關于卒中相關性肺炎講課終稿第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三內容卒中相關肺炎定義卒中相關肺炎的特點卒中相關肺炎的預防與護理對策第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三出血性卒中缺血性卒中75%～85%15%～25%中國腦卒中平均年齡標化發(fā)病率男性89/10萬女性61/10萬吳兆蘇等.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學研究.中華流行病學雜志2003,24(3):236-239.魏崗之.應重視腦卒中的綜合預防[J].中華神經科雜志,2002,35:257-258.第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三中樞性衰竭29.45%急性腎衰19.18%肺部感染28.08%Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).死亡原因第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三定義2003年德國科隆Hilker等提出卒中相關性肺炎概念Stroke-associatedpneumonia,SAP原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系。ＨｉｌｋｅｒＲ，ＰｏｅｔｔｅｒＣ，ＦｉｎｄｅｉｓｅｎＮ，ｅｔａｌ．Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌｐｎｅｕｍｏｎｉａａｆｔｅｒａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｍｅｄｉｃｉｎｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００３，３４（４）：９７５－９８１第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三疾病特點發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識和/或吞咽障礙所致誤吸多種細菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學檢查難度較大，易出現多耐藥菌病情遷延、易反復，預后差

第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三卒中后肺炎的流行病學神經ICU中的統計顯示，卒中相關性肺炎的發(fā)病率更是高達21%-65%肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎發(fā)生在卒中48h內，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周以內第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三卒中相關性肺炎是卒中后嚴重并發(fā)癥，應該引起臨床工作者的關注第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過神經內分泌免疫網絡MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三卒中相關肺炎的預防與護理對策手衛(wèi)生口腔護理體位胸部物理治療人工氣道管理聲門下引流吞咽功能的管理喂養(yǎng)的管理監(jiān)測胃殘留量加強營養(yǎng)第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三手衛(wèi)生切斷病原體傳播途徑最簡單和有效的方法護理人員要提高手衛(wèi)生的依從性床單位應備有快速手消毒設施戴手套不能取代洗手或者戴手套使用快速手消毒在每次接觸患者前后、在戴手套前脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應洗手第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三口腔問題牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等危重癥患者入ICU24-48小時后口腔內的菌群即可出現致病性病原體的定植機械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是VAP的主要原因之一有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神經系統疾患者更為明顯。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三口腔護理我們真的做到位了嗎？評估患者口腔狀態(tài)（重癥患者的口腔Ph至多為酸性，應當選擇不受Ph值影響的口腔護理液）用兒童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。（傳統的棉球擦拭法真的洗干凈了嗎？）新的護理用具：帶負壓牙刷昏迷患者的口腔護理問題？第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三體位體位放置在30-45度可減少60-80%VAP持續(xù)仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風險。幾個針對ICU中機械通氣患者的研究發(fā)現與平臥位相比床頭抬高30～45度可以顯著降低吸入的發(fā)生。抬高床頭是否會降低卒中患者的腦灌注壓還存在爭議。因此如果沒有禁忌證，卒中患者進行喂養(yǎng)時床頭應抬高>30度。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三胸部物理治療使用呼吸治療手段松動和清除肺內痰液，防止肺不張和肺部感染，改善呼吸功能的一類治療方法。松動痰液，降低黏稠度，促進其由外周向中央移動指導患者咳嗽或者模擬咳嗽動作，加強咳嗽能力，將痰液排除體外第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三翻身、叩背定時翻身，Q2h每次，患者翻起的角度不小于60度叩背可促進排痰，減少肺不張，使肺內壓和潮氣量更為均勻第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三叩背方式與方法人工叩背：1、手掌成碗狀

2、正確的叩擊會產生一個空的且深的聲音

3、叩擊部位由下往上，單次叩擊時間至少1~2分鐘，感染部位增加時間2~5分，特殊患者5~20分鐘，每2h一次振動排痰儀：1、評估患者

2、霧化吸入

3、叩擊部位由下向上，由外向內，先一側再另一側，感染部位加強，每日兩次

4、由低頻向高頻過度

第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三人工氣道管理經口插管優(yōu)于經鼻插管，減少鼻竇炎氣囊壓力維持在25-30cmH2O僅在污染和損害時更換通氣管道封閉式吸痰通氣通管道優(yōu)于開放式吸痰通氣管道不建議常規(guī)使用鹽水氣道滴注及時清除冷凝水及冷凝水的處理縮短插管的時間第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三聲門下引流研究表明，聲門下引流可明顯減少VAP45-50%,機械通氣的時間，ICU住院天數持續(xù)聲門下引流間斷聲門下引流：尤其在翻身時，Smuldersetal.

Chest;121:858-862CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2004ATS/IDSAGuidelinesforVAP2005第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三喂養(yǎng)的管理喂養(yǎng)管錯位如置于食管或誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥之一，可以導致卒中相關肺炎。x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標準，昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱或消失的患者首次喂養(yǎng)前進行x線檢查核實喂養(yǎng)管的位置有一定的意義如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位，應再次通過x線檢查核實喂養(yǎng)管位置。存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三監(jiān)測GRV當GRV>200mL，誤吸率提高至25％～40％每4-6小時測胃殘留量持續(xù)鼻飼必要時給胃腸動力藥物第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三吞咽功能管理吞咽功能管理：陳勝云等研究了152例急性卒中合并吞咽障礙患者，發(fā)現吞咽障礙的早期評估及康復降低了吸人性肺炎的發(fā)生率(P<0．01)。Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，發(fā)現正規(guī)吞咽功能篩查也能降低肺炎發(fā)生率(P<0．01)。急性卒中后進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復有助于降低肺炎的發(fā)生。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三吞咽功能評估第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力患者入院后全面評估意識、營養(yǎng)情況及吞咽功能。對能進食、胃納好者提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食；對能進食但胃納差者根據其平日習慣與家屬一起制定飲食計劃，并為患者制造輕松的進食環(huán)境，鼓勵患者進食；對進食有困難者盡早給予鼻飼或靜脈輸注白蛋白、脂肪乳等，以提高機體抵抗力，減少肺部感染的發(fā)生。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三腦