合率100%，無30天再住院，無非計劃再次手術(shù)，無住院死亡和術(shù)后死亡，無手術(shù)并發(fā)癥和合并癥。2.3工作指標

第一二率度對比—紫一爭度一一京度2.3入路率與完成率本季度共66骨質(zhì)疏松病人，入路率84.85%,高于上季66.67%。有10人因診斷不明、嚴重內(nèi)科疾病、要求保守治療未入路徑，其中***醫(yī)生有8例病人未入路徑。56人入路徑，完成48人，完成率85.71%。2.4衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標骨質(zhì)疏松癥病人平均費用（后三個為有手術(shù)者）35QD0保守治療病人平均總費用6442元，比上季度的6639元下降了2.97%。平均藥費3286元，較上季度3794元下降了13.39%。但耗材216元，較上季度104元增加了107.69%。手術(shù)病人平均總費用25980元，較上季度30992元下降了16.17%。平均藥費3043元，較上月的2876元增加了5.81%。耗材費16002元比上季度20072元下降了20.28%。3、變異情況本季度腰椎間盤突出癥病人共有8人中途退出路徑，其中有4例為***醫(yī)生主管病人。骨質(zhì)疏松癥病人有8例病人變異退出，其中有6例為***醫(yī)生主管病人。4、臨床路徑滿意度調(diào)查表本季度臨床路徑滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對住院的飲食滿意度不高，反映購買不方便。5、上季度存在問題的整改情況（下次季度分析時一定要有）二、存在問題：1、頸椎病病人臨床路徑入徑率不到，有高達23人未入路徑。入徑后完成率也不高，有7人退出，僅完成了3例，完成率30%。2、腰椎骨折病人臨床路徑完成率不高，有5人退出，完成率64.29%，低于要求的70%。3、腰椎間盤突出癥病人平均住院天數(shù)增加，使用內(nèi)固定患者的藥費及耗材費增加。4、骨質(zhì)疏松癥病人保守治療的耗材費增加。5、腰椎間盤突出癥和骨質(zhì)疏松癥的入徑率和完成率還有提高的空間沒有開發(fā)。三、分析：1、頸椎病目前的治療宣傳不足，很多病人對其手術(shù)治療有顧慮，導(dǎo)致入徑率低。下決心做手術(shù)的患者，在住院完善術(shù)前準備期間又被其他因素影響，改變主意要求保守治療。此現(xiàn)象在東營及其他地區(qū)級市十分普遍。目前沒有頸椎病保守治療的臨床路徑。2、腰椎骨折病人退出路徑主要還是主管醫(yī)師對路徑管理不熟悉，也有病人要求自動出院的原因。3、腰椎間盤突出癥病人入院后先要求保守治療，保守治療效果差，疼痛不能耐受又要求手術(shù)的病人在我院也不少見。主要原因還是對手術(shù)治療不了解，對手術(shù)的恐懼導(dǎo)致。手術(shù)治療的病人使用耗材及藥費增加，主要是輔助藥物和內(nèi)固定物的使用。4、保守治療的骨質(zhì)疏松癥病人耗材費增加，雖達107.69%，但總共超了112元。如此少的費用增加，可能是多部門多環(huán)節(jié)導(dǎo)致，暫時無法分析。5、部分醫(yī)生對臨床路徑的入徑標準和變異退出標準掌握不足。四、整改措施：1、利用微信等網(wǎng)絡(luò)平臺，向人民群眾宣傳頸椎病、腰椎間盤突出癥的治療常識，減少病人對此類疾病因無知而導(dǎo)致的恐懼。2、制定XXX措施，減少變異退出病例。3、要求全科醫(yī)生利用晨會時間，學(xué)習(xí)臨床路徑的入徑指征和退出指征，不得隨意拒入或退出路徑，提高路徑的利用率。尤其是***、***、***醫(yī)生。4、根據(jù)術(shù)中情況，避免非治療必須的耗材使用，下季度費用仍有增加的醫(yī)生，將給以處罰。輔助藥物不得超期使用，七葉皂苷鈉術(shù)后只能使用7天。脊柱外科2017.8.14年度臨床路徑總結(jié)100.00%90.00%&0.00%100.00%90.00%&0.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%T一入徑宰-■^完成率T-入徑人數(shù)3出院人數(shù)匕例Figure22017年度臨床路徑入徑、完成率匯總1、路徑入徑及完成情況：2017年脊柱外科共有1089名病人，其中符合路徑777人，入徑597人，入徑率76.87%，比去年78.63%略低。完成路徑144人，完成率平均84.98%，比去年的81.18%增加，占全科總出院人數(shù)54.75%，比去年的34.91%增加。序號科室名稱入徑率完成率入徑人數(shù)占出院人數(shù)比例1月脊柱外科70.59%80.56%50.70%2月脊柱外科77.36%87.80%55.41%3月脊柱外科86.89%88.68%64.63%4月脊柱外科63.93%79.49%48.15%5月脊柱外科76.71%80.36%57.73%6月脊柱外科84.13%83.02%62.35%7月脊柱外科79.45%87.93%59.79%8月脊柱外科83.82%84.21%58.16%9月脊柱外科79.59%94.87%45.35%10月脊柱外科73.13%87.76%50.52%11月脊柱外科74.07%88.33%54.05%12月脊柱外科72.73%76.79%50.91%匯總76.87%84.98%54.81%2、各路徑執(zhí)行情況。路徑名稱完成匯總骨質(zhì)疏松癥208腰椎間盤突出癥149

