關于頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌臂叢神經喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌臂叢神經喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（一）、咽縮肌的生理功能咽縮肌分為上、中、下咽縮?。蛔韵孪蛏铣矢餐郀钛谏w；咽上縮肌在咽后部收縮鼻咽及提?。谎手锌s肌收縮口咽；咽下縮肌收縮咽的喉部及喉的提?。谎士s肌的功能主要是協助吞咽動作以及防御保護功能。咽縮肌功能受損會導致吞咽障礙以及由此引發(fā)的嗆咳和誤吸第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（二）、咽縮肌的劑量限制頭頸部腫瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放療時易產生吞咽梗阻癥狀，急性期是咽部炎性水腫導致，晚期是組織纖維化導致；晚期組織損傷導致吞咽功能障礙是放療后遺癥中極為棘手的問題；有學者認為咽縮肌及喉部放療劑量超過70GY，發(fā)生吞咽困難及咽部狹窄的可能性增大；也有報道咽縮肌受照＞50GY時損傷明顯；IntJRadiatOncolBiolPhys,2007,68(5):1289-1298RadiotherOncol,2009,93(3):510-515.第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽上縮肌損傷不會導致急性反應，但與延遲發(fā)生的吞咽困難相關,通常發(fā)生在放療結束后3--6個月后；咽中縮肌的損傷與急性吞咽困難密切相關，若咽中縮肌劑量控制不佳（Dmean≧50GY，Dmax＞60GY，V50＞70%），將在放療3個月內導致急性吞咽困難；咽下縮肌與吞咽困難關系不顯著；環(huán)咽肌的高劑量將（Dmax＞60GY）導致Ⅱ級以上的急性吞咽困難；（二）、咽縮肌的劑量限制第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頸長肌頭長肌（三）、咽縮肌的勾畫第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頭長肌頸長肌第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頭長肌頸長肌第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頭長肌頸長肌第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頭長肌頸長肌第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頭長肌頸長肌第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頭長肌頸長肌第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頭長肌頸長肌第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頭長肌頸長肌第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頭長肌頸長肌第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌頭長肌頸長肌第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽上縮肌頭長肌咽中縮肌咽下縮肌第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌臂叢神經喉和甲狀腺海馬第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（一）、臂叢神經的生理功能臂叢神經由C5-C8頸神經前支和T1神經前支的大部分纖維組成；以鎖骨為界，臂叢神經分為鎖骨上分支和鎖骨下分支；臂叢神經損傷致殘性強，修復效果差；上臂叢神經（C5-C7）損傷，導致上肢伸面感覺缺失，三角肌麻痹及肱二頭肌麻痹；下臂叢神經（C8-T1）損傷，導致尺神經、部分正中神經和橈神經麻痹；全臂叢神經損傷，整個上肢肌弛緩性麻痹，上肢感覺除臂內側外全部消失；第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（二）、臂叢神經的劑量限制放射性臂叢神經損傷（RIBPI）潛伏期數月到數年，潛伏期越短，進展越快，病情越重；RIBPI診斷無金標準；RTOG擬HNNs使用IMRT時，臂叢神經耐受量為60-66GY；實際HNNs放療中很難將臂叢神經劑量限制在此范圍，尤其是晚期病例；RIBPI是一種不可逆疾病，目前無有效治療方法，藥物（激素、抗凝藥）、高壓氧、手術松解療效均欠佳；IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,72(5):1362-1367第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（二）、臂叢神經的勾畫增強CT掃描；先定位C4-C5神經孔神經根位置，并據此確定前、中斜角肌；前、中斜角肌的間隙為臂叢神經行程，漸向外移行；直至主動脈弓顯示水平；第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三頸總動脈頸內靜脈前斜角肌中斜角肌臂叢神經第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三頸總動脈頸內靜脈前斜角肌中斜角肌臂叢神經第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三頸總動脈頸內靜脈臂叢神經中斜角肌前斜角肌第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三臂叢神經中斜角肌前斜角肌頸總動脈頸內靜脈第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三前斜角肌中斜角肌臂叢神經頸總動脈頸內靜脈第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三前斜角肌中斜角肌臂叢神經頸總動脈頸內靜脈第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三頸總動脈頸內靜脈鎖骨下靜脈前斜角肌臂叢神經鎖骨下動脈鎖骨下動脈第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三頸總動脈頸內靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下動脈臂叢神經鎖骨下動脈第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三鎖骨下靜脈鎖骨下動脈臂叢神經主動脈弓第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三頸內靜脈臂叢神經頸總動脈鎖骨下靜脈鎖骨下動脈第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌臂叢神經喉和甲狀腺海馬第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（一）、喉和甲狀腺的生理功能喉的生理功能主要有：呼吸、發(fā)音、吞咽、保護；甲狀腺的主要生理功能是：合成、儲存和分泌甲狀腺激素；甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）釋放降鈣素；第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（二）、喉和甲狀腺的劑量限制喉水腫是最常見的放射損傷，由此引發(fā)的纖維化會出現發(fā)聲和吞咽功能受損；研究建議喉受照劑量≥50GY時，體積百分比＜27%，平均劑量＜44Gy為宜；喉部照射劑量分別為≤20Gy、＞20-30Gy，＞30-40Gy，＜40-50Gy，＞50Gy時，發(fā)音質量分別下降10%，20%，25%，30%及60%；甲狀腺功能減退在頭頸部腫瘤放療中發(fā)生率為10%-53%；甲減分為原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減；又分為臨床甲減和亞臨床甲減；亞臨床甲減表現為血清TSH升高，而血FT4水平正常，患者無甲減癥狀和體征；V45是預測甲減的對立變量；甲減發(fā)生的中位時間在放療后1.4-1.8年；甲減一旦發(fā)生需終生補充甲狀腺激素；IntJRadiatOncolBiolPhys,2013,85(3):577-578Cancer,2001,92(11):2892-2897第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（三）、喉和甲狀腺的勾畫舌骨會厭前間隙會厭喉咽后壁（頭長肌、頸長肌、咽縮肌）第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三喉前庭腔梨狀窩喉咽后壁第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三室?guī)ц紩挵欞爬鏍罡C喉咽后壁第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三聲帶杓狀軟骨環(huán)狀軟骨第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三聲門下腔甲狀腺食管入口第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三舌骨會厭梨狀窩室?guī)晭Ш砬巴デ患谞钕俚?1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三咽縮肌臂叢神經喉和甲狀腺海馬第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（一）、海馬的生理功能海馬位于顳葉內側、側腦室下角底部深面，包括海馬、齒狀回、下托和圍繞的海馬殘體，其中海馬、齒狀回是主要構成部分；海馬結構是形成大腦認知功能的重要組織結構，與近期記憶、情緒反應或情緒控制相關；海馬受損可引起近期記憶的高度喪失，而遠期記憶通常不受影響，但可能出現記憶提取困難，從而導致順行性失憶癥和逆行性失憶癥；海馬受損會引起癇性發(fā)作；第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（二）、海馬的劑量限制海馬是晚期中樞神經系統(tǒng)放療損傷的主要結構；40%的雙側海馬接受＞7.3Gy時，出現長期記憶受損；＞14.88Gy時，50%的患者出現記憶受損；目前調強放療中海馬結構Dmean為18.7Gy；PTV包含鼻咽部時，海馬受照劑量會引起80%的患者出現認知功能障礙；RTOG0933建議增強MRI的T1加權像勾畫海馬，主要保護齒狀回；吳晨彬，鼻咽癌調強放療中海馬結構功能保護的研究，2012CancerRes,2011,71(14):4834-4845第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三（三）、海馬的勾畫海馬頭部位于側腦室顳角前端后，可作為初始識別的解剖標志；海馬體邊緣被側腦室顳角和環(huán)池內的腦脊液所包圍；側腦室顳角的前、內、外側界可作為海馬頭與海馬旁回的分界；海馬旁回在海馬外、下、內方包繞海馬，可以幫助海馬定位；海馬整體結構周圍為腦池環(huán)繞，頭體部位于側腦室顳角的內方，內側緊鄰環(huán)池和四疊體池，恰似坐落于池中的海馬；第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三側腦室顳角海馬頭側腦室顳角海馬旁回海馬頭第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三側腦室顳角海馬頭側腦室顳角海馬旁回海馬頭第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三海馬頭側腦室顳角海馬體海馬頭側腦室顳角海馬體海馬旁回第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三海馬頭側腦室顳角海馬體四疊體池側腦室顳角海馬頭海馬體海馬旁回四疊體池第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三海馬體側