坐骨神經(jīng)痛110腰椎管狹窄癥68腰椎骨折67頸椎病56骨折術(shù)后22腰椎滑脫癥16總計696其中骨質(zhì)疏松癥和腰椎間盤突出癥病人完成路徑的數(shù)量最多。2.1效率指標：骨質(zhì)疏松癥（非手術(shù)）2017序號項目內(nèi)容20162017比率1效率指標平均住院日5.265.585.962效果指標病種死亡率（％）00治愈好轉(zhuǎn)率（％）100100醫(yī)院感染發(fā)生率（％）00手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（％）00術(shù)后死亡率（％）0030日再住院率（％）00非計劃再手術(shù)率（％）00并發(fā)癥發(fā)生率（％）003衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標平均總費用7160.406919.35(3.37)平均總藥費3929.003306.90(15.83)平均耗材費163.00153.03(6.12)骨質(zhì)疏松癥（手術(shù)）2017序號項目內(nèi)容20162017比率1效率指標平均住院日7.419.0722.352衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標平均總費用32833.8228789.91(12.32)平均總藥費3456.243306.90(4.32)平均耗材費22497.5916866.18(25.03)腰椎間盤突出癥（非內(nèi)固定手術(shù)）2017年度序號項目內(nèi)容20162017比較1效率指標平均住院日11.1237113411.670.052效果指標病種死亡率（％）00治愈好轉(zhuǎn)率（％）100100醫(yī)院感染發(fā)生率（％）00手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（％）00術(shù)后死亡率（％）0030日再住院率（％）00非計劃再手術(shù)率（％）00并發(fā)癥發(fā)生率（％）003衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標平均總費用15279.1615076.23-0.01平均總藥費3409.432662.56-0.22平均耗材費2635.612969.290.13腰椎間盤突出癥（內(nèi)固定手術(shù)）2017年度序號項目內(nèi)容20162017比較1效率指標平均住院日12.6113.790.092衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標平均總費用46851.4048895.190.04平均總藥費5856.555254.34-0.10平均耗材費20087.7622008.900.102.2效果指標：本季度效果指標良好，無異常指標。治愈好轉(zhuǎn)率、甲級愈合率100%，無30天再住院，無非計劃再次手術(shù)，無住院死亡和術(shù)后死亡，無手術(shù)并發(fā)癥和合并癥。2.3衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標本年度的骨質(zhì)疏松病人，無論是保守還是手術(shù)病人的平均總費、藥費及耗材費用均較去年下降。腰椎間盤突出癥病人的平均總費、藥費及耗材費用較去年無明顯變化。2.4變異退出：各路徑中途退出的病人中腰椎間盤突出癥和頸椎病最多。路徑名稱中途退出匯總腰椎間盤突出癥23頸椎病22骨質(zhì)疏松癥19腰椎骨折17腰椎管狹窄癥12坐骨神經(jīng)痛6腰椎滑脫癥2骨折術(shù)后2總計103本年度共有103人中途退出路徑，其中有40例為醫(yī)生主管病人，22例為范偉強主管病人。去年醫(yī)生最多。2.5未入路徑有195人。具體原因為：3變異退出有二、存在問題：1、4月和9月入徑人數(shù)占出院人數(shù)比例低于50%。

2、骨質(zhì)疏松病人，無論是保守還是手術(shù)病人住院天數(shù)都有所增加。3、中途退出病人仍較多。4、未入路徑病人較多。三、分析:1、4月和9月符合入路徑病人數(shù)較少，且未納入的例數(shù)較多。勝利油田中心醫(yī)院臨床路徑入徑率、完成率統(tǒng)計表(2017)序號科室出院人數(shù)符合路徑例數(shù)進入路徑例數(shù)未納入例數(shù)巳完成例數(shù)退出例數(shù)入徑率完成率入徑人數(shù)占院人數(shù)比例4月8161392231863.93%79.49%48.159月8649391037279.59%94.87%45.354月份未入路徑病人中齊志亭、隆海濱醫(yī)生較多。9月份未入路徑病人中隆海濱醫(yī)生較多。納入路徑醫(yī)生4月份未納入路徑匯總納入路徑醫(yī)生9月份未納入路徑匯總齊志亭8隆海濱7隆海濱7齊志亭3郎明磊5王鵬2范偉強2總計12孫桂森1劉文軍1總計242、骨質(zhì)疏松癥病人住院天數(shù)增加。序號住院次住院號姓名性別住院日13497849鐘德秀男2824305694曹淑芬女2036318074蓋常福男1941637990王傳友男1352487805單寶榮女1363519858鄒小培女1271659177王雪玲女1282421583楊明英女119933950孫殿邦男11101641005邱元友男10以上10位病人住院時間較長，尤其是鐘德秀和曹淑芬屬車禍住院，拒不出院，導(dǎo)致住院超過20天。3、中途退出路徑病人較多，主管醫(yī)師有:中途退出匯納入路徑醫(yī)生總劉文軍40范偉強22李紅旗18孫桂森9

6521103郎明磊6521103其中劉文軍、范偉強醫(yī)生的退出病人較多。一4、未入路徑病人較多，主要原因有:未入路徑原因匯總病人要求保守治療90診斷不明確20四、整改措施：1、個別月份病人較少，屬客觀實際，暫無整改。2、個別病人如長期住院，應(yīng)退出路徑。3、對劉文軍、范偉強醫(yī)生進行教育，要求其掌握好入徑指征及中途退出指征。下一步需加強對中途退出路徑病人的監(jiān)管。4、要求保守治療的病人較多，診斷不明確者不能入路徑，非醫(yī)療原因，暫無整改。脊柱外科2018.1.31七、臨床路徑滿意度調(diào)查表（每月至少10份）勝利油田中心醫(yī)院臨床路徑患者滿意度調(diào)查表儺名｝您好,請根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填與本問卷”非常感謝您對我們工作的支持！序□對住院診療服務(wù)的評價請在您認為合適的方格不好可以好m非常好不確定未接觸1」醫(yī)療工作評醫(yī)生的工作態(tài)度+J+J+JP+J+J2」有書面信息告知您住院期間將按照臨床路徑接受治療早+J4-144-13」能與醫(yī)生和護士針對您的治療進行充分討論和溝通/+J+J+J+J+J+J4醫(yī)生定期查房+J5」對按照臨床路徑接受治療是否滿意+J6護理工作評護士的工作態(tài)度/+J+J+J+J+J+J7」護士的工作席重/+J8」護士對您提出需要的反應(yīng)時間+J9護士到病房巡視+J+J+J+J+J+J您還可以在下面留下對本次住院治療期間具體的書面意見〈您的感想、看法、意見、建議）

八、科室月度單病種病人明細表（或單病種質(zhì)控指標數(shù)據(jù)匯總表）ABCDEFGHIJKL住院與姓.*昭」錚穿齡單住AEBTI1出院日期住咤天散主?？p主要曲斷菩逑手術(shù)日期手相B419cB廠25黃2017.CH272D17.05.014C&5.401頭盆不耕引起的2D17.04.2774.10D：54100440黃2017.0^262D17.05.01□34.201『妊，■?:■手Flo2DT7.05.ai74.100：5^1924匚35歲2017.04262D17.05.Q1□10.902融合并但性高2D17.04.2774.1UD：05.014134.201妊娠合并手宮瘤2017.04.2774.1001^1665李月圭33201704252017.05.01〕汛洵迓娠含并子宮癰2017.04.2?74.1001^4-100633201704.152D-I7.05.Q1-15□U102主氐/■帝前罰2D17.04.2774.1QD!知35如李明廠3720170=162D17.05.22弓C34-201.丘呢=音十且苞2D17.05.1774.10D；043535廠29歲2017.0^.162D17.05.22日C34.201妊蚯：蘭子5苞2D17.05.1B7i.10D：6^353B廠31歲2Q17.0z.152D17.05.22042.901后膜呈以2D17.05.1B7^.100：04361D廠372017.0z.172D17.05.22C34.201妊嫵3項子己苞2D17.0d.1B7410D；5436142252Q17.0z.172D17.05.52□34.201『好，■?:■手F株2DT7.05.1774.100：421B10鋰田2372U17.05.022017.05.03□24.4012D17.05.0374.1UD：^627576張基蘋§332d17.06.042017.05.09134.201妊貌合并子宮通2017.05.0574.1001W536372017.0604201?.05.09041(101T：奸宿=手，.??寸油'.05.0674.100*64-2541期云32出201705042Di7.05.agOM201亡悴吉井r^S2D17.05.Q574.1皿^4-2602廠如出201705042D17.05.Q9OB9.507.丘蛀￡井_1_與您2D17.05.aB74.1aD!B426Q5廠34歲2017.05.052017.05.094C47.001先出早產(chǎn)2D17.05.Q574.1aD：B42715廠2z歲2017.05.062D17.05.QB]C42.001足氏胎J?早破三2D17.05.QB74.1aD：46539D廠32歲2017.06262D17.05.3D4034.201丘妊33子E苞2D17.05.27741QD；439471L土歲2017.05252D17.05.3D4□:'9.20B好舟合并甲憤原ZD17.05.2774.1aD：544355壬祖30蚩2017.0525ZD17.05.3D4034.201刖J舍并子著馥2D17.Q5.2774.1aD：氟4376r2ae2017.OS.262017.0-304334-201T：蛭曾=[*您2017.05.277i.i00r6U2ii鄭玉四r2ae2017(1^2520J7.0e.：1>34.31匚蛭％=[*%2017.05.2?74.100SM074長小連33出201705